Leptospirose: een verwaarloosde zoönose met ernstige gevolgen

Leptospirose is een bacteriële infectieziekte die vooral dieren treft, maar ook mensen kan treffen. Deze zoönose wordt veroorzaakt door bacteriën van het geslacht Leptospira en wordt vaak onderschat, ondanks de mogelijk ernstige gevolgen voor de volksgezondheid. De ziekte wordt voornamelijk overgedragen door blootstelling aan water of grond dat besmet is met de urine van besmette dieren, met name knaagdieren.

Welke bacterie is verantwoordelijk?

Leptospirose is een besmettelijke ziekte van verschillende ernst, veroorzaakt door bacteriën van het geslacht Leptospira, van de orde Spirocheten. De ziekteverwekkende bacteriën van het geslacht Leptospira omvatten verschillende soorten, waaronder Leptospira interrogans, waarvan er meer dan 250 variëteiten bekend staan als serovars. De meest voorkomende op het Franse vasteland zijn L. icterohaemorrhagiae, L. australis, L. sejroe en L. grippotyphosa.

Dit zijn antropozoönosen, ziekten die voorkomen bij mensen en dieren (zoogdieren). De belangrijkste reservoirs zijn wilde knaagdieren (gezonde dragers), gevolgd door honden en vee (varkens, paarden, runderen). Het Leptospira-genus omvat ook saprofytische, niet-pathogene soorten, zoals L. biflexa, die in de bodem en in zoet water leven en dieren niet teisteren. In de loop van de evolutie hebben bepaalde soorten zich aangepast aan de nierbuisjes van zoogdieren. Ze veroorzaken leptospirose bij mensen en huisdieren.

Leptospira interrogans is de ziekteverwekker die verantwoordelijk is voor leptospirose. In 2017 omvatte het Leptospira genus 22 soorten, waaronder 10 ziekteverwekkers, en meer dan 300 serovars verdeeld over 24 serogroepen. De belangrijkste serogroepen zijn icterohaemorragiae, canicola, pomona, australis, grippotyphosa, hyos en sejroe. Deze diversiteit maakt het moeilijk om effectieve vaccins te ontwikkelen tegen alle leptospirosen.

Leptospira bacteriën zijn tussen de 6 en 20 micrometer lang en 0,1 micrometer in diameter. Het is aëroob en groeit langzaam bij 27-30°C op speciale media. Hij ziet eruit als een spiraalvormig, flexibel en beweeglijk filament met gehaakte uiteinden en een eindstandig endoflagellum dat bestaat uit een paar periplasmatische flagellen. Deze structuur zorgt voor mobiliteit en snelheid. Dit vergemakkelijkt zijn verspreiding in weefsels en zijn vermogen om immuunafweermechanismen zoals fagocytose te omzeilen.

Sinds het begin van de 21e eeuw heeft een nieuwe classificatie op basis van het genoom de neiging om de traditionele classificatie op basis van antigenen aan te vullen.

Hoe ziet de ziekte er bij dieren uit?

Leptospirose is een infectieziekte die wordt veroorzaakt door pathogene bacteriën van het geslacht Leptospira. De ziekte is wijdverspreid over de hele wereld, met een bijzonder hoge incidentie in tropische gebieden. In Europa verschilt de situatie van land tot land.

Alle zoogdieren kunnen besmet worden met leptospiren. Gevoelige soorten, zoals vee, huisdieren en hobbydieren, kunnen de ziekte ontwikkelen, waarbij de hond de meest vatbare soort is. Soorten die weinig of niet vatbaar zijn, voornamelijk knaagdieren, kunnen de bacterie uitscheiden via hun urine. Sommige gevoelige soorten, zoals bevers en vossen, kunnen de bacterie bij zich dragen, hoewel hun gevoeligheid niet goed bekend is.

Overdracht vindt voornamelijk plaats door contact van slijmvliezen of verwonde huid met zoet water, grond of een omgeving die besmet is met de urine van besmette dieren. Leptospiren kunnen enkele weken overleven in zoet water. Overdracht kan ook plaatsvinden via besmette biologische vloeistoffen, voornamelijk deurine van besmettedieren.

