Hantavirose : Une Menace Virale Silencieuse

L’hantavirose est une maladie virale potentiellement grave, transmise principalement par les rongeurs. Elle se manifeste par des symptômes similaires à ceux de la grippe dans ses premiers stades, mais peut évoluer vers des complications sévères telles que le syndrome pulmonaire à hantavirus (SPH) ou la fièvre hémorragique avec syndrome rénal (FHSR).

Cette maladie animale ne se révèle pas réputée contagieuse. La législation ne l’inclut pas parmi les maladies humaines à déclaration obligatoire. Les régimes agricoles et général la répertorient comme maladie professionnelle sous les tableaux n°56 et n°96, respectivement. Le travailleur ou ses ayants droit doivent effectuer la déclaration. Le code du travail classe le virus Puumala dans le groupe de danger 2 (R. 231-61-1).

Quel est le virus responsable ?

Le terme fièvre hémorragique avec syndrome rénal (FHSR) regroupe des maladies similaires causées par des Orthohantavirus de la famille des Hantaviridae. Aussi appelée fièvre hémorragique coréenne, fièvre hémorragique épidémique ou néphropathie épidémique, elle est provoquée par des virus tels que Hantaan, Dobrava-Belgrade, Saaremaa, Séoul et Puumala, présents en Europe, en Asie et en Afrique. Les virus Hantaan et Dobrava causent les formes les plus sévères de FHSR.

La FHSR et le syndrome pulmonaire à hantavirus (SPH) sont liés à des phénomènes immunopathologiques, où les médiateurs inflammatoires jouent un rôle clé. Le SPH, causé par des virus comme le Black Creek Canal (BCCV), New York (NYV) et Sin Nombre (SNV), est endémique aux États-Unis et au Canada. Les principaux hôtes de ces virus sont le rat hispide du coton en Floride, la souris sylvestre au Canada et à l’ouest des États-Unis, et la souris à pattes blanches à l’est des États-Unis.

Les Orthohantavirus sont des virus enveloppés à ARN monocaténaire de polarité négative, de 180 à 115 nm de diamètre. Ils infectent divers rongeurs selon les régions : Apodemus spp. (virus de Hantaan et Dobrava-Belgrade en Asie et Balkans), Clethrionomys (virus de Puumala en Europe et Chine), Peromyscus et Microtus (virus Sin Nombre aux États-Unis), et Rattus spp. (virus de Séoul mondialement).

Les hantavirus causent principalement deux syndromes chez l’humain : la FHSR et le SPH. Le virus de Puumala provoque en France une forme bénigne de FHSR appelée néphropathie épidémique. Les hantavirus américains entraînent le SPH, avec environ 200 cas annuels et un taux de mortalité de 40 %. La FHSR, avec 150 000 à 200 000 cas annuels, présente un taux de mortalité de 1 % à 12 %, surtout en Chine.

Comment se manifeste la maladie chez l’animal ?

Le virus Puumala infecte principalement les campagnols roussâtres. En France, il est présent dans le quart Nord-Est et en Europe centrale, de la Scandinavie à la Russie et à l’Allemagne. D’autres hantavirus sont présents aux États-Unis et en Eurasie.

La transmission du virus Puumala se fait par contact avec la salive et les déjections des rongeurs infectés. Les symptômes chez les animaux réservoirs ne sont généralement pas apparents.

Les hôtes du virus varient selon les régions :

Apodemus spp. héberge les virus de Hantaan et Dobrava-Belgrade en Corée, Chine et Balkans.
Les Clethrionomys abritent le virus de Puumala en Scandinavie, dans la Communauté des États indépendants et en Chine.
Les Peromyscus et Microtus hébergent le virus Sin Nombre aux États-Unis.
Les Rattus spp. colportent le virus de Séoul mondialement.

En Belgique, le campagnol roussâtre est le principal hôte des hantavirus. Il vit dans les forêts de feuillus, les broussailles, les lisières des bois et les parcs, et pénètre parfois dans les maisons en hiver. Ce petit rongeur mesure de 8 à 12 cm, avec un dos brun rouge et des flancs grisâtres.

Le genre Apodemus regroupe des rongeurs de petite taille de la famille des Muridés, souvent appelés mulots. Ils sont vifs et rapides, bons coureurs et sauteurs, avec une longue queue et de grandes oreilles. En Europe, les espèces connues incluent le Mulot rayé (Apodemus agrarius), le Mulot à collier (Apodemus flavicollis), et le Mulot sylvestre (Apodemus sylvaticus). Ces rongeurs peuvent véhiculer l’hantavirus.

