Door teken overgedragen encefalitis: een mogelijk dodelijke ziekte

Tekenencefalitis is een inflammatoire virale ziekte van de hersenen die voornamelijk wordt overgedragen door de beet van besmette teken. Deze ziekte, die vaak geassocieerd wordt met specifieke geografische gebieden waar teken voorkomen, vertoont symptomen die variëren in ernst, van milde hoofdpijn tot ernstige neurologische complicaties.

Wat is de ziekteverwekker?

Midden-Europese tekenencefalitis, veroorzaakt door het Tick Born Encephalitis Virus (TBE), is een ernstige neurologische aandoening. Het wordt voornamelijk verspreid door de beten van teken, met name de soorten Ixodes persulcatus en Ixodes ricinus, die veel voorkomen in bossen die zich uitstrekken van de Elzas tot de Pacifische kust van Aziatisch Rusland en zo ver noordwaarts als China. Er bestaan twee varianten van het virus, één in het oosten (Russian summer vernal encephalitis virus of Taigakoorts) met ernstigere vormen van de ziekte dan de variant in het westen, die minder gevoelig zou zijn voor preventieve vaccins.

Dit flavivirus van de Flaviviridae-familie heeft een natuurlijke cyclus waarbij teken van het geslacht Ixodes en bosmicrozoogdieren zoals woelmuizen en veldmuizen betrokken zijn. Tekenencefalitis, ook bekend als teken-meningoencefalitis of teken-meningoencefalitis (TBE), treft mensen en de meeste zoogdieren.

Het tekenencefalitisvirus behoort tot het Flavivirusgenus, waartoe ook virussen als knokkelkoorts, gele koorts en Japanse encefalitis behoren. De structuur bestaat uit een buitenste omhulsel met twee eiwitten, M en E, die betrokken zijn bij de identificatie en immunogeniciteit. Het virus is gevoelig voor hitte en kan worden vernietigd door pasteurisatie. Het kan echter in bepaalde omgevingen overleven, waardoor de overdracht ervan potentieel gevaarlijk is.

Met naar schatting bijna tienduizend gevallen per jaar wereldwijd, blijft waakzaamheid essentieel bij deze virale dreiging. Met zijn genoom dat codeert voor een structureel polyproteïne en zeven niet-structurele eiwitten, is virale replicatie een complex proces dat nog grotendeels onontdekt is. De productie van onvolgroeide en gedeeltelijk rijpe virionen wordt geïnterpreteerd als een immuunontsnappingsstrategie. Dit onderstreept de noodzaak van voortdurend onderzoek om deze ziekte beter te begrijpen en te bestrijden.

Focus op teken

Harde teken van het geslacht Ixodes spelen een centrale rol bij de verspreiding van het TBE-virus en fungeren zowel als vector als reservoir van infectie. In Eurazië zijn meer dan 8 soorten geïdentificeerd die het virus kunnen overbrengen, waaronder Ixodes ricinus en Ixodes hexagonus in Europa, Ixodes persulcatus in Siberië en Haemaphysalis concinna in Azië.

De biologische cyclus van de teek vindt plaats in drie stadia (larve, nimf, volwassene) over een gemiddelde periode van een jaar, hoewel dit kan variëren afhankelijk van de klimatologische omstandigheden. Teken overwinteren bij voorkeur in vochtig kreupelhout, waar de vrouwtjes honderden mogelijk besmette eitjes leggen.

Eenmaal uitgekomen worden de larven actief zodra de temperatuur boven de 5°C stijgt en wachten ze op hun potentiële gastheer, vaak een klein dier zoals een muis of eekhoorn. Tijdens hun bloedmaaltijd kunnen ze het virus overbrengen op hun gastheer of zichzelf besmetten als de gastheer drager is van het virus. Er kan ook een “co-feeding”-fenomeen optreden, waarbij geïnfecteerde larven of nimfen het virus overdragen op andere niet-geïnfecteerde larven of nimfen.

Na hun maaltijd metamorfoseren de larven in nimfen en na nog een bloedmaaltijd, 1 tot 2 jaar later, in volwassen teken. Volwassen teken, die slechts enkele millimeters lang zijn, kunnen tot 80 cm klimmen om een groter dier te bereiken. Na nog een bloedmaaltijd paart de teek, legt eitjes en de cyclus begint opnieuw.

