Rundertuberculose: een zoönose met cruciale gevolgen

Tuberculose is een chronische infectieziekte die veel diersoorten treft, waaronder mensen. Deze zoönose, veroorzaakt door bacteriën van het genus Mycobacterium, is een belangrijk probleem voor de volksgezondheid en veterinaire gezondheid. Inzicht in de infectiemechanismen, transmissiewijzen, symptomen en mogelijke behandelingen is cruciaal in de strijd tegen deze ziekte.

Wat is de verantwoordelijke ziekteverwekker?

Rundertuberculose is een besmettelijke ziekte die overdraagbaar is op mensen en voornamelijk wordt veroorzaakt door de bacterie Mycobacterium bovis (M. bovis). Deze bacterie, die behoort tot de familie van de mycobacteriën, kan een grote verscheidenheid aan gedomesticeerde en wilde diersoorten besmetten, waaronder runderen, herten, wilde zwijnen, dassen en vossen. Andere mycobacteriën die betrokken zijn bij tuberculose zijn M. tuberculosis, verantwoordelijk voor menselijke tuberculose, en de minder vaak voorkomende M. africanum.

Mycobacterium bovis, de belangrijkste veroorzaker van tuberculose bij herkauwers, is vooral aangepast aan gedomesticeerde en wilde herkauwers. Deze bacterie is strikt aëroob, wat betekent dat hij zuurstof nodig heeft om te overleven en zich te ontwikkelen. Hij groeit langzaam, met een reproductiecyclus van 16 tot 20 uur om één generatie te produceren.

M. bovis heeft een complexe celwandstructuur. Deze bestaat uit polymeren enmycolzuren, waardoor het resistent is tegen veel chemische en fysische agentia. Het is met name resistent tegen gewone kleurstoffen en tegen Gram. De Ziehl-Neelsen methode wordt gebruikt voor kleuring. Deze methode onderscheidt zuurvaste bacillen (AFB ) door ze roze te kleuren op een blauwe achtergrond.

Mycobacterium tuberculosis heeft 99,95% genetische gelijkenis met M. bovis. Deze gelijkenis maakt differentiatie cruciaal voor diagnose en behandeling. M. bovis heeft echter een iets kleiner genoom. Het heeft verschillen in genexpressie. Deze verschillen betreffen met name de genen die betrokken zijn bij de opbouw van de celwand en het metabolisme.

Genomics-onderzoek heeft in 2003 het volledige genoom van M. bovis gesequenced. Dit onthulde uitgebreide coderingsmogelijkheden voor celwandcomponenten en bepaalde afgescheiden eiwitten. Deze informatie blijft cruciaal voor het begrijpen van de interacties tussen gastheer en bacterie. Het verklaart de immuunontwijkingsmechanismen die de bacterie in staat stellen om de afweer van de gastheer te omzeilen.

Hoe manifesteert deze ziekte zich bij dieren?

Rundertuberculose kan alle diersoorten besmetten, waaronder huisdieren en wilde dieren. Mycobacterium bovis infecteert voornamelijk runderen, terwijl M. tuberculosis voornamelijk mensen infecteert. Hoewel Frankrijk sinds 2001 officieel vrij is van rundertuberculose, komt de ziekte in bepaalde regio’s nog steeds voor bij wilde hertachtigen.

Besmette dieren, of ze nu ziek zijn of niet, kunnen de bacterie langs verschillende wegen overbrengen.Het inademen van besmettedruppeltjes, die vrijkomen bij hoesten, is een veel voorkomende manier van overdracht.Daarnaast kan ookhet inslikken van besmettemelk, drinkwater of veevoer de ziekte overbrengen. Wonden veroorzaakt door besmette voorwerpen, zoals voedergerei of voederbakken, zijn ook potentiële vectoren.

De symptomen van tuberculose bij dieren zijn niet erg specifiek en variëren naargelang de plaats van de infectie. De meest voorkomende besmette herkauwers zijn runderen, geiten en schapen. In Frankrijk is de ziekte, na decennia van strijd tegen de ziekte, zeldzaam geworden bij deze huisdieren, maar ze komt nog steeds voor in bepaalde residuele of opnieuw opduikende uitbraken.

