Hantavirus: een stille virusbedreiging

Het hantavirus is een potentieel ernstige virusziekte die voornamelijk door knaagdieren wordt overgedragen. De symptomen lijken in het beginstadium op die van influenza, maar de ziekte kan zich ontwikkelen tot ernstige complicaties zoals hantavirus pulmonary syndrome (HPS) of hemorragische koorts met niersyndroom (HFRS).

Deze dierziekte wordt niet als besmettelijk beschouwd. In de wetgeving is de ziekte niet opgenomen onder de meldingsplichtige ziekten voor mensen. In het landbouwschema en het algemene schema is de ziekte opgenomen als beroepsziekte onder respectievelijk tabel 56 en 96. De werknemer of zijn erfgenamen moeten de verklaring afleggen. De Franse arbeidswet classificeert het Puumala-virus in gevarengroep 2 (R. 231-61-1).

Welk virus is verantwoordelijk?

De term hemorragische koorts met niersyndroom (HFRS ) dekt soortgelijke ziekten die worden veroorzaakt door Orthohantavirussen van de Hantaviridae-familie. De ziekte staat ook bekend als Koreaanse hemorragische koorts, epidemische hemorragische koorts of epidemische nefropathie en wordt veroorzaakt door virussen zoals Hantaan, Dobrava-Belgrado, Saaremaa, Seoul en Puumala, die voorkomen in Europa, Azië en Afrika. Het Hantaan- en Dobrava-virus veroorzaken de ernstigste vormen van HSRF.

HFRS en hantavirus pulmonary syndrome (HPS) zijn gekoppeld aan immunopathologische verschijnselen, waarbij ontstekingsmediatoren een sleutelrol spelen. HPS, veroorzaakt door virussen zoals Black Creek Canal (BCCV), New York (NYV ) en Sin Nombre (SNV), is endemisch in de Verenigde Staten en Canada. De belangrijkste gastheren van deze virussen zijn de hispid cotton rat in Florida, de hertenmuis in Canada en het westen van de Verenigde Staten en de witvoetmuis in het oosten van de Verenigde Staten.

Orthohantavirussen zijn omhulde virussen met enkelstrengs RNA van negatieve polariteit, met een diameter van 180 tot 115 nm. Ze infecteren verschillende knaagdieren, afhankelijk van de regio: Apodemus spp. (Hantaan- en Dobrava-Belgrado-virussen in Azië en de Balkan), Clethrionomys (Puumala-virus in Europa en China), Peromyscus en Microtus (Sin Nombre-virus in de Verenigde Staten), en Rattus spp. (Seoul-virus wereldwijd).

Hantavirussen veroorzaken twee belangrijke syndromen bij mensen: FHSR en SPH. In Frankrijk veroorzaakt het Puumala-virus een milde vorm van HSRF die bekend staat als epidemische nefropathie. Amerikaanse hantavirussen veroorzaken HPS, met ongeveer 200 gevallen per jaar en een sterftecijfer van 40%. HFRS, met 150.000 tot 200.000 gevallen per jaar, heeft een sterftecijfer van 1% tot 12%, voornamelijk in China.

Hoe manifesteert de ziekte zich bij dieren?

Het Puumala-virus infecteert voornamelijk woelmuizen. Het komt voor in Noordoost- en Centraal-Europa, van Scandinavië tot Rusland en Duitsland. Andere hantavirussen komen voor in de Verenigde Staten en Eurazië.

Het Puumala-virus wordt overgedragen door contact met speeksel en uitwerpselen van besmette knaagdieren. Symptomen bij reservoirdieren zijn meestal niet zichtbaar.

De gastheren van het virus variëren van regio tot regio:

• Apodemus spp. herbergen het Hantaan- en Dobrava-Belgrado-virus in Korea, China en de Balkan.
• Clethrionomys herbergen het Puumala-virus in Scandinavië, het Gemenebest van Onafhankelijke Staten en China.
• Peromyscus en Microtus zijn dragers van het Sin Nombre-virus in de Verenigde Staten.
• Rattus spp. zijn wereldwijd drager van het Seoul-virus.

In België is de woelmuis de belangrijkste gastheer van hantavirussen. Hij leeft in loofbossen, struikgewas, bosranden en parken en komt in de winter soms in huizen. Dit kleine knaagdier is 8 tot 12 cm groot, heeft een roodbruine rug en grijsachtige flanken.