Het virus vermenigvuldigt zich en verspreidt zich door het hele lichaam van de teek, waaronder in de speekselklieren, waardoor overdracht door een beet wordt vergemakkelijkt, en in de eierstokken, waardoor transovariële overdracht van het vrouwtje op haar nakomelingen mogelijk is. Hoewel geïnfecteerde teken geen ziekte ontwikkelen, blijven ze hun hele leven drager van het virus.

Hoe manifesteert de ziekte zich bij dieren?

Midden-Europese tekenencefalitis treft verschillende diersoorten, zowel wilde als huisdieren. Hieronder vallen zoogdieren zoals knaagdieren, herten, wilde zwijnen en hazen, maar ook huisdieren zoals honden, runderen, schapen, geiten en paarden. Tamme of wilde vogels en zelfs reptielen worden niet gespaard. Teken spelen een belangrijke rol als vector en reservoir van het virus.

De geografische verspreiding van infectiegevallen blijft grotendeels onbekend, maar het virus wordt voornamelijk overgedragen door de beet van een teek van het geslacht Ixodes. Deze parasieten houden de infectie hun hele leven vast en vrouwtjes kunnen deze doorgeven aan hun nakomelingen.

Bij dieren zijn de symptomen vaak afwezig of mild, hoewel sommige, zoals honden en paarden, nerveuze symptomen kunnen vertonen. Kleine knaagdieren, zoals de gekraagde veldmuis en de bosmuis, zijn de belangrijkste reservoirs van het virus en vertonen langdurige viremie op hoge niveaus. Grote zoogdieren en vogels spelen ook een rol bij de verspreiding van het virus, hoewel hun viremie zwakker en van korte duur is.

In tegenstelling tot andere door muggen overgedragen flavivirussen zijn mensen niet actief betrokken bij de overdracht van het TBE-virus in zijn natuurlijke cyclus. In plaats daarvan worden ze beschouwd als incidentele gastheren, hoewel hun rol cruciaal is in de ecologie van teken en de verspreiding van het virus.

Hoe wordt het overgedragen?

Overdracht van het Centraal-Europese tekenencefalitisvirus vindt voornamelijk plaats door de beet van een besmette teek, meestal van de soort Ixodes ricinus, in alle stadia van zijn ontwikkeling. Besmette dieren of teekdragers brengen de ziekte over het algemeen niet over op mensen, met uitzondering van zeldzame gevallen, met name via de consumptie van rauwe geiten- of schapenmelk of kaas.

Beroepen die blootstaan aan het risico van tekenbeten, zoals houthakkers, boswachters en jachtopzieners, lopen een bijzonder risico. De piekperiodes voor overdracht van het virus zijn over het algemeen de late lente en de late zomer, waarbij teken minder actief zijn tijdens warme, droge zomers.

Bij mensen kiezen teken over het algemeen dunne, vochtige huidgebieden om zich aan vast te hechten, zoals de navel, de oksel of de haarlijn in de nek. Het virus wordt voornamelijk overgedragen door de injectie van speeksel tijdens de beet, die vaak pijnloos is dankzij het verdovende effect van het speeksel van de teek.

Naast overdracht door een beet is overdracht via voedsel ook mogelijk door de consumptie van rauwe melk of ongepasteuriseerde zuivelproducten van besmette dieren. Hoewel overdracht van mens op mens theoretisch mogelijk is, blijft dit zeldzaam.

De prevalentie van het virus in teken varieert van regio tot regio, waarbij een toename van de incidentie van tekenencefalitis waarschijnlijk verband houdt met de opwarming van de aarde. Ondanks het bestaan van een effectief vaccin, blijft het ondergebruik ervan onder risicogroepen een uitdaging. In Frankrijk wordt vaccinatie over het algemeen niet aanbevolen voor inwoners vanwege de zeldzaamheid van de ziekte, maar kan wel worden aanbevolen voor reizigers naar beboste gebieden in Centraal- en Oost-Europa tijdens de lente en zomer.

Wat zijn de symptomen van de ziekte bij mensen?