Les campagnols, appartenant à la sous-famille des Arvicolinés, sont souvent confondus avec les mulots ou les musaraignes. Ils sont bruns, plus trapus avec une queue plus courte et vivent souvent sous terre. Le genre Peromyscus, ou souris à pattes blanches, appartient à la famille des Cricétidés.

Quel est son mode de contamination ?

La transmission du virus de l’hantavirose se fait principalement par inhalation de poussières contaminées par les déjections des rongeurs infectés. En France, on recense entre 50 et 100 cas par an, dont environ 50 % dans les Ardennes, avec une fréquence plus élevée les années où la population de campagnols roussâtres augmente.

Les activités professionnelles à risque incluent les travaux en milieu forestier, de terrassement, de rénovation ou de nettoyage de locaux inhabités (granges, hangars). Les facteurs de risque sont liés à la manipulation de bois, au balayage à sec de locaux longtemps inoccupés, surtout s’ils sont en forêt ou en lisière de forêt. La transmission par aérosol des excréments de rongeurs est le principal mode de contamination. L’inhalation de particules virales provenant de l’urine, des matières fécales ou de la salive des rongeurs infectés est le moyen le plus courant de transmission à l’humain.

Les rongeurs infectés restent porteurs du virus toute leur vie, excrétant celui-ci dans leurs urines et matières fécales sans développer la maladie. Les cas d’hantavirose augmentent lorsque la population locale de rongeurs est abondante et/ou fortement infectée.

Il n’y a pas de transmission interhumaine connue. Les humains contractent l’infection en inhalant des gouttelettes de salive ou d’urine en suspension dans l’air, ou des poussières d’excréments. La transmission peut également se produire par contact direct entre une matière contaminée et une peau éraflée, ou par ingestion d’aliments ou d’eau contaminés, bien que cela soit plus rare.

En Europe, le risque de transmission interhumaine est inexistant.

À quoi ressemble l’hantavirose chez l’Homme ?

Les caractéristiques cliniques des patients atteints d’une maladie à hantavirus varient de l’asymptomatique au sévère. La période d’incubation est généralement de 2 à 3 semaines, mais peut s’étendre jusqu’à six semaines. En zones d’endémie, une infection à hantavirus est suspectée si une fièvre aiguë s’accompagne de thrombocytopénie, de maux de tête sévères, et de douleurs abdominales et dorsales sans symptômes respiratoires clairs. Après une semaine, l’évolution clinique peut différer selon le type de hantavirus : Fièvre hémorragique avec insuffisance rénale aiguë (HFRS), Néphrite (NE) ou Syndrome cardiopulmonaire à hantavirus (HPS).

Les hantavirus affectent principalement les poumons (SCPH) et les reins (FHSR). Le virus de Puumala a un taux de mortalité de 0,1 à 0,4 %. Le syndrome rénal est fréquent en Europe, Corée, Chine, et Russie, avec le virus de Séoul se propageant globalement via les rats sur les bateaux. Des cas d’infection par hantavirus transmis par des rats domestiques ou de laboratoire ont été signalés aux États-Unis, au Canada et en Europe.

Fièvre hémorragique à syndrome rénal

La fièvre hémorragique avec syndrome rénal (FHSR) peut varier de bénigne à grave selon l’agent causal. Les symptômes de la FHSR apparaissent généralement 1 à 2 semaines après l’exposition au virus, mais peuvent mettre jusqu’à 8 semaines à se manifester. Ils commencent soudainement. En cas de progression, des symptômes plus graves peuvent survenir, comme une chute de la pression artérielle, un choc aigu, une extravasation vasculaire et une insuffisance rénale aiguë.