Het geslacht Apodemus omvat kleine knaagdieren van de familie Muridae, vaak veldmuizen genoemd. Ze zijn levendig en snel, goede lopers en springers, met een lange staart en grote oren. In Europa zijn onder andere de gestreepte muis(Apodemus agrarius), de kraagmuis(Apodemus flavicollis) en de bosmuis(Apodemus sylvaticus) bekend. Deze knaagdieren kunnen het hantavirus bij zich dragen.

Woelmuizen, die behoren tot de onderfamilie Arvicolinae, worden vaak verward met veldmuizen of spitsmuizen. Ze zijn bruin, gedrongen met een kortere staart en leven vaak onder de grond. Het geslacht Peromyscus, of witvoetmuis, behoort tot de familie Cricétidés.

Hoe worden ze besmet?

Het hantavirus wordt voornamelijk overgedragen door het inademen van stof dat besmet is met de uitwerpselen van besmette knaagdieren. In Frankrijk worden elk jaar tussen de 50 en 100 gevallen geregistreerd, waarvan ongeveer 50% in de Ardennen, met een hogere frequentie in jaren waarin de populatie woelmuizen toeneemt.

Risicoberoepen zijn werkzaamheden in de bosbouw, grondwerken, renovatie of schoonmaak van onbewoonde gebouwen (schuren, loodsen). Risicofactoren zijn onder andere het hanteren van hout en het droog vegen van gebouwen die lange tijd niet bewoond zijn, vooral als ze zich in of nabij bossen bevinden. Aërosoltransmissie van uitwerpselen van knaagdieren is de belangrijkste manier van besmetting.Inademing van virusdeeltjes uit urine, uitwerpselen of speeksel van besmette knaagdieren is de meest voorkomende manier van overdracht op mensen.

Besmette knaagdieren blijven hun hele leven drager van het virus en scheiden het uit in hun urine en uitwerpselen zonder dat de ziekte zich ontwikkelt. Gevallen van hantavirus nemen toe wanneer de lokale knaagdierpopulatie overvloedig en/of zwaar geïnfecteerd is.

Er is geen overdracht van mens op mens bekend. Mensen lopen de infectie op door het inademen van druppeltjes speeksel of urine in de lucht, of stof van uitwerpselen. Overdracht kan ook plaatsvinden door direct contact tussen besmet materiaal en beschadigde huid, of door inname vanbesmet voedsel ofwater, hoewel dit minder vaak voorkomt.

In Europa is er geen risico op overdracht van mens op mens.

Hoe ziet hantavirus er bij mensen uit?

De klinische kenmerken van patiënten met hantavirusziekte variëren van asymptomatisch tot ernstig. De incubatietijd is meestal 2 tot 3 weken, maar kan oplopen tot zes weken. In endemische gebieden wordt hantavirusinfectie vermoed als acute koorts gepaard gaat met trombocytopenie, ernstige hoofdpijn en buik- en rugpijn zonder duidelijke ademhalingssymptomen. Na een week kan het klinische verloop verschillen afhankelijk van het type hantavirus: hemorragische koorts met acuut nierfalen (HFRS), nefritis (NE ) ofhantavirus cardiopulmonair syndroom (HPS).

Hantavirussen tasten vooral de longen (SCPH) en nieren (FHSR) aan. Het Puumala-virus heeft een sterftecijfer van 0,1-0,4%. Het niersyndroom komt veel voor in Europa, Korea, China en Rusland, waarbij het Seoul-virus zich wereldwijd verspreidt via ratten op boten. Gevallen van hantavirusinfectie overgedragen door huis- of laboratoriumratten zijn gemeld in de Verenigde Staten, Canada en Europa.

Hemorragische koorts met niersyndroom

Hemorragische koorts met niersyndroom (HFRS ) kan variëren van mild tot ernstig, afhankelijk van de veroorzaker. Symptomen van HSRF verschijnen over het algemeen 1 tot 2 weken na blootstelling aan het virus, maar het kan tot 8 weken duren voor ze optreden. Ze beginnen plotseling. Als ze voortschrijden, kunnen ernstigere symptomen optreden, zoals bloeddrukdaling, acute shock, vasculaire extravasatie en acuut nierfalen.

Het klinische verloop is verdeeld in vijf fasen:

1. Prodromale fase: Plotseling begin met hoge koorts, rillingen, hoofdpijn, wazig zien, malaise, anorexia, buik- en rugpijn, gastro-intestinale symptomen, blozen in het gezicht, petechiën en erythemateuze huiduitslag. Duurt 3 tot 7 dagen.
2. Hypotensieve fase: Deze wordt gekenmerkt door plotselinge hypotensie, die kan overgaan in shock en bloedingen. Duurt enkele uren tot enkele dagen.
3. Oligurische fase: De bloeddruk kan weer normaal worden of stijgen. De urineproductie daalt en er kunnen ernstige bloedingen optreden. Duurt 3 tot 7 dagen.
4. Diuretische fase: De diurese neemt toe tot 3 tot 6 liter per dag, wat het begin van herstel markeert. Kan enkele dagen tot enkele weken duren.
5. Herstelfase: De symptomen nemen geleidelijk af. Volledig herstel kan weken tot maanden duren.

