Q-koorts: een weinig bekende bacteriële ziekte begrijpen

Q-koorts, een bacteriële ziekte veroorzaakt door Coxiella burnetii, wordt vaak over het hoofd gezien ondanks de potentiële ernst ervan. Deze bacterie infecteert verschillende dieren, waaronder schapen, geiten, vee en wilde dieren, waardoor het een belangrijke zoönose is. Overdracht op mensen vindt voornamelijk plaats door het inademen van besmette deeltjes in de lucht. Deze kunnen afkomstig zijn van de uitwerpselen, urine of abortusproducten van besmette dieren. Andere manieren van overdracht zijn ook mogelijk. Q-koorts vertoont een scala aan symptomen, van acute griepachtige vormen tot ernstigere chronische vormen. Er kunnen dodelijke complicaties optreden, zoals hart- of leverinfecties. Hoewel relatief zeldzaam, is een goede waakzaamheid essentieel om deze ziekte snel te diagnosticeren en te behandelen om ernstige complicaties te voorkomen.

Welke bacteriën veroorzaken Q-koorts?

Q-koorts, ook wel coxiellose genoemd, is een ziekte die wordt veroorzaakt door de Coxiella burnetii bacterie. Deze bacterie is wijdverspreid over de hele wereld, met talrijke reservoirs in wilde en gedomesticeerde zoogdieren zoals runderen, schapen en geiten, maar ook katten en honden. C. burnetii kan in verschillende omgevingen worden aangetroffen, met als opmerkelijke uitzonderingen Antarctica en Nieuw-Zeeland.

De bacterie dringt passief via fagocytose cellen binnen, met name monocyten en macrofagen. Eenmaal binnen vermenigvuldigt de bacterie zich in de zure omgeving van het fagosoom met behulp van verschillende mechanismen, waaronder de productie van enzymen met een hoog iso-elektrisch punt, remming van de productie van vrije radicalen en afscheiding van superoxide dismutase.

Q-koorts is opmerkelijk besmettelijk: één enkele bacterie is voldoende om een infectie te veroorzaken. De bacterie heeft ook het vermogen omapoptose te moduleren, wat bijdraagt aan zijn virulentie. De overleving en vermenigvuldiging van C. burnetii in de zure vacuole beschermen het tegen antibiotica . Dit maakt het een unieke bacteriesoort.

De vacuole die de bacterie bevat, werd aanvankelijk beschouwd als een “groot fagolysoom“, maar wordt nu erkend als een gespecialiseerd compartiment. Dit staat bekend als de “parasitophorous vacuole”(PV), actief gemodificeerd door C. burnetii. Deze vacuole onderscheidt zich van andere cellulaire compartimenten.

C. burnetii heeft een ontwikkelingscyclus die bestaat uit een intracellulaire vorm en een extracellulaire vorm, geproduceerd door pseudosporen. Deze pseudosporen, die metabolisch inactief zijn, zijn extreem resistent in de externe omgeving. Dit draagt bij aan de persistentie van de bacterie in het milieu.

T-lymfocyten zorgen voor immuuncontrole van C. burnetii. De infectie kan zich echter ontwikkelen tot een chronische vorm, gekenmerkt door langdurige bacteriëmie ondanks de aanwezigheid van antilichamen. Verschillende factoren, zoals immunosuppressie en vrouwelijke hormonen, kunnen deze chroniciteit bevorderen.

Hoe manifesteert de ziekte zich bij dieren?

In Frankrijk is Q-koorts een ziekte die vooral wijdverspreid is in regio’s met een hoge productie van kleine herkauwers. De meeste diersoorten, vooral herkauwers zoals schapen, geiten en runderen, lopen de infectie op. Afkalfproducten, uitwerpselen en urine van besmette dieren zijn de belangrijkste vectoren voor de overdracht van de ziekte. Ze dragen de bacterie over door besmette deeltjes in te ademen.

De klinische symptomen van Q-koorts zijn over het algemeen mild. Bij kleine herkauwers kunnen abortussen, vroeggeboorten en de geboorte van zieke dieren worden waargenomen. Bij rundvee zijn de symptomen onder andere abortussen, slappe of ziekelijke kalveren, voortijdig kalven, vruchtbaarheidsproblemen en endometritis. Geïnfecteerde dieren kunnen, zelfs zonder symptomen, de bacterie uitscheiden in de producten van het afkalven, vaginale afscheidingen, feces, urine en melk. Honden en katten kunnen ook besmet zijn met Q-koorts. Hierdoor zijn ze een bron van infectie voor zowel dieren als mensen.