Tekenencefalitis (TBE) wordt gekenmerkt door symptomen die lijken op die van zomergriep en die één tot twee weken na de tekenbeet optreden. Mogelijke complicaties zijn een verminderdevenwicht, bewustzijn, intellectuele of psychologische capaciteit of zelfs hersenvliesontsteking. Ernstige neurologische gevolgen kunnen optreden, waaronderinvaliditeit, zenuwaandoeningen zoals verlamming en zelfs fatale complicaties in 1 tot 2% van de gevallen.

Er is geen specifieke behandeling voor TBE. Klinische verschijnselen, waargenomen in 20-40% van de gevallen, zijn niet-specifieke griepachtige symptomen zoals koorts, vermoeidheid, hoofdpijn, pijn en soms spijsverteringsproblemen. In een derde van de gevallen kunnen deze symptomen overgaan in een ernstigere vorm, waarvoor ziekenhuisopname nodig is. De ernst van de ziekte varieert afhankelijk van het virale subtype ende leeftijd van de patiënt.Incubatie duurt meestal 7 tot 14 dagen (extremen 2 en 28 dagen) na de tekenbeet.

Incubatie

Vrij interval

In bijna 35% van de gevallen herstelt de patiënt niet spontaan, wat het begin van een kritieke fase in de infectie markeert. Nadat het virus verschillende weefsels en organen heeft bereikt, begint het aan een nieuwe duplicatiefase, die leidt tot virale vermenigvuldiging in het lichaam. Deze periode, die meestal een week duurt, wordt gekenmerkt door een asymptomatische remissie, wanneer de klinische manifestaties van de ziekte niet meer zichtbaar zijn. Maar ondanks de schijnbare afwezigheid van symptomen blijft het virus actief, vermenigvuldigt het zich actief in geïnfecteerde cellen en blijft het zich verspreiden in het lichaam.

Neurologische fase

De neurologische fase van tekenencefalitis (TBE) wordt gekenmerkt door het binnendringen van het virus in het centrale zenuwstelsel (CZS), wat leidt tot een toename van koorts vergeleken met de viremische fase. De meerderheid van de gevallen (50%) presenteert zich als heldervloeibare virale meningitis, voornamelijk bij kinderen. Ongeveer 40% van de gevallen ontwikkelt meningo-encefalitis, met symptomen als piramidaal syndroom, cerebellair syndroom en beschadiging van de schedelzenuwen. De helft van de volwassen patiënten ontwikkelt encefalitis. Ongeveer 10% van de gevallen in de neurologische fase manifesteert zich ook als myelitis, met slappe verlamming van de bovenste ledematen. De duur van de ziekte varieert van enkele dagen tot enkele weken.

In de meeste gevallen (90%) treedt volledig herstel op zonder restverschijnselen. Ongeveer 1-2% van de patiënten overlijdt echter in dit stadium, terwijl 10-20% blijvende neurologische restverschijnselen heeft. Een derde van de patiënten kan enkele jaren na de ziekte reststoornissen vertonen, zoals hoofdpijn, sensorische of neurovegetatieve stoornissen, die een post-encefalitisch syndroom vormen.

Sterfgevallen als gevolg van neurologische complicaties komen voornamelijk voor bij patiënten ouder dan 60 jaar. In de volgende fase van de ziekte valt het FSME-virus het CZS aan, met symptomen als hoofdpijn, nekpijn, concentratieproblemen, bewustzijnsstoornissen, convulsies en verlamming. Blijvende gevolgen, die voorkomen bij ongeveer één op de vijf patiënten die aan meningitis met encefalitis lijden, kunnen problemen met het geheugen, concentratie en bewegingscontrole zijn. Ongeveer 1% van de patiënten met neurologische symptomen overlijdt aan meningo-encefalitis door teken.

Hoe wordt tekenencefalitis behandeld?

De diagnose van tekenencefalitis berust voornamelijk op biologische laboratoriummethoden, aangezien de klinische symptomen niet specifiek zijn. Tijdens de initiële viremische fase van de ziekte kunnen clinici het virus aantonen in bloedkweken. In de neurologische fase kunnen ze het virus isoleren uit cerebrospinaal vocht (CSF). Gespecialiseerde laboratoria kweken het virus, een complexe procedure die steeds vaker wordt vervangen door de polymerasekettingreactie (PCR). Artsen kunnen met de ELISA-methode in serum en liquor zoeken naar anti-TBEV-antilichamen, die aan het begin van de neurologische fase kunnen worden aangetoond. Dit maakt het mogelijk om onderscheid te maken tussen een lopende infectie en een die onopgemerkt is gebleven.