Klinische symptomen variëren van soort tot soort. Bij honden kan lever- en nierschade zonder behandeling binnen enkele dagen de dood tot gevolg hebben. Paarden, runderen en varkens kunnen voortplantingsproblemen vertonen. Knaagdieren zijn over het algemeen asymptomatisch, met uitzondering van bevers, hamsters en cavia’s, maar zijn nierdragers.

Bij honden wordt leptospirose voornamelijk veroorzaakt door Leptospira canicola en L. interrogans. Geïnfecteerde honden krijgen snel koorts en braken. De behandeling is gebaseerd op antibiotica. Er is een diergeneeskundig vaccin beschikbaar, hoewel de werkzaamheid tegen bepaalde leptospirosen beperkt kan zijn.

Bij runderen en schapen kan leptospirose leiden tot economische verliezen voor boeren doordat de voortplanting en de melkproductie worden aangetast. Bij paarden kunnen oculaire complicaties optreden.

Hoe wordt het overgedragen?

Leptospirose wordt overgedragen door contact met slijmvliezen of beschadigde huid. Het gebeurt voornamelijk door blootstelling aanzoet water, grond of een omgeving die besmet is met de urine van besmette dieren, waar leptospiren enkele weken kunnen overleven. Besmette biologische vloeistoffen, vooral urine, zijn ook vectoren voor overdracht.

Risicoberoepen omvatten werk dat in contact komt met zoet water of vochtige grond die vervuild is met de urine van knaagdieren (ratten, beverratten, muskusratten en muizen). Vooral rioolwerkers, personeel van waterzuiveringsinstallaties, onderhoudspersoneel van rivieroevers, viskwekers, visserijopzichters en werknemers in aquatische milieus lopen risico. Fokkers, dierenartsen, slachthuismedewerkers, destructiebedrijven en dierenverzorgers die in contact komen met gedomesticeerde knaagdieren kunnen ook een risico lopen.

De bacterie dringt meestal de huid binnen. Dit lijkt te worden vergemakkelijkt door een breuk in de huid of huid die zacht is geworden door langdurige blootstelling aan water. Besmetting kan ook plaatsvinden via de slijmvliezen door besmet water in de mond, neus of ogen te spatten. Het inademen van aërosolen komt minder vaak voor. Vrijetijdsactiviteiten zoals zwemmen, vissen, kajakken en raften verhogen ook het risico op overdracht.

Nadat leptospiren de huid of slijmvliezen zijn binnengedrongen, komen ze in de bloedbaan terecht en migreren ze naar alle weefsels. De incubatietijd en ernst van de infectie hangen af van de hoeveelheid leptospiren die is geïnoculeerd.

Leptospiren, aanwezig in water na de uitwerpselen van besmette dieren, komen het lichaam binnen via wonden, huiderosies, slijmvliezen of door inademing. Mensen zijn af en toe gastheren van pathogene leptospiren, die circuleren tussen wilde en huisdieren.

Hoe manifesteert leptospirose zich bij mensen?

Deincubatietijd voor leptospirose varieert van 1 tot 3 weken, meestal tussen 7 en 14 dagen. De ziekte vertoont een aantal klinische vormen. Deze kunnen variëren van griepachtige symptomen tot multiviscerale ziekte met hemorragisch syndroom, wat de diagnose moeilijk maakt. Het sterftecijfer ligt tussen 5% en 20% als er geen behandeling plaatsvindt of als de behandeling wordt uitgesteld. Leptospirose verloopt meestal bifasisch, maar kan soms monofasisch en fulminant zijn. De diagnose is waarschijnlijker in de zomer, wanneer mensen voor hun werk of vrije tijd worden blootgesteld aan zoet water of rivieroevers.

De twee fasen van leptospirose

Leptospirose begint met een septikemische fase, waarin de leptospiren zich in het bloed vermenigvuldigen en de kleine bloedvaten beschadigen door vasculitis. Dit veroorzaakt hevige koorts en wijdverspreide pijn. Vervolgens hechten de leptospiren zich aan verschillende organen (lever, nieren, hersenen, hart), wat de diagnose bemoeilijkt. Deze fase begint abrupt met hoofdpijn, intense spierpijn, rillingen, koorts, hoesten en soms hemoptoë. De ogen worden rood, meestal rond de 3e of 4e dag. De septikemische fase duurt 4 tot 9 dagen.

