Mycobacterium marinum: een opkomende dermatologische zoönose

Huidziekten door Mycobacterium marinum vormen een groeiende diagnostische en therapeutische uitdaging in de medische dermatologie. Deze infectie is het gevolg van blootstelling aan veel voorkomende mycobacteriën in het aquatisch milieu. Het wordt ook erkend als een zoönose. Het treft vaak mensen die in direct contact komen met besmette dieren of hun omgeving.

Hoe ziet de ziekte er bij dieren uit?

Infectie met Mycobacterium marinum, vaak “vistuberculose” genoemd, treft vooral aquarium- en kweekvissoorten, met name tropische soorten. De ziekte komt minder vaak voor bij schildpadden, krokodillen en kikkers. Deze infectie wordt wereldwijd aangetroffen in zowel zoet- als zoutwateraquaria. De frequentie blijft onbekend.

Mycobacterium marinum wordt voornamelijk overgedragen door de inname van besmet voedsel of detritus van waterdieren. Het kan ook voorkomen door inoculatie van de huid. Symptomen van een huidinfectie kunnen aanvankelijk jarenlang onopgemerkt blijven. Later kunnen ze zich manifesteren als huidlaesies zoals schaalverlies, ulceratie, verkleuring, zwelling van de buik of exoftalmos. In acute gevallen kan de infectie leiden tot plotse dood.

De diagnose van tuberculose bij vissen is vaak moeilijk vanwege de aspecifieke symptomen, waarvoor tijdrovende en dure laboratoriumtests nodig zijn. De meest vatbare soorten in aquaria zijn cypriniden, cichliden, characiden, labyrintvissen en zeedieren. De beschikbare behandelingen zijn beperkt en de infectie is vaak fataal voor de getroffen vissen. Vanwege het zoönotische risico en de resistentie van Mycobacterium marinum tegen conventionele behandelingen, worden behandelingen op basis van sulfonamiden en antibiotica aanbevolen en voorbehouden aan gespecialiseerde dierenartsen. Onmiddellijk na detectie wordt aanbevolen om besmette vissen te isoleren. Het aquarium moet grondig worden schoongemaakt om verspreiding van de infectie te voorkomen.

Hoe wordt het overgedragen van dier op mens?

Besmetting met Mycobacterium marinum vindt meestal plaats door contact met een wond of beet (bijvoorbeeld een visgraat). Hierdoor lopen vissers een beroepsrisico. Momenteel wordt de ziekte vooral opgelopen wanneer aquarianen vissen hanteren zonder beschermende handschoenen te dragen, of bij het schoonmaken van aquaria. In het verleden werd de ziekte in verband gebracht met epidemieën van granulomen na het zwemmen in zwembaden. Deze wijze van overdracht is verminderd dankzij een betere chloorbehandeling van zwembaden.

In Thailand werd een retrospectief onderzoek uitgevoerd naar 123 gevallen van huidinfecties veroorzaakt door atypische mycobacteriën. Hieruit bleek dat 65% kon worden toegeschreven aan M. fortuitum/chelonae en slechts 30% aan M. marinum. M. marinum is alleen verantwoordelijk voor schade aan de extremiteiten. In Frankrijk wordt echter geschat dat M. marinum verantwoordelijk is voor bijna de helft van alle mycobacteriële infecties. Aan de andere kant wordt het zelden geïdentificeerd in het laboratorium vanwege de klinische zeldzaamheid.

De gemiddelde incubatietijd van de ziekte is ongeveer 2 weken. Mycobacterium marinum wordt overgedragen via een wond of contact met zelfs een kleine huidlaesie op een besmette vis, ofbesmette uitrusting ofwater (aquarium, zwembad, enz.).

Hoewel infectie kan ontstaan door directe wonden veroorzaakt door steken (zoals van stekels) of vissenbeten, vindt deze voornamelijk plaats tijdens het onderhoud van het aquarium. Er zijn ook gevallen van indirecte infectie gemeld, met name door het gebruik van badgerei door kinderen die in contact zijn geweest met besmet water uit aquaria.

Hoe beïnvloedt het de mens?

In Frankrijk zijn er enkele tientallen gevallen per jaar van huidlaesies veroorzaakt door Mycobacterium marinum.