Bij kleine herkauwers zijn late abortussen de meest voorkomende klinische symptomen, die geïsoleerd of massaal voorkomen bij tot 90% van de drachtige dieren. Pneumonie, keratoconjunctivitis en doodgeboren of zwakke jongen zijn ook gemeld. Bij rundvee wordt niet voornamelijk abortus waargenomen, maar ook aandoeningen zoals onvruchtbaarheid, metritis, placentavorming en de geboorte van zwakke kalveren. Infectie met C. burnetii is ook vastgesteld bij veel andere diersoorten, waarbij de klinische verschijnselen van soort tot soort verschillen.

Hoe wordt het overgedragen?

De bacterie overleeft in een resistente vorm in de omgeving. Hij kan over lange afstanden worden overgedragen, vooral bij droog weer en in gebieden die blootstaan aan de wind. Besmetting vindt voornamelijk plaats via de ademhalingswegen, door inademing van deeltjes die besmet zijn met de kraamproducten, uitwerpselen en urine van besmette dieren. Mensen die blootgesteld worden aan beroepsactiviteiten met een hoog risico, zoals werken in de aanwezigheid van besmette dieren of hun besmette omgeving, zijn bijzonder kwetsbaar. Hieronder vallen fokkers, dierenartsen, dierentuinverzorgers en werknemers in slachthuizen.

Schapen en geiten zijn de belangrijkste dragers van de bacterie die verantwoordelijk is voor Q-koorts. Vee kan de infectie ook overbrengen, maar minder vaak.

Q-koorts kan overgedragen worden door direct contact met besmette dieren of hun producten, maar ook door inademing van door de lucht of wind verspreide bacteriën en stof. Andere besmettingswijzen, zoals de consumptie van rauwe melk van besmette dieren of overdracht door teken, worden als minder effectief beschouwd.

Besmette dieren kunnen, zelfs zonder zichtbare symptomen, bacteriën uitscheiden in vaginale afscheidingen, placenta, melk en uitwerpselen. De belangrijkste besmettingsroute voor mensen is via de luchtwegen. Bacteriën kunnen worden ingeademd als ze eenmaal in de lucht zitten.

Coxiella burnetii onderscheidt zich door het vermogen om resistentievormen te ontwikkelen waardoor de bacterie enkele weken of maanden in de omgeving kan overleven. Deze resistente vormen, vergelijkbaar met sporen, kunnen verspreid worden door verschillende factoren die hun verspreiding door de lucht bevorderen. Het risico op infectie na het eten van besmet voedsel staat nog steeds ter discussie. De huidige kennis geeft echter aan dat het kan leiden tot een immuunrespons zonder klinische manifestatie.

Wat zijn de symptomen van Q-koorts bij mensen?

Q-koorts vertoont over het algemeen een griepachtig ziektebeeld, met een plotseling begin gekenmerkt door koorts, malaise, intense hoofdpijn, myalgie (spierpijn), verlies van eetlust, droge hoest, pijn op de borst, rillingen, verwardheid en gastro-intestinale symptomen zoals misselijkheid, braken en diarree. De koorts houdt meestal 7 tot 14 dagen aan. De ziekte kan overgaan in atypische longontsteking. Dit is levensbedreigend door het acute ademnoodsyndroom (ARDS), meestal binnen de eerste 4-5 dagen.

In zeldzamere gevallen kan het granulomateuze hepatitis veroorzaken, gekenmerkt door koorts, hepatomegalie, buikpijn en mogelijk geelzucht. De chronische vorm kan leiden tot infectieuze endocarditis bij mensen met reeds bestaande hartklepaandoeningen. Het risico op sterfte wordt geschat op 10% als er geen passende behandeling is.