Infecties met het Hantaan- en Dobrava-virus zijn over het algemeen ernstiger, terwijl het Seoul-, Saaremaa- en Puumala-virus mildere symptomen veroorzaken. Het sterftecijfer voor HFRS varieert van 5% tot 15%. Bij sommige patiënten kan nierfalen een blijvend gevolg zijn. Herstel kan tot 6 maanden duren.

Hantavirus longsyndroom

Het hantavirus longsyndroom kent vier klinische fasen: prodromaal, cardiopulmonaal, diuretisch en convalescent.

1. Prodromale fase: gekenmerkt door koorts, myalgie, malaise, hoofdpijn, duizeligheid, buikpijn en gastro-intestinale symptomen, die meestal 3 tot 6 dagen duren.
2. Cardiopulmonale fase: Snel begin met niet-cardiogeen longoedeem, hypoxemie, hoest, pleurale effusie, tachypneu, tachycardie, myocardiale depressie en cardiogene shock. Er is ook een risico op hypotensie en oligurie. Deze fase leidt vaak tot acuut respiratoir falen, ondanks ademhalingsassistentie en krachtige diuretica. Het sterftecijfer ligt rond de 30%.
3. Diuretische fase: gekenmerkt door snelle resorptie van longoedeem, verdwijnen van koorts en shock.
4. Herstelfase: Snelle verbetering van de gezondheid, met volledig herstel in 2 tot 3 weken voor degenen die de eerste dagen overleven.

Prodromale symptomen zijn griepachtige symptomen zoals koorts, hoest, spierpijn, hoofdpijn, lusteloosheid en dyspneu. De dyspneu ontwikkelt zich snel tot acuut longoedeem, dat vaak fataal is. Het sterftecijfer varieert van 30% tot 60%.

Patiënten ontwikkelen hoest en kortademigheid die binnen enkele uren kunnen verergeren, met vochtophoping rond de longen en een daling van de bloeddruk. Het sterftecijfer ligt rond de 50%. Overlevenden verbeteren snel.

De belangrijkste hantavirussen die verantwoordelijk zijn, zijn Sin Nombre, Andes en Choclo. Andere zijn Black Creek Canal, Muleshoe, Bayou, New York virus, Convict Creek en Isla Vista in Noord-Amerika, en Laguna Negra, Andes-achtige, Lechiguanas, Oran, Central Plata en andere in Zuid-Amerika.

Het syndroom begint met een plotseling begin van koorts, spierpijn, hoofdpijn en gastro-intestinale symptomen, 2 tot 15 dagen later gevolgd door acuut niet-cardiogeen longoedeem en hypotensie. Matige gevallen van hantavirus pulmonaal syndroom zijn mogelijk, soms geassocieerd met hemorragische koorts en niersyndroom.

Hoe wordt deze aandoening gediagnosticeerd?

De diagnose van hantavirusziekte is voornamelijk gebaseerd op de detectie van antilichamen met behulp van immunofluorescente assays (IFA) of enzyme immunoassays (EIA). In de acute fase kunnen de lage aviditeit van IgG-antilichamen en de korrelige fluorescentie onderscheid maken tussen recente en oude infecties. Onlangs zijn immunochromatografische IgM-tests met optische lezers ontwikkeld. RT-PCR van het bloed van de patiënt wordt ook gebruikt. De diagnose is gebaseerd op serologische tests, detectie van antigenen of detectie van het genoom door PCR. De diagnose moet worden bevestigd door de aanwezigheid van specifieke antilichamen tegen het virus in het bloed van de patiënt. Klinische symptomen en laboratoriumtests, zoals hypoplaketose, zijn essentieel. Nierschade wordt vaak ontdekt door laboratoriumtests die proteïnurie en verhoogde creatinine aantonen.

FHRS

FHSR is moeilijk te diagnosticeren op klinische gronden alleen en serologische resultaten zijn vaak essentieel. Een viervoudige toename van de IgG-antilichaamtiter in één week en de aanwezigheid vanIgM-antilichamen tegen Orthohantavirussen bevestigen een acute infectie. HSRF moet worden vermoed bij patiënten met acute griepachtige koorts, nierfalen van onbekende oorsprong en soms leverschade.