Na de septikemische fase treedt tussen dag 6 en 12 een immuunfase op, gekenmerkt door het verschijnen van antilichamen in het serum. De symptomen treden opnieuw op, met hernieuwde koorts en tekenen van meningitis. Oogaandoeningen zoals iridocyclitis, optische neuritis en perifere neuropathie kunnen ook optreden. Longcomplicaties kunnen ernstig zijn in geval van een longbloeding. Deze fase duurt over het algemeen 4 tot 30 dagen.

Betrokkenheid van de nieren leidt tot uitscheiding van leptospiren in de urine, maar dit gebeurt te laat om de diagnose te helpen stellen. Bij mensen zijn er geen gezonde dragers en zij vormen geen reservoir voor overdracht.

Bij besmetting tijdens de zwangerschap kan leptospirose leiden tot een miskraam, zelfs tijdens het herstel. De ziekte bij mensen kan ernstig zijn als ze niet behandeld wordt, met een sterftecijfer van 5% tot 20%. Ernstige vormen kunnen leiden tot nierfalen, neurologische aandoeningen (convulsies, coma) en mogelijk fatale bloedingen.

Het is van vitaal belang om een arts te raadplegen als je binnen twee weken na het zwemmen of spelen in zoet water koorts krijgt en dit te melden.

Klassieke vorm: ziekte van Weil

Jaundice-haemorrhagic leptospirose of de ziekte van Weil is een klassieke klinische vorm van leptospirose. Het combineert geelzucht en nierschade (hepatonefritis) met hemorragische aandoeningen. Leptospira interrogans, voornamelijk serovar icterohaemorrhagiae, veroorzaakt de ziekte, hoewel andere serovars mogelijk zijn.

De ziekte van Weil werd ooit beschouwd als de ernstigste vorm van leptospirose, maar specialisten zien deze nu als een meer voorkomende en minder ernstige vorm in ontwikkelde landen.

De klinische verschijnselen variëren in intensiteit. In de meeste gevallen zijn ze niet erg ernstig, maar ze kunnen zich onvoorspelbaar ontwikkelen tot ernstige aandoeningen met een sterftecijfer van meer dan 10%.

Het begin is plotseling, met een ernstig infectiesyndroom (hoge koorts, rillingen, asthenie) en pijn (hoofdpijn, spierpijn). Geelzucht verschijnt na 2 tot 8 dagen en bereikt zijn hoogtepunt na 2 dagen, waarbij een “flamboyante geelzucht” ontstaat. Deze fase duurt ongeveer 10 dagen, gevolgd door een rustperiode en mogelijke terugval.

Nierschade, gekenmerkt dooralbuminurie en verminderde urineproductie, kan leiden tot acuut nierfalen waarvoor hemodialyse nodig is. Bloedingsstoornissen omvatten petechiën, epistaxis en bloedend tandvlees, met frequente trombocytopenie. Ernstige bloedingen kunnen optreden in de luchtwegen, het spijsverteringskanaal en het urogenitale stelsel.

Zeldzame complicaties zoals meningitis en schade aan meerdere organen (cardiovasculair, pulmonaal, septische shock) kunnen specifieke reanimatie vereisen. Het syndroom van Weil kan leiden tot koorts, geelzucht, nierfalen en hemorragische neigingen. De longen en het hart kunnen ook ernstig worden aangetast.

In afwezigheid van geelzucht is het herstel volledig. In aanwezigheid van geelzucht is het sterftecijfer 5-10%, oplopend tot 40% in ernstige gevallen, vooral bij patiënten ouder dan 60 jaar. Het risico op overlijden neemt toe bij complicaties zoals nierfalen, ademhalingsfalen en inwendige bloedingen.

Griepachtige vorm

De griepachtige vorm van leptospirose, die ongeveer 80% van de gevallen uitmaakt, komt vaker voor dan de klassieke vorm. Het begin van de ziekte is plotseling, met een ernstige infectieuze toestand: koorts boven 39°C, rillingen, hoofdpijn, gepaard met myalgieën en diffuse pijn voornamelijk in de onderste ledematen, vooral pijn in de kuiten, verergerd door druk.