Acute Q-koorts

Deincubatieperiode voor Q-koorts duurt gemiddeld 18 tot 21 dagen (maar kan variëren van 9 tot 28 dagen) en gaat vaak vooraf aan een acute fase die gekenmerkt wordt door een verscheidenheid aan symptomen. Sommige patiënten zijn asymptomatisch, terwijl anderen plotseling griepachtige symptomen vertonen. Deze fase wordt gekenmerkt door hoge koorts tot 40°C, zweten, intense hoofdpijn, rillingen, diepe malaise, spierpijn en verlies van eetlust. Ademhalingssymptomen, zoals droge hoest en pijn op de borst, treden meestal 4 tot 5 dagen na het begin van de ziekte op. Ze kunnen ernstig zijn bij zwakke of oudere mensen. Soms kan acute Q-koorts gecompliceerd worden door encefalitis of meningo-encefalitis.

Acute leverbeschadiging, vergelijkbaar met virale hepatitis, manifesteert zich bij sommige patiënten als koorts geassocieerd met algemene malaise, hepatomegalie, pijn in het rechter hypochondrium en mogelijk geelzucht. Het vermoeidheidssyndroom na Q-koorts, dat bij tot 20% van de patiënten optreedt, wordt gekenmerkt door ernstige vermoeidheid, spierpijn, hoofdpijn, fotofobie en slaapstoornissen. Het treedt meestal 9 tot 28 dagen na blootstelling aan de ziekteverwekker op.

Bij kinderen wordt Q-koorts vaak gekenmerkt door een kortere koortsduur (7 tot 10 dagen), een hogere prevalentie van spijsverteringssymptomen (tot 80%), de aanwezigheid van uitslag in de helft van de gevallen en minder uitgesproken ademhalingssymptomen dan bij volwassenen. Deze gevarieerde manifestaties onderstrepen de complexiteit van het klinische spectrum van Q-koorts. Daarom vereist het speciale aandacht om de juiste identificatie en behandeling van de ziekte te garanderen.

Chronische Q-koorts

Chronische Q-koorts is een ernstige complicatie die voorkomt bij ongeveer 1-5% van de personen die acute Q-koorts hebben gehad. Ze kan meerdere jaren na de initiële infectie optreden. Ze wordt voornamelijk gekenmerkt door endocarditis, waarbij de hartkleppen worden aangetast. Deze vorm van de ziekte leidt tot een aanzienlijke sterfte als de diagnose te laat wordt gesteld. Symptomen van de chronische vorm zijn intermitterende koorts, aanhoudende vermoeidheid en kortademigheid. Elk onverklaard geval van endocarditis moet de verdenking op chronische Q-koorts oproepen. Er moet onmiddellijk therapeutisch worden ingegrepen om ernstige complicaties te voorkomen. Mensen met een voorgeschiedenis van hartklepaandoeningen, arteriële aneurysma’s of vaattransplantaties lopen een bijzonder risico op het ontwikkelen van een chronische vorm van de ziekte. Zwangerschap en immunosuppressie zijn ook risicofactoren.

Endocarditis geassocieerd met Q-koorts manifesteert zich meestal als subacute, kweeknegatieve bacteriële endocarditis. Het tast voornamelijk de aortaklep aan maar kan ook andere hartkleppen aantasten. Symptomen kunnen zijn: digitale hippocratische kenmerken, arteriële emboli, hepatomegalie, splenomegalie en purpurisch exantheem. Slechts 20-40% van de patiënten vertoont symptomen van acute infectie wanneer deze complicatie zich ontwikkelt.

Het sterftecijfer van onbehandelde acute Q-koorts is laag, rond 1%. Daarentegen is chronische endocarditis geassocieerd met Q-koorts vaak fataal als deze onbehandeld blijft. Een geschikte behandeling met antibiotica kan het sterftecijfer echter terugbrengen tot minder dan 5%. Sommige mensen met neurologische schade kunnen na behandeling vervolgstoornissen oplopen. Chronische Q-koorts blijft daarom een ernstige aandoening die nauwlettend in de gaten moet worden gehouden en een passende behandeling vereist om ernstige complicaties te voorkomen.

Hoe wordt deze ziekte gediagnosticeerd?

De diagnose van Q-koorts is gebaseerd op een reeks specifieke klinische, biologische, radiologische en histologische tekenen. Klinisch manifesteert de ziekte zich meestal als een infectieus syndroom. Dit wordt gekenmerkt door hoge koorts, spierpijn, asthenie en ademhalingssymptomen zoals droge hoest en pijn op de borst. Veranderingen in de algemene conditie en leverschade kunnen ook worden waargenomen.