Er zijn drie belangrijke verschijningsvormen:

Uitstekende zachtehuidlaesies worden vaak “aquariumgranuloom” of “zwembadgranuloom” genoemd. Ze ontwikkelen zich tot ulceratie en treffen vooral de handen en onderarmen. Als ze onbehandeld blijven, kunnen ze leiden tot ernstige infecties van de pezen van de hand.
Minder vaak komt eenalgemene infectie voor, vooral bij immuungecompromitteerde personen. De initiële laesie, die vaak papulonodulair en pijnloos is, bevindt zich voornamelijk op de inoculatieplaats, meestal op de extremiteiten, zoals de bovenste ledemaat in het geval van “aquariumziekte”, of soms op de onderste ledemaat in het geval van “zwembadgranulomen”. De laesies kunnen zich op verschillende manieren ontwikkelen en ulcereren, abcessen, verruwelen of vegeteren, met een lineaire rangschikking op de ledematen langs de lymfevaten, kenmerkend voor de sporotrichoïde vorm.
Osteoarticulaire complicaties, met name van de handen, komen vrij vaak voor en worden vooral gestimuleerd door het gebruik van corticosteroïden. Betrokkenheid van lymfeklieren is zeldzaam en systemische verspreiding is uitzonderlijk. Deze complicatie is waargenomen bij kinderen met hemopathie en bij HIV-geïnfecteerde personen.

De symptomen omvatten reeksen knobbeltjes op de ledematen, pijnloos en resistent tegen conventionele behandelingen, met papulo-nodulaire laesies die kunnen ulcereren, suppureren of keratotisch worden. Deze knobbels volgen een sporotrichoïde patroon langs de lymfatische afvoer, wat kenmerkend is voor de ziekte. Complicaties kunnen pezen, synoviale omhulsels en gewrichten aantasten, wat kan leiden tot amputatie.

De diagnose wordt vaak uitgesteld door de zeldzaamheid van de infectie en het achterwege blijven van blootstelling aan water. Er is een hoge verdenkingsindex nodig, met een gedetailleerde anamnese en een specifieke kweek voor Mycobacterium marinum. Detectiemethoden op basis van DNA worden ook gebruikt om mycobacteriën te classificeren.

Inzoomen op de Mycobacterium marinum bacterie

Mycobacterium marinum is een aquatische bacterie die behoort tot de familie van atypische mycobacteriën. De bacterie is verantwoordelijk voor opportunistische infecties bij mensen. Het is een zoönose die kan worden overgedragen van vissen op mensen, maar is over het algemeen niet dodelijk voor immunocompetente personen en geneest in de meeste gevallen spontaan.

Dit micro-organisme heeft de vorm van bacillen van ongeveer 4 μm lang, met een zebra-achtig uiterlijk.

M. marinum is wijdverspreid over de hele wereld en koloniseert verschillende aquatische omgevingen zoals zoet en zout water. Het infecteert ook koudbloedige dieren zoals vissen, amfibieën en verschillende reptielen, zowel gezonde als zieke dieren. Hoewel infecties zijn gemeld bij andere diersoorten zoals runderen, varkens, Europese egels en zeekoeien in het Amazonegebied, wordt M. marinum vooral erkend vanwege zijn rol als zoönose bij mensen.

M. marinum werd voor het eerst geïsoleerd in 1926 door Joseph D. Aronson, uit een zieke vis. Linell en Norden identificeerden het pas in 1951 als een menselijk pathogeen. In het verleden werden menselijke infecties met deze atypische mycobacterie vaak in verband gebracht met zwemmen. De incidentie in zwembaden is echter aanzienlijk gedaald dankzij verbeterde bouw- en onderhoudspraktijken.

Het eerste geval van infectie in verband met een aquarium werd gemeld in 1962. Tuberculose bij vissen wordt beschouwd als een beroepsrisico voor bepaalde categorieën werknemers, vooral amateur-aquarianen, bij wie de meeste infecties voorkomen. Symptomen van een cutane infectie met M. marinum kunnen aspecifieke laesies zijn, die vaak histologisch onderzocht moeten worden om bevestigd te worden. In kweek verkregen kolonies van deze bacterie hebben kenmerkende eigenschappen zoals een slijmerig uiterlijk en een gele kleur.