Klinisch onderzoek kan verschillende kenmerkende tekenen laten zien, waaronder conjunctivale bloeding, herpes labialis en soms pijnlijke hepatomegalie. In zeldzamere gevallen kan een exantheem op de romp verschijnen. Deze initiële fase van de ziekte duurt 3 tot 7 dagen, waarin de koorts geleidelijk weer normaal wordt.

Als de ziekte niet behandeld wordt, kan een terugval optreden. De initiële symptomen treden opnieuw op, meestal minder intens, maar vergezeld van meningeale symptomen en neurologische stoornissen. Deze symptomen omvatten een stijve nek, ernstige hoofdpijn en soms ernstigere symptomen zoals convulsies. Later kunnen ook oogcomplicaties optreden, met nameuveïtis van immunologische oorsprong, veroorzaakt door autoantilichamen.

De beginfase van influenza-achtige ziekte wordt gekenmerkt door hoge koorts, ernstige spierpijn, hoofdpijn en koude rillingen. Deze symptomen kunnen lijken op die van influenza. Dit maakt de klinische diagnose moeilijk zonder een voorgeschiedenis van blootstelling aan risicofactoren voor leptospirose.

De griepachtige vorm van leptospirose wordt gekenmerkt door een aanvankelijk ernstige maar vaak aspecifieke presentatie. Daarna volgt een mogelijke terugval met neurologische en oculaire complicaties. Deze anicterische vorm van leptospirose komt het meest voor. Ze vormt de meerderheid van de gevallen en vereist bijzondere waakzaamheid voor vroegtijdige diagnose en behandeling.

Andere vormen

De twee voorgaande vormen van leptospirose kunnen al dan niet gepaard gaan metnier-, hart- of longschade. De symptomen van de ziekte variëren in ernst. Ze kunnen variëren van onschuldige, goedaardige vormen tot zeer ernstige vormen met fataal falen van meerdere organen. De redenen voor deze verschillen worden niet goed begrepen. Ze kunnen te wijten zijn aan bacteriële virulentiefactoren, de hoeveelheid geïnoculeerde bacteriën of de specifieke immuunreacties van de gastheer. Onderzoek richt zich op betrouwbare biomarkers die deze ontwikkelingen kunnen voorspellen.

Sinds 1995 zijn pulmonale vormen van leptospirose als bijzonder ernstig naar voren gekomen, met name na een epidemie in Nicaragua. Deze vormen veroorzaken een hemorragische ontsteking van de longblaasjes met ernstige ademnood, wat resulteert in een sterftecijfer van meer dan 50%. Hoewel er al eerder gevallen beschreven waren in Korea en China, trokken deze niet veel aandacht. Tegenwoordig is deze vorm van leptospirose een belangrijke oorzaak van hemorragische koorts in ontwikkelingslanden. Onderzoek probeert vast te stellen of het meer virulente bacteriën zijn of meer kwetsbare gastheerpopulaties, die vaak verzwakt zijn en in onhygiënische omstandigheden leven.

De biologische aandoeningen die geassocieerd worden met leptospirose vertonen verschillende tekenen, vaak in combinatie, van nier-, lever-, spier- en neurologische schade. Deze niet-specifieke tekenen kunnen leptospirose suggereren zonder het te bevestigen. De meest voorkomende biologische tekenen zijn verhoogde creatininespiegels, microscopische hematurie, verhoogde transaminasen, rhabdomyolyse en trombocytopenie. Deze indicatoren vereisen speciale aandacht om de diagnose en behandeling van de ziekte te sturen.

Hoe wordt de diagnose gesteld?

Het rechtstreeks zoeken naar leptospiren (microscopisch onderzoek, kweek, inoculatie van cavia’s) is achterhaald door de complexiteit en traagheid ervan. De diagnose is voornamelijk gebaseerd op serologie.

De IgM ELISA-test wordt gebruikt voor een eerste screening. Als deze positief is, bevestigt de MAT (Micro-Agglutinatietest) de resultaten door de 24 meest voorkomende serovars in Frankrijk op te sporen. Alleen deskundige laboratoria voeren deze test uit, die onbruikbaar is in het begin van de ziekte voordat er antilichamen zijn ontwikkeld.