De diagnose is gebaseerd op serologische tests of polymerasekettingreactie(PCR). HFRS wordt vermoed bij blootgestelde personen met koorts, neiging tot bloeden en nierfalen. Artsen voeren een CBC, ionogram, nierfunctietests, stollingstests en urineanalyses uit.

De aanwezigheid van trombocytopenie, proteïnurie en micro-hematurie bevestigt snel de vermoedelijke diagnose van een hantavirusinfectie. Tijdens de hypotensieve fase neemt het hematocriet toe, met hyperleukocytose en trombocytopenie .Albuminurie, hematurie en rode en witte bloedcelcilinders worden waargenomen tussen dag 2 en 5. Tijdens de polyurische fase komen vocht- en elektrolytenstoornissen vaak voor.

De diagnose HSRF wordt uiteindelijk bevestigd door serologie of PCR.

HPS

Hantavirusinfectie wordt vermoed bij blootgestelde personen met kenmerkende symptomen. Bloedonderzoek bevestigt de diagnose door het virus te identificeren. De arts voert verdere bloedtests uit om de functie van de nieren en andere organen te beoordelen. Als het cardiopulmonair syndroom wordt vermoed, worden een röntgenfoto van de borstkas en echocardiografie uitgevoerd om andere oorzaken van vocht rond de longen uit te sluiten. Tests omvatten serologische analyse en PCR (polymerasekettingreactie).

Het hantavirus longsyndroom wordt vermoed in gevallen van mogelijke blootstelling en onverklaardlongoedeem, dat klinisch of met behulp van röntgenfoto’s wordt vastgesteld. De röntgenfoto van de borstkas kan verhoogde vasculaire meshwork, Kerley’s B lijnen, bilaterale infiltraten of pleurale effusies laten zien. Een echocardiogram wordt uitgevoerd om longoedeem van cardiale oorsprong uit te sluiten.

Aanvullende testen zijn een CBC, leverfunctietesten en urineonderzoek. Het hantavirus pulmonaal syndroom veroorzaakt milde neutrofiele hyperleukocytose, hemoconcentratie en trombocytopenie. Een bescheiden verhoging van lactische dehydrogenase,aspartaat aminotransferase enalanine aminotransferase, met een daling vanserumalbumine, is typisch. Urineanalyse vertoont minimale afwijkingen.

De diagnose hantavirus pulmonaal syndroom is gebaseerd op serologische testen of reverse transcriptase-PCR.

Wat is de behandeling?

De behandeling van hantavirusziekte is voornamelijk symptomatisch. Het handhaven vande vochtbalans is cruciaal, waarbij overhydratie moet worden vermeden bij oligurische patiënten. Bijnierfalen kan dialyse noodzakelijk zijn. Aangezien het Europese hantavirus niet van mens op mens wordt overgedragen, is isolatie niet nodig. Er bestaat geen behandeling of vaccin voor HSRF of HPS.

Voor HSRF is de behandeling symptomatisch, met reanimatie en mogelijk nierdialyse. Ribavirine, dat in China en Korea binnen 7 dagen na het begin van de koorts wordt toegediend, blijkt het sterftecijfer en de duur van de ziekte te verminderen.

Bij hantavirus cardiopulmonair syndroom krijgen patiëntenzuurstof en medicijnen om de bloeddruk te stabiliseren. Tijdens de kritieke ademhalingsfase kan mechanische ventilatie nodig zijn. In ernstige gevallen kan extracorporale membraanoxygenatie(ECMO) nodig zijn.

In gevallen van niersyndroom kunnen dialyse en intraveneuze ribavirine de ernst van de symptomen en het sterfterisico verminderen.

Ook de behandeling van hantavirus pulmonaal syndroom is symptomatisch. Het kan mechanische beademing, zorgvuldige controle van het bloedvolume en vasopressoren vereisen. Bij ernstig cardiopulmonaal falen kan ECMO levensreddend zijn.

Ribavirine is niet effectief gebleken bij hantavirus pulmonaal syndroom. Koorts en hoofdpijn worden behandeld met pijnstillers die paracetamol bevatten, waarbij niet-steroïde ontstekingsremmers en aspirine worden vermeden om verergering van bloedingen te voorkomen. De prognose is over het algemeen goed, met herstel na 2 tot 3 weken, hoewel vermoeidheid kan aanhouden. Als de infectie onbehandeld blijft, kan deze leiden tot coma en de dood.