L’évolution clinique se divise en cinq phases :

Phase prodromique : Débute soudainement par une forte fièvre, des frissons, maux de tête, vision trouble, malaise, anorexie, douleurs abdominales et lombaires, symptômes gastrointestinaux, rougeurs au visage, pétéchies, et éruptions cutanées érythémateuses. Dure de 3 à 7 jours.
Phase hypotensive : Se caractérise par une hypotension soudaine, pouvant évoluer vers un état de choc et une hémorragie. Dure de quelques heures à plusieurs jours.
Phase oligurique : La tension artérielle peut revenir à la normale ou augmenter. Le débit urinaire chute et une hémorragie sévère peut survenir. Dure de 3 à 7 jours.
Phase diurétique : La diurèse augmente jusqu’à 3 à 6 litres par jour, marquant le début de la guérison. Peut durer plusieurs jours à quelques semaines.
Phase de convalescence : Les symptômes diminuent progressivement. La guérison complète peut prendre des semaines à des mois.

Les infections par les virus de Hantaan et Dobrava sont généralement plus graves, tandis que les virus de Séoul, Saaremaa, et Puumala causent des manifestations plus modérées. Le taux de mortalité de la FHSR varie de 5 % à 15 %. L’insuffisance rénale peut être une conséquence permanente chez certains patients. La récupération peut prendre jusqu’à 6 mois.

Syndrome pulmonaire à hantavirus

Le syndrome pulmonaire à hantavirus comporte quatre phases cliniques : prodromique, cardiopulmonaire, diurétique et de convalescence.

Phase prodromique : Caractérisée par une fièvre, myalgie, malaise, céphalées, étourdissements, douleurs abdominales et symptômes gastro-intestinaux, durant généralement de 3 à 6 jours.
Phase cardiopulmonaire : Évolution rapide avec œdème pulmonaire non cardiogénique, hypoxémie, toux, épanchement pleural, tachypnée, tachycardie, dépression myocardique et choc cardiogénique. Des risques d’hypotension et d’oligurie sont également présents. Cette phase entraîne souvent une insuffisance respiratoire aiguë, malgré l’assistance respiratoire et les diurétiques puissants. La mortalité est d’environ 30 %.
Phase diurétique : Marquée par la résorption rapide de l’œdème pulmonaire, la résolution de la fièvre et de l’état de choc.
Phase de convalescence : Amélioration rapide de l’état de santé, avec récupération complète en 2 à 3 semaines pour ceux qui survivent aux premiers jours.

Les prodromes incluent des symptômes pseudo-grippaux tels que la fièvre, toux, myalgies, céphalées, léthargie et dyspnée. La dyspnée évolue rapidement en œdème pulmonaire aigu, souvent fatal. Le taux de létalité varie de 30 à 60 %.

Les patients développent une toux et un essoufflement qui peuvent s’aggraver en quelques heures, avec accumulation de liquide autour des poumons et baisse de la tension artérielle. La mortalité est d’environ 50 %. Les survivants voient leur état s’améliorer rapidement.

Les principaux hantavirus responsables sont Sin Nombre, Andes et Choclo. D’autres incluent Black Creek Canal, Muleshoe, Bayou, virus de New York, Convict Creek, Isla Vista en Amérique du Nord, ainsi que Laguna Negra, Andes-like, Lechiguanas, Oran, Central Plata, et autres en Amérique du Sud.

Le syndrome débute par une fièvre brutale, des myalgies, céphalées et symptômes gastro-intestinaux, suivis 2 à 15 jours plus tard par un œdème pulmonaire aigu non cardiogénique et une hypotension. Des cas modérés de syndrome pulmonaire à hantavirus sont possibles, parfois associés à une fièvre hémorragique avec syndrome rénal.

Comment diagnostique-t-on cette affection ?

Le diagnostic de la maladie à hantavirus repose principalement sur la détection d’anticorps via des tests immunofluorescents (IFA) ou immunoenzymatiques (EIA). En phase aiguë, la faible avidité des anticorps IgG et la fluorescence granulaire peuvent distinguer les infections récentes des anciennes. Des tests immunochromatographiques d’IgM avec lecteur optique ont été développés récemment. La RT-PCR du sang du patient est également utilisée. Le diagnostic repose sur des tests sérologiques, la détection d’antigènes ou la détection du génome par PCR. Il doit être confirmé par la présence d’anticorps spécifiques contre le virus dans le sang du patient. Les symptômes cliniques et les examens de laboratoire, tels que l’hypoplaquettose, sont essentiels. Les lésions rénales sont souvent détectées par des examens de laboratoire montrant protéinurie et élévation de la créatinine.