De aanbevelingen omvatten het uitvoeren van drie serologische tests met een interval van 15 dagen om de diagnose te bevestigen of te weerleggen en de verantwoordelijke stam te identificeren.Real-time PCR geeft vroege resultaten, maar is duurder. Er worden nieuwe technieken bestudeerd om een vroege, snelle, betrouwbare en goedkope test te vinden.

Sinds 2014 wordt MAT niet meer vergoed door het Fransezorgverzekeringssysteem, terwijl PCR enIgM ELISA dat wel worden. Dit kan de beschikbare informatie over circulerende stammen verminderen, aangezien alleen de MAT serovars kan identificeren.

Voor de differentiële diagnose moet in tropische gebieden worden gedacht aan ziekten zoals malaria, knokkelkoorts, tyfus, rickettsia of virale hepatitis. In gematigde regio’s, en met name op het Franse vasteland, moeten influenza, pyelonefritis, meningitis en Hantavirus koorts worden uitgesloten.

De definitieve diagnose kan achteraf worden gesteld als de ziekte voorbij is. Deze is gebaseerd op deisolatie van leptospiren of de waarneming ervan in klinische monsters. Bloed- en hersenvochtkweken kunnen positief zijn binnen de eerste week, terwijlurinekweken positief zijn tussen de eerste en derde week.

Leptospirose wordt bevestigd door een 4-voudige of grotere toename in de titer van agglutinerende antilichamen op gepaarde monsters, of door een enkele hoge titer bij symptomatische patiënten. PCR-technieken maken een snelle diagnose in de vroege fase mogelijk en de IgM ELISA-test detecteert infecties al na 3 tot 5 dagen, waarna bevestiging door specifiekere tests nodig is.

Wat is de juiste behandeling?

De standaardbehandeling voor leptospirose is een penicilline-antibioticum (penicilline G of ampicilline) of een cycline zoals doxycycline. Dit is een probabilistische antibioticabehandeling die vroeg moet worden gestart en 7 tot 10 dagen moet duren. Deze vroege antibioticabehandeling heeft ernstige chronische vormen van de ziekte, met name auto-immune oculaire complicaties, vrijwel volledig geëlimineerd.

In het geval van viscerale en metabolische complicaties kunnen reanimatiemethoden nodig zijn, zoals dialyse voor persisterend nierfalen. Een Jarisch-Herxheimer reactie, als gevolg van lysis van de spirocheten, komt vaak voor na het begin van de behandeling.

De patiënt herstelt binnen 5 tot 6 weken als de ziekte matig is. De bacteriën kunnen echter nog enkele weken na het verdwijnen van de symptomen in de urine aanwezig zijn. Ernstige vormen van leptospirose hebben wereldwijd een sterftecijfer van meer dan 10%, maar in landen met een moderne medische infrastructuur is het sterftecijfer bijna nul.

Bij ernstige vormen dienen artsen corticosteroïden toe, hoewel de effectiviteit hiervan ter discussie staat. Antibiotica worden in een vroeg stadium toegediend voor maximale effectiviteit. Isolatie is niet nodig, maar er moeten wel voorzorgsmaatregelen worden genomen om urine te elimineren.

Behandeling van ernstige vormen vereist ziekenhuisopname met medische reanimatie en antibiotica die zo snel mogelijk worden toegediend. Cefalosporines van de derde generatie (ceftriaxon en cefotaxime) en azitromycine zijn de eerstelijnsbehandelingen. Bij allergie kunnen cyclines worden aangeboden. Leptospiren zijn meestal gevoelig voor β-lactams, macroliden en cyclinen.

Er is een vaccin (SPIROLEPT®) beschikbaar voor de profylaxe van leptospirose veroorzaakt door de Icterohaemorrhagiae serogroep bij volwassenen met een hoog risico.

Wat zijn de preventiemiddelen?

Acties op reservoirniveau omvatten:

Knaagdierbestrijding: ontmesten, verwijderen van voedsel- en schuilplaatsen, beheer van afval in gesloten containers, inrichting van gebouwen.
Milieubeheer: drainage van natte weiden, verwijdering van stilstaand water.
Gezondheidstoezicht: aangifte en beheer van abortussen op boerderijen.
Isolatie en behandeling van zieke dieren: indien dieren worden gehouden, curatieve behandeling.
Vaccinatie van dieren: aangepast aan de diersoort in kwestie.