Welke preventieve maatregelen zijn er?

Preventieve maatregelen tegen hantavirusinfecties in besmette gebieden zijn onder andere:

• Algemene hygiëne van gebouwen:
  • Bestrijd de aanwezigheid van knaagdieren: voorkom dat ze worden aangetrokken (voedselresten, rommelige ruimten, opslag van hout in bewoonde ruimten) en voorkom dat ze binnenkomen (stop openingen dicht).
  • Beperk de blootstelling aan stof bij het schoonmaken van onbewoonde ruimten.
• Opleiding en voorlichting van werknemers:
  • Geef informatie over de risico’s van hantavirus, hygiëne en preventieve maatregelen.
  • Zorg voor de juiste middelen: drinkwater, zeep, wegwerpdoekjes, verbanddoos.
  • Gebruik geschikte, goed onderhouden werkkleding en persoonlijke beschermingsmiddelen.
• Beperk besmettingsbronnen:
  • Draag bestendige, waterdichte handschoenen bij het hanteren van kadavers van knaagdieren.
  • Houd je aan de hygiënevoorschriften. Was en desinfecteer wonden.

In een gebied met een hoog risico raden we aan :

• Draag handschoenen en een ademhalingsmasker (minimaal FFP2) bij het hanteren van houtstapels en het schoonmaken van leegstaande ruimten.
• Ventileer loodsen en opslagruimten vóór gebruik, vermijd direct contact met knaagdieruitwerpselen en draag een masker om inademing van besmette aerosolen te voorkomen.

Specifieke maatregelen voor thuis zijn onder andere:

• Plaats proviand en voedsel buiten het bereik van knaagdieren.
• Voorkomen dat knaagdieren het huis binnenkomen door openingen te blokkeren.
• Potentiële schuilplaatsen voor knaagdieren elimineren.
• Vallen plaatsen of rodenticiden gebruiken.
• Controleer bij het sluiten van een kamer voor de winter of er geen knaagdieren in zitten. Bij het openen na de winter, het pand minstens 30 minuten ventileren voordat je de vloeren schoonmaakt met een 10% bleekoplossing.

Enkele epidemiologische gegevens…

Elk jaar worden in Europa meer dan 10.000 gevallen van HFRS gediagnosticeerd en dit aantal stijgt. In 2017 meldden 21 landen 4.239 gevallen van hantavirusinfectie, of 0,8 gevallen per 100.000 inwoners. Finland en Duitsland waren goed voor 70,1% van de gemelde gevallen. Bij gebrek aan een vaccin is preventie gebaseerd op het bestrijden van knaagdieren, het vermijden van contact en het goed schoonmaken van besmette gebieden.

De twee meest voorkomende hantavirussen in Europa zijn Puumala en Dobrava.

• Puumala: wijdverspreid in het grootste deel van Europa (behalve het VK, het Middellandse Zeegebied en het noorden).
• Dobrava: aanwezig in Zuidoost-Europa tot in Tsjechië en Zuid-Duitsland.
• Saarema: Wijdverspreid in Centraal- en Oost-Europa en de Baltische Staten.
• Tula: Komt voor bij woelmuizen in verschillende Europese landen. Laag pathogeen potentieel voor mensen.

Andere hantavirussen zijn :

• Seoul: alomtegenwoordig, maar zeldzame gevallen bij mensen in Europa.
• Tatenale, Nova, Brugge, Landiras, Seewis, Asikkala, Boginia, Brno: aangetroffen bij verschillende kleine zoogdieren in Europa, pathogeniteit bij de mens onbekend.

In Frankrijk is het Puumala-virus het meest verspreid en veroorzaakt het lokale epidemieën. Het Seoul-virus heeft enkele gevallen bij mensen veroorzaakt, voornamelijk in Parijs. Het Tula-virus werd in 2015 ontdekt bij een patiënt. In Frans Guyana heeft het Maripa-virus 11 gevallen bij mensen veroorzaakt, waarvan 5 met dodelijke afloop. Dit virus is een variant van Laguna Negra, dat voorkomt in Zuid-Amerika.

Hantavirussen komen ook voor op de eilanden in het zuidoosten van de Indische Oceaan, zoals het Mayottevirus, een variant van het Thailandvirus, geassocieerd met de zwarte rat. De zoönotische aard van dit virus is nog niet aangetoond. In de Verenigde Staten laten sporadische gevallen van hantavirusinfectie, zoals het Andesvirus in Zuid-Amerika, ook zien dat overdracht van mens op mens zeldzaam maar mogelijk is.