Wat de behandeling betreft, is er geen specifieke antivirale behandeling voor tekenencefalitis. De behandeling richt zich op symptoombestrijding, waarbij ziekenhuisopname over het algemeen wordt aanbevolen voor getroffen patiënten, hoewel isolatie niet nodig is omdat er geen overdracht is van mens op mens. Artsen passen de reanimatiezorg aan op basis van de ernst van de symptomen en nemen maatregelen zoals het toedienen van pijnstillers, koortswerende middelen, vitaminen, hydratatie en elektrolyten. In ernstige gevallen met complicaties zoals ademhalingsverlamming passen ze de juiste behandeling toe, zoals intubatie en geassisteerde beademing.

In sommige regio’s, zoals de Russische Federatie, wordt de behandeling na blootstelling nog steeds uitgevoerd met specifieke immunoglobulinen, ondanks de bijwerkingen. Daarnaast is het gebruik van hooggedoseerde corticosteroïden wijdverspreid in bepaalde endemische regio’s, hoewel de effectiviteit ervan in vergelijking met symptomatische behandeling volgens retrospectieve studies discutabel blijft.

Hoe kun je infectie voorkomen?

Om tekenencefalitis bij dieren te voorkomen, moeten teken snel worden verwijderd. Voor honden raden we aan een teekwerende halsband te dragen of een preventieve acaricide behandeling te volgen.

Voor mensen zijn bewustmaking en training van werknemers over de risico’s van tekenencefalitis essentieel. Dit omvat passende hygiëne- en preventiemaatregelen, zoals het beschikbaar stellen van drinkwater, zeep, afvekmaterialen voor eenmalig gebruik (zoals papieren handdoeken) en een eerstehulpkit met een splinterpincet of tekenverwijderaar en ontsmettingsmiddel. Daarnaast moeten werkkleding en persoonlijke beschermingsmiddelen aanwezig zijn, in goede staat verkeren en schoon en goed onderhouden zijn.

De medische autoriteiten raden aan om blootgestelde personen in endemische gebieden te vaccineren. Het is ook aan te raden om kleding te dragen die de armen en benen bedekt als je in het bos bent en om regelmatig een huidwerend middel aan te brengen en het lichaam zorgvuldig te inspecteren na een dag buiten werken om teken snel op te sporen en te verwijderen.

Er is geen vaccin beschikbaar voor dieren. Het gebruik van effectieve antiparasitaire behandelingen tegen teken kan echter het risico op besmetting beperken. Het is ook aan te raden om het contact van dieren met bosrijke gebieden waar teken en het virus voorkomen te beperken.

Wat vaccinatie tegen tekenmeningoencefalitis bij mensen betreft, zijn er verschillende vaccins beschikbaar die in de meeste gevallen een effectieve bescherming bieden. Vaccinatieschema’s variëren afhankelijk van het gebruikte vaccin, maar ze vereisen allemaal meerdere doses om optimale bescherming te garanderen. De bijwerkingen van vaccins zijn over het algemeen gering, maar soms kunnen lokale of algemene reacties optreden.

Sommige epidemiologische gegevens…

Het TBE-virus komt uitsluitend voor in Eurazië, in niet-tropische bosgebieden die zich uitstrekken van Elzas-Lotharingen tot het eilandHokkaidō in Japan. Het is ongelijkmatig verspreid en komt voor in verspreide haarden die overeenkomen met optimale omstandigheden voor teken en hun gastheren, voornamelijk in en rond bossen.

Deincidentie vantekenencefalitis is aanzienlijk in Europa, met ongeveer 10.000 gemelde gevallen per jaar in Rusland en Europa, met de hoogste incidenties in de voormalige USSR en de Baltische staten. Centraal-Europa,Duitsland,Oostenrijk en Zwitserland melden ook aanzienlijke aantallen gevallen. In Frankrijk komt de ziekte minder vaak voor, maar neemt het aantal gevallen toe, vooral in de departementenElzas-Lotharingen.