Om de overdracht te beperken, is het noodzakelijk om :

Contact met zoet water in gebieden waar knaagdieren voorkomen tebeperken.
Vermijd elk direct contact met wilde dieren, levend of dood.
Werklocaties organiseren: knaagdieren en vochtige gebieden identificeren als er in vochtige of besmette omgevingen wordt gewerkt.
Veilig transport: van afval en kadavers in verzegelde, geëtiketteerde containers.
Reiniging en desinfectie: van besmette locaties en herbruikbare serviceapparatuur met een goedgekeurd bacteriedodend middel.
Hygiënische voorzieningen: aparte lockers voor gewone kleding en werkkleding, drinkwater, zeep, afvekmateriaal voor eenmalig gebruik en een verbanddoos die is overeengekomen met de bedrijfsarts.
Informatie over aanwerving en regelmatig bijwerken
Volg in het laboratorium goede praktijken in overeenstemming met de geldende voorschriften.

Voor individuele preventie vertrouwen we op :

Persoonlijke beschermingsmiddelen: bestendige, waterdichte handschoenen, laarzen of waadpakken, waterdichte overalls, veiligheidsbrillen afhankelijk van de activiteit.
Naleving van hygiëne-instructies

Laboratoria in Frankrijk bereiden het SPIROLEPT® vaccin op basis van geïnactiveerde L. interrogans serovar Icterohaemorrhagiae bacteriën. Dit vaccin richt zich op volwassenen met een hoog risico. Het vaccinatieschema omvat twee injecties met een tussenpoos van 15 dagen, een booster 4 tot 6 maanden later en vervolgens om de 2 jaar als de blootstelling aanhoudt.

In de diergeneeskunde worden honden over het algemeen gevaccineerd tegen vier serogroepen: L. Canicola, L. Icterohaemorrhagiae, L. Australis en L. Grippotyphosa.

Enkele epidemiologische gegevens…

Leptospirose is geen verplichte dierziekte (Verordening 2016/429). Het is echter wel een aangifteplichtige ziekte bij de mens. De autoriteiten erkennen leptospirose als een beroepsziekte waarvoor een vergoeding verschuldigd is op grond van tabel 5 van de landbouwregeling en tabel 19 van de algemene regeling. De autoriteiten delen alle serovars van Leptospira interrogans in groep 2 in (artikel R.4421-3 van het Franse Arbeidswetboek, besluit van 16 november 2021).

Leptospirose is een wereldwijde ziekte, met een bijzonder hoge incidentie in tropische gebieden. Op het Franse vasteland worden er jaarlijks ongeveer 600 mensen door getroffen (0,4 tot 1/100.000 inwoners). De incidentie is 50 tot 100 keer hoger in tropische gebieden. Er wordt geschat dat er wereldwijd meer dan een miljoen ernstige gevallen per jaar voorkomen, met een sterftecijfer van meer dan 10%. De ziekte is sterk seizoensgebonden, met pieken tijdens het regenseizoen in tropische gebieden en in de zomer/herfst in gematigde landen.

Bepaalde beroepen (boeren, veehouders, rioolwerkers, vuilnismannen) en vrijetijdsactiviteiten in het water (zwemmen, kanoën, kajakken, vissen, jagen, canyoning) vormen een verhoogd risico.

De epidemiologie varieert afhankelijk van het ecosysteem en de leefomstandigheden. In Frankrijk is het aantal gevallen sinds 2014 gestegen van 300 tot ongeveer 600 per jaar. De zuidelijke regio’s en Franche-Comté zijn het zwaarst getroffen. In de Franse overzeese departementen is de incidentie 10 tot 80 keer hoger dan in continentaal Frankrijk.

Er zijn veel redenen voor deze opkomst: opwarming van de aarde, toename van knaagdierpopulaties en risicovolle activiteiten. De systematische melding van gevallen van leptospirose sinds augustus 2023 is bedoeld om de ziekte beter in kaart te brengen, risicopopulaties te identificeren en passende bestrijdingsmaatregelen te implementeren.