FHRS

Le FHSR est difficile à diagnostiquer uniquement sur le tableau clinique, et les résultats sérologiques sont souvent indispensables. Une multiplication par quatre du titre d’anticorps IgG en une semaine et la présence d’anticorps IgM contre les Orthohantavirus confirment une infection aiguë. Le FHSR doit être suspecté chez les patients avec une fièvre aiguë d’allure grippale, une insuffisance rénale d’origine inconnue, et parfois une atteinte hépatique.

Le diagnostic repose sur des tests sérologiques ou une réaction en chaîne par polymérase (PCR). Les sujets exposés présentant une fièvre, une tendance hémorragique et une insuffisance rénale suscitent la suspicion de FHSR. Les médecins effectuent des analyses de NFS, ionogramme, mesure de la fonction rénale, tests de la coagulation et analyses d’urines.

La présence de thrombopénie, protéinurie et microhématurie confirme rapidement le diagnostic présomptif d’une infection par hantavirus. Pendant la phase d’hypotension, l’hématocrite augmente avec hyperleucocytose et thrombopénie. Une albuminurie, hématurie et des cylindres de globules rouges et blancs sont observés entre le 2e et le 5e jour. Pendant la phase polyurique, des troubles hydro-électrolytiques sont fréquents.

Le diagnostic de la FHSR est confirmé en dernier ressort par sérologie ou PCR.

HPS

On suspecte une infection à hantavirus chez les personnes exposées présentant des symptômes caractéristiques. Les tests sanguins confirment le diagnostic en identifiant le virus. Le médecin effectue d’autres analyses sanguines pour évaluer le fonctionnement des reins et des autres organes. En cas de suspicion de syndrome cardiopulmonaire, une radiographie thoracique et une échocardiographie sont réalisées pour écarter d’autres causes de liquide autour des poumons. Les tests incluent des analyses sérologiques et la PCR (polymerase chain reaction).

Le syndrome pulmonaire à hantavirus est suspecté en cas d’exposition possible et d’œdème pulmonaire inexpliqué, diagnostiqué cliniquement ou par radiographie. La radiographie thoracique peut montrer une augmentation de la trame vasculaire, des lignes B de Kerley, des infiltrats bilatéraux ou des épanchements pleuraux. Une échocardiographie est effectuée pour exclure un œdème pulmonaire d’origine cardiaque.

Des analyses supplémentaires incluent une NFS, un bilan hépatique et une analyse d’urine. Le syndrome pulmonaire des hantavirus entraîne une légère hyperleucocytose à neutrophiles, une hémoconcentration et une thrombopénie. Une élévation modeste de la déshydrogénase lactique, de l’aspartate aminotransférase et de l’alanine aminotransférase, avec diminution de l’albumine sérique, est typique. L’analyse des urines montre des anomalies minimes.

Le diagnostic de syndrome pulmonaire des hantavirus repose sur des tests sérologiques ou la reverse transcriptase–PCR.

Quel est son traitement ?

Le traitement de la maladie à hantavirus est principalement symptomatique. Le maintien de l’équilibre hydrique est crucial, tout en évitant la surhydratation chez un patient oligurique. En cas d’insuffisance rénale, une dialyse peut être nécessaire. Étant donné l’absence de transmission interhumaine des hantavirus européens, aucun isolement n’est requis. Il n’existe aucun remède ou vaccin pour la FHSR ou le HPS.

Pour la FHSR, le traitement est symptomatique, avec réanimation et éventuellement dialyse rénale. La ribavirine, administrée en Chine et en Corée dans les 7 jours suivant l’apparition de la fièvre, a montré une réduction de la mortalité et de la durée de la maladie.

Pour le syndrome cardiopulmonaire à hantavirus, le patient reçoit de l’oxygène et des médicaments pour stabiliser la pression artérielle. Une ventilation mécanique peut être nécessaire pendant la phase respiratoire critique. Dans les cas sévères, une oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) peut être nécessaire.

En cas de syndrome rénal, la dialyse et la ribavirine intraveineuse peuvent réduire la gravité des symptômes et le risque de mortalité.

De même, le traitement du syndrome pulmonaire des hantavirus est symptomatique. Il peut nécessiter une ventilation mécanique, un contrôle méticuleux du volume sanguin et des vasopresseurs. En cas d’insuffisance cardiopulmonaire sévère, l’ECMO peut sauver la vie.