Hoe wordt de ziekte gediagnosticeerd?

De diagnose van Mycobacterium marinum huidziekte wordt vaak met vertraging gesteld, grotendeels door de zeldzaamheid van de infectie en het gebrek aan herkenning van blootstelling aan water. Een hoge mate van verdenking en een gedetailleerde anamnese zijn cruciaal bij het stellen van de diagnose van een M. marinum infectie. Te lang wachten met het stellen van de diagnose kan leiden tot ernstige schade. In het laboratorium groeit M. marinum op een Lowenstein-Jensen helling bij 30-33°C in 7 tot 21 dagen en vertoont een crème tot gele kleur bij blootstelling aan licht (fotochromogeen). In tegenstelling tot M. tuberculosis groeien de meeste stammen van M. marinum niet bij de gebruikelijke incubatietemperatuur van 37°C. Eenmaal gekweekt is M. marinum gemakkelijk te identificeren met conventionele methoden voor het karakteriseren van mycobacteriën, met name door zijn fotochromogeniciteit en relatief snelle groei (1 tot 2 weken).

Medisch onderzoek moet uitwijzen of de patiënt mogelijk is blootgesteld aan aquaria, zwembaden of waterlichamen. De diagnose van M. marinum-infectie is complex en kan enkele maanden duren, omdat deze meestal gebaseerd is op specifieke tests voor deze bacterie. Monsters die worden genomen om op M. marinum te testen worden meestal van de huid genomen, maar kunnen ook worden genomen van lymfeklieren of synoviale vloeistof. Omdat de test op zuurvaste bacillen (AFB) onbetrouwbaar is, kan alleen een kweek de aanwezigheid van M. marinum bevestigen. Omdat M. marinum niet goed groeit bij 37°C, moeten de kweken bij 30°C worden afgenomen.

Kweken kunnen soms negatief zijn. De diagnose kan echter worden gesteld op basis van klinische symptomen ondersteund door typische histologische kenmerken. Omdat M. marinum een veel voorkomende huidinfectie is die wordt veroorzaakt door een atypische mycobacterie, worden verschillende op DNA gebaseerde technieken gebruikt om de infectie te classificeren. De differentiële diagnose omvat verschillende andere huidaandoeningen, waarbij vaak histologisch onderzoek nodig is om de aanwezigheid van tuberculoïde granulomen te bevestigen.

Wat is de behandeling?

Als er na het werken in een aquarium huidlaesies op de handen of onderarmen ontstaan, is het essentieel om zo snel mogelijk uw huisarts te raadplegen. Door een vroege diagnose kan een gerichte behandeling met antibiotica worden gestart, waardoor de duur van de behandeling wordt verkort. Er bestaat geen standaardbehandeling voor deze infectie. Bovendien maakt de mogelijkheid van spontaan herstel het moeilijk om de effectiviteit van de behandeling te beoordelen. Mycobacterium marinum (M. marinum) is van nature resistent tegen veel antibiotica in vitro. Het verwerven van resistentie onder behandeling is niet beschreven.

Antibiotische opties zijn onder andere ethambutol gecombineerd met rifampicine, cotrimoxazol, cyclines of tetracyclines, terwijl isoniazide, bèta-lactamines, ciprofloxacine, PAS en streptomycine vaak niet effectief zijn. De duur van de antibioticabehandeling varieert en duurt over het algemeen ongeveer 5 maanden. In sommige gevallen kan deze echter verdubbeld of verdrievoudigd worden. Hoewel chirurgische verwijdering kan worden overwogen voor een enkele laesie, blijft de effectiviteit discutabel. Klinisch herstel wordt meestal waargenomen.