Tuberculose is een chronische ziekte en besmette dieren vertonen zelden kenmerkende symptomen. Hun algemene conditie kan echter verslechteren, met tekenen als vermagering en verminderde productie. Laesies die wijzen op een infectie worden vaak pas ontdekt bij autopsie of tijdens een gezondheidsinspectie na het slachten.

Macroscopische laesies van tuberculose verschijnen vaak in de thoracale lymfeklieren van runderen. Ze kunnen ook de retropharyngeale, parotide, tracheobronchiale, mediastinale en longweefsels aantasten. Bij gedomesticeerde carnivoren, zoals honden en katten, is de diagnose moeilijk. Speciale zorg is nodig om te voorkomen dat ze epidemiologische relais worden.

Hoe wordt het overgedragen?

Tuberculose kan op verschillende manieren worden overgedragen, zowel op mensen als op dieren. M. bovis wordt voornamelijk overgedragen via de ademhalingswegen, door het inademen van besmette aerosolen die worden uitgestoten door besmette dieren. Geïnfecteerde dieren, al dan niet symptomatisch, kunnen de bacterie uitscheiden in de omgeving via hun afscheidingsproducten, zoals sputum,urine en uitwerpselen.

Direct contact met besmette dieren of hun kadavers is ook een manier van overdracht. Professionals die veel in contact komen met dieren, zoals dierenartsen, slachthuismedewerkers en veehouders, lopen een bijzonder risico. Besmetting kan plaatsvinden door inademing van besmette aërosolen, inslikken van besmette producten of verwonding door besmette voorwerpen.

Mycobacterium bovis tuberculose van dierlijke oorsprong is relatief zeldzaam bij mensen, maar kan voorkomen na het eten van rauwe melk of ongepasteuriseerde zuivelproducten van besmette dieren. In Frankrijk zijn menselijke tuberculosegevallen voornamelijk te wijten aan M. tuberculosis, maar er zijn ook gevallen van zoönotische tuberculose gemeld.

Beroepsactiviteiten met een hoog risico op overdracht zijn onder andere werk in veehouderijen, slachthuizen en destructiebedrijven. Een langdurig verblijf in een besmette omgeving of het omgaan met besmette kadavers kan voldoende zijn om een persoon te besmetten. Immuungecompromitteerde mensen, zoals mensen met HIV, zijn bijzonder kwetsbaar voor tuberculose.

De overleving van M. bovis in de omgeving, in combinatie met de vele transmissieroutes, maakt de preventie van deze zoönose complex. De strijd tegen rundertuberculose omvat strenge gezondheidscontrolemaatregelen, pasteurisatie van zuivelproducten en rigoureuze managementpraktijken op boerderijen.

Wat zijn de symptomen van deze infectie bij mensen?

M. bovis tuberculose manifesteert zich bij mensen voornamelijk als extrapulmonale infecties, waarbij vooral de nieren worden aangetast. In het begin is de ziekte vaak asymptomatisch, maar ze evolueert met symptomen zoals gematigde koorts, algemene vermoeidheid en gewichtsverlies. Specifieke symptomen hangen af van de plaats van de infectie.

Gelokaliseerde vormen van tuberculose kunnen optreden als gevolg van toevallige inoculatie, vooral bij blootgestelde werknemers, en manifesteren zich als lymfeklier- of gewrichtsbetrokkenheid. Longtuberculose, voornamelijk veroorzaakt door M. tuberculosis, wordt gekenmerkt door aanhoudende hoest, pijn op de borst en soms bloederig sputum.

Immuungecompromitteerde personen, vooral diegenen die besmet zijn met HIV, lopen een verhoogd risico op het ontwikkelen van actieve tuberculose. De combinatie van tuberculose en hiv is bijzonder gevaarlijk, omdat elke infectie de progressie van de andere versnelt. Mensen met onbehandelde TB en HIV riskeren een hoog sterftecijfer.

Veel voorkomende symptomen van tuberculose zijn langdurige hoest, pijn op de borst, intense vermoeidheid en nachtelijk zweten. De ziekte kan ook andere organen aantasten, zoals de nieren, hersenen, wervelkolom en huid, wat plaatsgebonden symptomen veroorzaakt. Lymfekliertuberculose veroorzaakt bijvoorbeeld zwelling van de lymfeklieren, terwijl bottuberculose gewrichts- en rugpijn veroorzaakt.