Aanvankelijk trof de ziekte specifieke risicogroepen zoals land- en bosarbeiders, jagers en verzamelaars, maar door het toenemende toerisme naar bosgebieden vinden de meeste infecties nu plaats tijdens vrijetijdsactiviteiten in de buitenlucht. De Amerikaanse en Australische continenten blijven gespaard van het TBE-virus, maar er kunnen zich enkele gevallen voordoen tijdens reizen. In Oostenrijk en Duitsland heeft een aanzienlijk deel van de bevolking specifieke antilichamen, wat duidt op eerdere blootstelling aan het virus.

Een aantal factoren beïnvloedt de verspreiding van tekenencefalitis, waaronder klimaatverandering, die de ontwikkeling van teken bevordert, bosbeheerpraktijken en de aanpassing van teken aan biociden. De recente toename van het aantal gevallen in Frankrijk, met name die welke in verband worden gebracht met de consumptie van rauwmelkse geitenkaas, onderstreept de noodzaak van verbeterde surveillance- en preventiemaatregelen, waaronder bewustmaking van het publiek en het vinden van effectieve behandelings- en preventieoplossingen.

ANSES-acties

Om een beter inzicht te krijgen in het infectierisico voor mensen, hetzij door tekenbeten hetzij door voedselconsumptie, richt het werk vanANSES zich op verschillende cruciale gebieden:

• Epidemiologie van hettekenencefalitisvirus (TBEV) in Frankrijk: dit omvat het bestuderen van de transmissiecyclus, de rol van gastheren, de verspreiding van het virus en zijn determinanten, evenals het beoordelen van de blootstelling van herkauwers aan het virus.
• Virusdetectie en persistentie van het besmettelijke virus in melk en kaasmatrices: dit onderdeel omvat de methodologische ontwikkeling van virusdetectie, de isolatie en kwantificering van het besmettelijke virus in verschillende matrices, de identificatie van zuivelproducten die risico lopen en opslagomstandigheden die de persistentie van besmettelijke virussen bevorderen.
• Vectorcompetentie van de teek in relatie tot TBEV: dit omvat het identificeren van de moleculaire mechanismen die de teek in staat stellen om geïnfecteerd te raken, te repliceren en het TBEV-virus over te dragen, evenals het bestuderen van de co-infecties van de teek met TBEV en Borrelia.
• Gastheer/ziekteverwekker interacties voor een beter begrip van de overdracht en de geïnduceerde pathologie, evenals de gastheerspecificiteit van TBEV.
• Ontwikkeling van anti-TBEV antivirale moleculen om virale infectie tegen te gaan.

Daarnaast zijn Anses-teams betrokken bij hetonderzoek van boerderijen waarvan vermoed wordt dat ze de bron zijn van menselijke gevallen na de consumptie van besmette ongepasteuriseerde producten. Als nationaal referentielaboratorium (NRL) voert Anses ook onderzoeken uit om de voedingsmiddelen te identificeren die verantwoordelijk zijn voor gevallen van collectieve voedselinfecties (CFTI).

Aanbevelingen van de WHO

De aanbevelingen vande WHO zijn gebaseerd op diepgaande kennis van de ziekte, waaronder surveillance,risicobeoordeling en kosteneffectiviteit. In landen waar de ziekte zeerendemisch is, met ten minste 5 gevallen per 100.000 inwoners per jaar vóór de introductie van het vaccin, wordt algemene vaccinatie aanbevolen. In alle endemische gebieden is het van cruciaal belang dat informatie over de ziekte, haar vectoren, manieren van overdracht en preventieve maatregelen gemakkelijk beschikbaar is voor het publiek.

In Europa zijn sinds 1980 bijna 80 miljoen doses vaccin toegediend. Europese vaccins zijn alleen te vinden in Canada en Amerika, waar ze als reisvaccin worden aangeboden.Oostenrijk is het enige land dat sinds 1981 systematische vaccinatie tegen tekenencefalitis heeft ingevoerd. In 2005 was 88% van de bevolking gevaccineerd.

Vaccinatieaanbevelingen variëren afhankelijk van de epidemiologische situatie en risicobeoordeling in andere Europese landen en kunnen veranderen als de situatie verandert. In Zwitserland wordt vaccinatie aanbevolen in alle kantons, vanaf de leeftijd van 6 jaar, behalve in Genève en Ticino.