Er bestaat geen preventief vaccin tegen M. marinum-infecties, wat het belang van sanitaire maatregelen voor preventie onderstreept. De Fédération française d’aquariophilie beveelt eenvoudige maatregelen aan voor professionals en hobbyisten om deze infecties te voorkomen. Verschillende antibiotica kunnen worden gebruikt om deze aandoening langdurig te behandelen, waaronder rifampicine, rifabutine, cyclines (met name minocycline), claritromycine, cotrimoxazol, sparfloxacine, amikacine en ethambutol. Aan de andere kant lijken isoniazide, streptomycine en beta-lactam antibiotica een beperkte werkzaamheid te hebben. Chirurgie kan overwogen worden bij zeer beperkte vormen (enkele nodule) of zeer vergevorderde vormen met osteoarticulaire betrokkenheid.

Besmetting voorkomen

Collectieve preventieve maatregelen tegen Mycobacterium marinum huidinfecties zijn essentieel om het risico op overdracht voor zowel dieren als mensen te verminderen. Voor dieren adviseren wij :

isoleer vissen voordat u ze in een gemeenschappelijk aquarium plaatst,
stervende of dode dieren snel te verwijderen,
regelmatig de waterkwaliteit te controleren
en overbevolking te voorkomen.

Geschikte middelen zoals drinkwater, zeep, afveegmateriaal voor eenmalig gebruik en verbanddozen moeten aanwezig zijn. Aparte kluisjes worden ook aanbevolen om besmetting van persoonlijke bezittingen te voorkomen, en geschikte werkkleding en persoonlijke beschermingsmiddelen moeten worden gedragen, in goede staat verkeren en goed worden onderhouden.

In het geval van een dierziekte is het versterken van de bedrijfshygiëne van cruciaal belang, net als het signaleren en beperken van de toegang tot besmette gebieden. We raden ook aan:

zieke vissen niet te behandelen
besmette partijen te vernietigen
aquariums en hun inhoud te desinfecteren,
besmet zand af te voeren,
en om extra voorzorgsmaatregelen te nemen zoals het dragen van handschoenen en laarzen bij het werken met vissen.

De Fédération française d’aquariophilie beveelt een aantal eenvoudige maatregelen aan om deze infecties te bestrijden. Deze omvatten het volgen van de regels voor hygiëne, regelmatig onderhoud van het aquarium en desinfectie van accessoires. Het is ook van cruciaal belang om wonden niet in contact te brengen met enig deel van het aquarium. Mogelijke besmettingsbronnen moeten tot een minimum worden beperkt. Tot slot wordt aangeraden handschoenen en laarzen te dragen als er met voedervissen wordt gewerkt, de hygiënevoorschriften in acht te nemen en de hygiëne-instructies aan te scherpen als er dierziekten worden geconstateerd.

Wat is de status van de ziekte?

Hoewel Mycobacterium marinum niet in hoge mate overdraagbaar is tussen dieren, vormt het geen hoog risico van verspreiding in dierpopulaties. Daarom staat de ziekte niet op de lijst van belangrijke besmettelijke ziekten op het gebied van diergezondheid.

Op het gebied van de volksgezondheid is Mycobacterium marinum geen meldingsplichtige ziekte, hoewel het huidinfecties bij mensen kan veroorzaken. Dit betekent dat gevallen niet systematisch aan de gezondheidsautoriteiten worden gemeld. Dit kan leiden tot een onderschatting van de werkelijke incidentie van deze aandoening.

Anderzijds wordt Mycobacterium marinum vanuit het oogpunt van beroepsziekten die voor vergoeding in aanmerking komen, erkend als een potentiële oorzaak van beroepsziekten. Werknemers die worden blootgesteld aan besmette aquatische milieus kunnen deze infectie oplopen, met name degenen die werkzaam zijn in de visserij, aquacultuur of het onderhoud van aquaria. In Frankrijk is deze aandoening specifiek opgenomen in tabel 16 van het landbouwstelsel en tabel 40 van het algemene stelsel. Hierdoor kunnen patiënten een vergoeding krijgen voor de gevolgen van hun ziekte.

De indeling van Mycobacterium marinum in gevarengroep 2, onder artikel R.4421-3 van de Franse arbeidswet, benadrukt de noodzaak om passende preventieve maatregelen te nemen op blootgestelde werkplekken. Dit omvat strikte veiligheidsprotocollen, zoals het dragen van persoonlijke beschermingsmiddelen en de implementatie van strenge hygiënepraktijken, om het risico van infectie onder werknemers te verkleinen.