Genito-urinaire tuberculose, die vaak seksueel overdraagbaar is, uit zich als genitale zweren en plasklachten. Gastro-intestinale en cutane tuberculose zijn zeldzamer, maar kunnen voorkomen en verschillende symptomen veroorzaken, afhankelijk van de plaats van de infectie.

Hoe wordt de diagnose gesteld?

De diagnose van tuberculose is gebaseerd op een combinatie van klinische, radiologische en microbiologische methoden. De eerste fase van de diagnose bestaat meestal uit een klinische beoordeling van de symptomen en de medische voorgeschiedenis van de patiënt.

Een van de belangrijkste diagnosemethoden is de tuberculinetest (TST), ook bekend als de Mantoux-test. Bij deze test wordt een kleine hoeveelheid tuberculine onder de huid van de onderarm geïnjecteerd. Een verharde huidreactie na 48 tot 72 uur wijst op een eerdere blootstelling aan Mycobacterium tuberculosis. Deze test maakt echter geen onderscheid tussen latente infectie en actieve ziekte en kan vals-positieve resultaten geven bij mensen die gevaccineerd zijn met BCG.

Zorgverleners gebruiken bloedtesten, zoals IGRA (Interferon Gamma Release Assays), om tuberculose-infectie op te sporen. Deze tests meten de immuunrespons op de aanwezigheid van M. tuberculosis in het bloed. Ze zijn vooral nuttig voor mensen die het BCG-vaccin hebben gekregen, omdat ze geen vals-positieve uitslagen geven. IGRA’s hebben vaak de voorkeur vanwege hun nauwkeurigheid en snelheid.

Om de diagnose te bevestigen, worden microbiologische tests zoals een sputumkweek en een Ziehl-Neelsen kleuring uitgevoerd. Een sputumkweek detecteert de aanwezigheid van levende bacteriën, maar kan enkele weken duren vanwege de langzame groeisnelheid van M. tuberculosis. Ziehl-Neelsen kleuring onthult de zuurvaste bacillen die typisch zijn voor M. tuberculosis. Röntgenfoto’s van de borstkas worden vaak gebruikt om de karakteristieke longlaesies van tuberculose te identificeren, zoals holtes en infiltraten.

Meer geavanceerde methoden, zoals PCR (polymerasekettingreactie), detecteren snelDNA van M. tuberculosis. Ze bieden een snellere, nauwkeurigere diagnose. Analyse van lichaamsvloeistoffen zoals cerebrospinaal vocht,urine of weefselbiopten kan nodig zijn voor extrapulmonale vormen van tuberculose.

Wat is de juiste behandeling?

Tuberculose wordt behandeld met een combinatie vanspecifieke antibiotica. Deze geneesmiddelen worden gedurende een langere periode toegediend om de bacteriën te elimineren. De standaardbehandeling voor actieve tuberculose begint met een eerste fase van twee maanden. Deze fase omvat vier antibiotica: isoniazide, rifampicine, pyrazinamide en ethambutol. Dit wordt gevolgd door een vervolgfase van vier tot zeven maanden met isoniazide en rifampicine.

Isoniazide is een bacteriostatisch middel dat de synthese van mycolzuren remt, die essentieel zijn voor de celwand van mycobacteriën. Rifampicine remt bacterieel RNA polymerase, waardoor de transcriptie van DNA naar RNA wordt geblokkeerd. Pyrazinamide is vooral effectief in de zure omgeving van geïnfecteerde macrofagen, waar het het energiemetabolisme van de bacterie verstoort. Tot slot remt ethambutol de synthese van arabinogalactaan, een sleutelcomponent van de bacteriële celwand.

In gevallen van multiresistente tuberculose (MDR-TB) worden tweedelijns geneesmiddelen zoals kanamycine, capreomycine en fluoroquinolonen gebruikt. De behandeling van MDR-TB duurt langer en heeft meer bijwerkingen, waardoor nauw medisch toezicht nodig is. Patiënten moeten vaak 18 tot 24 maanden behandeld worden en de genezingspercentages liggen over het algemeen lager dan bij TB die gevoelig is voor geneesmiddelen.

Naast medicatie vereist de behandeling van tuberculose strenge controle en strikte naleving van de behandeling. Onderbreking van de behandeling of onregelmatige inname van medicatie kan leiden tot resistentie tegen medicijnen, waardoor de ziekte moeilijker te behandelen is. DOT-programma’s (Directly Observed Treatment) worden vaak gebruikt om ervoor te zorgen dat patiënten hun medicatie correct innemen.