Biologisch vertonen patiënten vaak een uitgesproken ontstekingssyndroom en levercytolyse . Dit wordt weerspiegeld in verhoogde ALAT- en ASAT-transaminasen. Om de diagnose Q-koortshepatitis met zekerheid te kunnen stellen, is echter een leverbiopsie nodig. Serologie, gebaseerd op de detectie van antilichamen tegen Coxiella burnetii, is een veelgebruikte diagnostische methode ominfectie vast te stellen. Het wordt met name gebruikt om onderscheid te maken tussen acute en chronische infecties.

Radiologische tekenen omvatten vaak atypische pneumonitis.Echocardiografie kan endocarditis aantonen bij patiënten met hartklepaandoeningen. Leverbiopsieën onthullen vaak granulomen die kenmerkend zijn voor Q-koorts.

Hoewel bloedkweken en sputumkweken vaak negatief zijn, kan PCR worden gebruikt ombacterieel DNA in biopsie- en bloedmonsters te identificeren. Een negatief PCR-resultaat sluit de diagnose echter niet uit. Röntgenfoto’s van de borstkas kunnen afwijkingen laten zien zoals atelectase, pleurale opaciteiten en pleurale effusies, die vaak worden gezien bij Q-koorts geassocieerde pneumonitis.

Welke behandeling moet worden gegeven?

De belangrijkste behandeling voor Q-koorts isantibioticatherapie, aangepast aan de klinische vorm van de ziekte en eventuele risicofactoren voor complicaties. De HCSP-richtlijnen geven aanbevelingen voor de behandeling van complexe gevallen. Tijdens de acute fase moet een specialist in infectieziekten toezicht houden op de noodzakelijke toediening van antibiotica. Cyclines, met name doxycycline en tetracycline, worden over het algemeen gebruikt, samen met andere antibiotica zoals chlooramfenicol, ciprofloxacine en ofloxacine in combinatie met hydroxychloroquine.

De behandeling van de chronische vorm kan complexer zijn en vereist een langdurige kuur van maximaal vier jaar, met doxycycline in combinatie met chinolonen of hydroxychloroquine. Tijdens de zwangerschap is het gebruik van doxycycline en ciprofloxacine echter gecontra-indiceerd. In dit geval wordt cotrimoxazol gedurende vijf weken aanbevolen.

De behandeling van acute Q-koorts bestaat over het algemeen uit het toedienen van doxycycline totdat de patiënt een significante klinische verbetering vertoont, ongeveer vijf dagen apyretisch is geweest en ten minste 14 dagen is behandeld. Een langere duur kan nodig zijn in gevallen van ernstige ziekte.

Behandeling van Q-koortsendocarditis vereist een langdurige kuur, meestal ten minste 18 maanden, met een combinatie van doxycycline en hydroxychloroquine. De nadelige cardiale effecten van hydroxychloroquine vereisen regelmatige controle van hetQTc-interval door herhaalde ECG’s. De medische beroepsgroep baseert de beslissing om de behandeling te staken op de beoordeling van klinische symptomen, bloedtestresultaten en antilichaamtiters.

In het geval vanchronische granulomateuze hepatitis is het optimale behandelingsprotocol nog niet vastgesteld. Langdurige toediening van doxycycline wordt over het algemeen aanbevolen tot twee tot drie weken nadat de koorts is gezakt.

Hoewel een antibiotische behandeling gedeeltelijk effectief kan zijn, is een operatie vaak nodig om de aangetaste hartkleppen te vervangen, vooral in gevallen van Q-koortsendocarditis.

Hoe kan besmetting worden voorkomen?

Vaccins zijn effectief gebleken, vooral in Australië waar een vaccin tegen Q-koorts commercieel verkrijgbaar is. Vaccinatie wordt aanbevolen voor personen die blootstaan aan beroepsrisico’s. Dit zijn onder andere werknemers in slachthuizen, in de zuivelindustrie, boeren, veehouders en wolbehandelaars. Voordat het vaccin wordt toegediend, worden huid- en bloedtesten uitgevoerd om reeds bestaande immuniteit op te sporen. Het vaccineren van personen die al immuun zijn, kan leiden tot ernstige lokale reacties.

Preventieve maatregelen tegen Q-koorts bestaan voornamelijk uit goede sanitaire praktijken en het testen op de bacterie in bedrijven waar schapen, runderen en geiten worden gehouden. Het uitsluitend consumeren van gepasteuriseerde melk en melkproducten wordt ook aanbevolen om het risico op besmetting te verminderen.