La ribavirine n’a pas montré d’efficacité pour le syndrome pulmonaire des hantavirus. Le traitement de la fièvre et des maux de tête se fait avec des antalgiques contenant du paracétamol, en évitant les anti-inflammatoires non stéroïdiens et l’aspirine pour ne pas aggraver les hémorragies. Le pronostic est généralement bon avec une guérison en 2 à 3 semaines, bien que la fatigue puisse persister. Sans traitement, l’infection peut entraîner le coma puis la mort.

Quels sont les moyens de prévention disponibles ?

Les mesures de prévention contre les infections à hantavirus en zones infestées incluent :

Hygiène générale des locaux :
- Lutter contre la présence de rongeurs : éviter de les attirer (dépôts de nourriture, locaux encombrés, stockage de bois dans les pièces habitées) et empêcher leur accès (boucher les ouvertures).
- Limiter l’exposition aux poussières lors du nettoyage de locaux inoccupés.
Formation et information des salariés :
- Informer sur les risques liés à l’hantavirose, l’hygiène, et les mesures de prévention.
- Fournir des moyens appropriés : eau potable, savon, moyens d’essuyage à usage unique, trousse de première urgence.
- Utiliser des vêtements de travail et équipements de protection individuelle appropriés, en bon état et bien entretenus.
Réduire les sources de contamination :
- Porter des gants résistants et étanches pour manipuler des cadavres de rongeurs.
- Respecter les règles d’hygiène. Laver et désinfecter toute plaie.

Dans une zone à risque, on recommande :

Porter des gants et un masque respiratoire (FFP2 au minimum) pour manipuler des piles de bois et nettoyer des locaux inoccupés.
Aérer les hangars et locaux de stockage avant utilisation, éviter le contact direct avec les excréments de rongeurs, et porter un masque pour éviter l’inhalation d’aérosols contaminés.

Les mesures spécifiques à l’habitation comprennent :

Placer les provisions et la nourriture des animaux hors de portée des rongeurs.
Empêcher l’accès des rongeurs dans les habitations en bouchant les ouvertures.
Éliminer les abris potentiels pour les rongeurs.
Placer des pièges ou utiliser des rodenticides.
Lors de la fermeture d’une pièce pour l’hiver, vérifier l’absence de rongeurs. À l’ouverture après l’hiver, aérer les locaux pendant au moins 30 minutes avant de nettoyer les sols avec une solution d’eau de Javel à 10%.

Quelques données épidémiologiques…

Plus de 10 000 cas de FHSR sont diagnostiqués chaque année en Europe, et ce nombre est en augmentation. En 2017, 21 pays ont signalé 4 239 cas d’infection à hantavirus, soit 0,8 cas pour 100 000 habitants. La Finlande et l’Allemagne représentaient 70,1 % des cas signalés. En l’absence de vaccin, la prévention repose sur le contrôle des rongeurs, l’évitement des contacts et le nettoyage approprié des zones contaminées.

Les deux hantavirus les plus fréquents en Europe sont les virus Puumala et Dobrava.

Puumala : Répandu sur la majeure partie de l’Europe (sauf au Royaume-Uni, en Méditerranée et au nord).
Dobrava : Présent dans le sud-est de l’Europe jusqu’à la République tchèque et le sud de l’Allemagne.
Saarema : Répandu en Europe centrale, orientale et dans les États baltes.
Tula : Détecté chez des campagnols dans plusieurs pays européens. Potentiel pathogène faible pour l’homme.

D’autres hantavirus incluent :

Séoul : Ubiquitaire, mais cas humains rares en Europe.
Tatenale, Nova, Bruges, Landiras, Seewis, Asikkala, Boginia, Brno : Détectés chez divers petits mammifères en Europe, pathogénicité humaine inconnue.

En France, le virus Puumala est le plus répandu, causant des épidémies localisées. Le virus Séoul a provoqué quelques cas humains, surtout à Paris. Le virus Tula a été détecté chez un patient en 2015. En Guyane, le virus Maripa a causé 11 cas humains, dont 5 mortels. Ce virus est un variant du Laguna Negra, présent en Amérique du Sud.

Des hantavirus sont également présents dans les îles du sud-est de l’océan Indien, comme le virus Mayotte, un variant du virus Thailand, associé au rat noir. La zoonose de ce virus n’est pas encore démontrée. Aux États-Unis, des cas sporadiques d’infection par hantavirus, tels que le virus des Andes en Amérique du Sud, montrent aussi que la transmission interhumaine est rare mais possible.