Welke preventieve maatregelen zijn er?

Tuberculosepreventie is gebaseerd op verschillende belangrijke strategieën om de overdracht van de ziekte te beperken en risicogroepen te beschermen. Vaccinatie met BCG (Bacille Calmette-Guérin) is een van de meest gebruikte preventiemethoden. Dit vaccin is vooral effectief in het voorkomen van ernstige vormen van tuberculose bij kinderen.

Collectieve preventiemaatregelen omvatten het verbeteren van de leefomstandigheden in gebieden met een hoge tuberculose-incidentie. Tuberculosepreventie omvat verschillende strategieën om overdracht te beperken. Voldoende ventilatie van woonruimtes blijft essentieel. Overbevolking in huizen en op het werk moet ook worden verminderd. Het verbeteren van de algemene hygiëne draagt ook bij tot preventie.

Systematische screeningprogramma’s en vroegtijdige behandeling van actieve gevallen spelen een cruciale rol. Ze verminderen de verspreiding van de ziekte aanzienlijk. Daarnaast informeren bewustmakings- en voorlichtingscampagnes het publiek. Ze leggen uit hoe de ziekte wordt overgedragen en welke beschermende maatregelen er zijn.

Individuele preventiemaatregelen omvatten hetgebruik van gezichtsmaskers. Tuberculosepatiënten moeten deze dragen om de verspreiding van besmettelijke druppeltjes te voorkomen.Tijdelijke isolatie van besmettelijke patiënten is nodig tot ze niet meer besmettelijk zijn. Contacten van geïnfecteerde mensen moeten regelmatig gecontroleerd worden op tekenen van ziekte.

Zorgverleners moeten strikte infectiecontroleprotocollen volgen. Dit omvat het gebruik vanpersoonlijke beschermingsmiddelen. Ze moeten ook infectiepreventie- en controlemaatregelen toepassen in zorginstellingen.

Antibioticaprofylaxe is een andere belangrijke preventiestrategie, vooral voor mensen met latente tuberculose die een hoog risico lopen om actieve tuberculose te ontwikkelen.

Enkele epidemiologische gegevens

Tuberculose blijft een wereldwijde bedreiging, vooral in lage- en middeninkomenslanden. Volgens gegevens van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) zullen in 2022 ongeveer 10 miljoen mensen tuberculose hebben ontwikkeld. Daarnaast zullen er 1,5 miljoen sterfgevallen zijn als gevolg van tuberculose. Daarmee is tuberculose een van de belangrijkste doodsoorzaken door infecties ter wereld.

Zuidoost-Azië en Afrika ten zuiden van de Sahara zijn de meest getroffen regio’s, met een bijzonder hoge incidentie in India, Indonesië en Zuid-Afrika. Deze landen zijn goed voor bijna 60% van de tuberculosegevallen wereldwijd. Bovendien verhoogt co-infectie met hiv het risico op het ontwikkelen van actieve tuberculose aanzienlijk. Bij ongeveer 8% van de tuberculosegevallen in 2022 zullen mensen met hiv betrokken zijn. Deze interactie tussen hiv en tuberculose is vooral zorgwekkend in regio’s waar beide infecties endemisch zijn.

Multiresistente tuberculose (MDR-TB) is een groeiende bedreiging voor de wereldwijde volksgezondheid. Naar schatting zullen er in 2022 ongeveer 500.000 nieuwe gevallen van MDR-TB zijn. De genezingspercentages voor MDR-TB zijn aanzienlijk lager dan die voor medicijngevoelige tuberculose. Dit onderstreept het belang van betere behandelings- en preventiestrategieën. De regio’s die het meest getroffen worden door MDR-TB zijn Oost-Europa, Centraal-Azië en delen van Afrika.

Wereldwijde inspanningen om TB te bestrijden omvatten initiatieven zoals de End TB-strategie van de WHO. Deze heeft als doel het aantal TB-doden met 90% en de TB-incidentie met 80% te verminderen tegen 2030. Deze strategie richt zich op het verbeteren van vroegtijdige opsporing, effectieve behandeling en het voorkomen van de overdracht van tuberculose. Vooruitgang in het onderzoek naar nieuwe vaccins, diagnostica en behandelingen is ook cruciaal om deze doelen te bereiken.