Actie met betrekking tot dieren

Acties op reservoirniveau hebben tot doel de verspreiding van Q-koorts bij vee te controleren en het risico van overdracht op mensen te verminderen. Dit omvat regelmatige controle van de gezondheid van de veestapel, met systematische rapportering en diagnostisch onderzoek van abortussen. Vaccinatie van het beslag wordt aanbevolen om de risico’s van abortus, besmetting van het milieu en overdracht tussen dieren en mensen te beperken.

Acties op het gebied van overdracht omvatten maatregelen zoals :

• het isoleren van dieren tijdens het afkalven,
• de toegang tot essentiële professionals beperken
• en het verbieden van publieke bezoeken tijdens het kalven
• of het isoleren van vrouwelijke dieren die in specifieke gebieden bevallen.

Boeren moeten zorgvuldig omgaan met kraamafval in afwachting van veterinaire interventie. Ze moeten dierlijk afvalwater correct beheren om de verspreiding van de bacterie te voorkomen. Regelmatige reiniging en ontsmetting van besmette faciliteiten en apparatuur wordt ookaanbevolen.

Niet-medische preventie van Q-koorts omvat maatregelen zoals het isoleren van geaborteerde dieren, het verzamelen en vernietigen van kraamproducten en het verminderen van aërosolvorming bij het hanteren van dierlijk afvalwater.

De experts bevelen ook het rationele gebruik van antibiotica aan. De effectiviteit van antibiotica bij het voorkomen en behandelen van Q-koorts staat echter ter discussie. Op sommige boerderijen worden tetracyclines vaak op bepaalde momenten gebruikt. Hun vermogen om C. burnetii volledig te elimineren of klinische symptomen op lange termijn te voorkomen, blijft echter betwistbaar.

Tot slot hebben de autoriteiten een fase 1-vaccin op basis van C. burnetii toegelaten op de Europese markt. Dit biedt een andere preventieve maatregel tegen Q-koorts. Dit vaccin, vergelijkbaar met het vaccin dat gebruikt wordt in de humane geneeskunde, wordt aanbevolen voor alle dieren ouder dan drie maanden op boerderijen, met uitzondering van drachtige dieren.

Individuele preventie

Persoonlijke beschermingsmiddelen zijn essentieel om het risico op overdracht van Q-koorts te verminderen bij het hanteren van dierlijk weefsel. Dit omvat:

• het dragen van beschermende kleding
• laarzen
• wegwerphandschoenen en -mouwen, vooral bij het hanteren van abortusproducten.

Als er een risico wordt vermoed, wordt een goed passend FFP2-ademhalingstoestel aanbevolen, vooral voor werkzaamheden waarbij aërosolen vrijkomen.

Hygiëne-instructies zijn ook cruciaal om de verspreiding van de ziekte te voorkomen. Het is belangrijk om niet te drinken, eten of roken op de werkplek, of te eten met werkkleding aan. Handen moeten worden gewassen met zeep en drinkwater na elk contact met dieren, afval of uitwerpselen, voor de maaltijd, tijdens de pauzes en aan het einde van de werkdag, en na het uittrekken van handschoenen. Training en voorlichting van werknemers over de risico’s en preventie van Q-koorts is essentieel.

Intradermale vaccinatie met een vaccin dat bestaat uit gedode Coxiella burnetii organismen is een effectieve manier om Q-koorts te voorkomen. Vóór vaccinatie moet een huidtest en bloedanalyse worden uitgevoerd om na te gaan of er sprake is van reeds bestaande immuniteit. Het vaccineren van geïmmuniseerde personen kan ernstige lokale reacties veroorzaken.

Onder de Animal Health Act wordt Q-koorts gecategoriseerd als klasse E, waardoor het onderworpen is aan verplichte bewaking en rapportage. Er geldt geen meldingsplicht voor de menselijke gezondheid. Q-koorts wordt ook erkend als een beroepsziekte die voor vergoeding in aanmerking komt en valt onder tabel 53 van de algemene regeling en tabel 49 van de landbouwregeling. De Coxiella burnetii ziekteverwekker is ingedeeld in groep 3 van de Arbeidswet.

Enkele epidemiologische gegevens…