Toxocarose: een besmettelijke zoönose

Toxocariasis is een besmettelijke zoönose veroorzaakt door parasitaire nematoden, voornamelijk Toxocara canis bij honden en uitzonderlijk Toxocara cati bij katten. Deze ziekte kan verschillende dieren treffen en toevallig ook mensen. Toxocariasis is wijdverspreid over de hele wereld en vormt een probleem voor de volksgezondheid, vooral voor kinderen.

Welk infectieus agens is verantwoordelijk?

Toxocariasis is een ziekte die veroorzaakt wordt door parasitaire nematoden van de Ascarididae familie, voornamelijk Toxocara canis bij honden en Toxocara cati bij katten. Deze parasieten, die vaak rondwormen worden genoemd, zijn witte tot roze nematoden.

Toxocara-eitjes worden uitgescheiden in de uitwerpselen van besmette dieren en besmetten zo het milieu. Deze eitjes hebben in gunstige omstandigheden één tot drie weken nodig om te embryoneren en besmettelijk te worden. Eenmaal opgenomen door een eindgastheer, zoals een hond of kat, komen de eitjes uit in de darm, waarbij larven vrijkomen. Deze larven dringen vervolgens door de darmwand en migreren door verschillende gastheerweefsels, waaronder de lever, longen en andere organen, voordat ze terugkeren naar de dunne darm om het volwassen stadium te bereiken.

Infectie bij mensen vindt meestal plaats door de inname van geëmbryoneerde eitjes in besmette grond of op slecht gewassen groenten. De larven komen uit in de menselijke darm en migreren door verschillende organen, maar ontwikkelen zich meestal niet tot volwassen wormen. Deze migratie van larven kan mechanische schade en ontstekingsreacties veroorzaken in de aangetaste weefsels.

Toxocara-larven kunnen enkele maanden in leven blijven in menselijke weefsels en verschillende symptomen veroorzaken, afhankelijk van de aangetaste organen. Toxocariasis is daarom een kosmopolitische zoönose die vooral jonge kinderen treft vanwege risicogedrag zoals geofagie. De prevalentie is hoog in zowel geïndustrialiseerde als ontwikkelingslanden.

Volwassen Toxocara canis wormen kunnen tot 20 cm lang worden. De levenscyclus van deze parasieten is bijzonder complex en omvat fasen van migratie en encystering in verschillende weefsels, wat de diversiteit van de symptomen bij geïnfecteerde gastheren verklaart.

Hoe manifesteert deze ziekte zich bij dieren?

Toxocariasis treft vooral honden en, minder vaak, katten. Jonge dieren, vooral puppy’s, lopen de meeste kans om besmet te raken met Toxocara canis. Volwassen dieren kunnen ook besmet raken, maar de symptomen zijn vaak minder ernstig.

Puppy’s die besmet zijn met Toxocara canis vertonen duidelijkere klinische symptomen dan kittens. Symptomen zijn onder andere vertraagde groei: besmette puppy’s hebben vaak een abnormale groeicurve en kunnen klein blijven voor hun leeftijd. Maagdarmproblemen zoals braken, diarree afgewisseld met constipatie en abdominale zwelling komen vaak voor. Een doffe vacht en asthenie (verlies van vitaliteit) komen vaak voor bij besmette puppy’s. Eetlustafwijkingen, waaronder verlies van eetlust of verhoogde eetlust om het voedingstekort veroorzaakt door parasieten te compenseren, komen ook voor.

De overdracht van toxocariasis bij dieren gebeurt voornamelijk via het spijsverteringskanaal, via de opname van geëmbryoneerde eitjes in de uitwerpselen van puppy’s en kittens. De eitjes worden besmettelijk na één tot drie weken in een gunstige omgeving. Overdracht kan ook plaatsvinden via ingestie van dierlijke organen besmet met encysteuze larven. Puppy’s worden vaak vanaf de geboorte besmet via de transplacentale route of via borstvoeding.

Vooral jonge dieren die niet ontwormd zijn, lopen risico en besmette puppy’s kunnen een belangrijke bron van omgevingsbesmetting worden.

Met toxocara geïnfecteerde dieren kunnen verschillende symptomen vertonen, van een asymptomatische infectie tot ernstige klinische symptomen, vooral bij een hoge parasitaire belasting. In sommige ernstige gevallen kan een massale besmetting leiden tot darmobstructie door de vorming van wormballen, waardoor dringend ingrijpen door een dierenarts nodig is.

Hoe wordt het overgedragen?

Toxocariasis wordt voornamelijk overgedragen via het spijsverteringskanaal. Mensen, vooral kinderen, raken besmet door het inslikken van geëmbryoneerde eitjes die aanwezig zijn in de grond of op bevuilde planten.

Besmettingswijzen zijn onder andere het inslikken van geëmbryoneerde eitjes in besmette grond. Deze eieren kunnen per ongeluk worden ingeslikt wanneer kinderen vuile handen in hun mond stoppen na het spelen in besmette zandbakken of tuinen. Groenten, vooral salades, geteeld in besmette grond en onvoldoende gewassen, kunnen ook een bron van besmetting zijn.

Beroepsmatige besmetting is zeldzaam maar mogelijk. Mensen die in contact komen met omgevingen die besmet zijn met hondenpoep, zoals stadsreinigers, hoveniers, fokkers en dierenartsen, lopen ook risico.

Kinderen, vooral in de leeftijd van 2 tot 7 jaar, zijn het meest kwetsbaar vanwege geofagie (pica) en het spelen in vervuilde omgevingen. Jonge kinderen hebben de neiging om hun omgeving te verkennen door voorwerpen en handen in hun mond te stoppen, wat het risico op het inslikken van Toxocara-eieren vergroot.

Toxocara-eitjes zijn zeer winterhard en kunnen maanden of zelfs jaren in de grond overleven, waardoor het risico op voortdurende besmetting toeneemt. Eenmaal ingeslikt komen de eitjes uit in de darmen van de gastheer, waarbij larven vrijkomen die door verschillende organen migreren. Bij mensen ontwikkelen deze larven zich meestal niet tot volwassen wormen, maar ze kunnen wel aanzienlijke schade aanrichten door door weefsels te migreren.

De overdracht van toxocariasis gebeurt daarom voornamelijk fecaal-oraal, waarbij besmette dieren een belangrijke rol spelen in de besmetting van de omgeving. Vooral puppy’s zijn een belangrijke bron van Toxocara-eieren in de omgeving.

Wat zijn de symptomen van deze infectie bij mensen?

Toxocariasis bij mensen verloopt vaak asymptomatisch, maar kan leiden tot verschillende klinische verschijnselen, afhankelijk van de migratie van de larven en de aangetaste organen. De symptomen variëren afhankelijk van de parasietbelasting en de immuunrespons van de gastheer.

Vaak voorkomende symptomen

Allergische symptomen komen vaak voor en kunnen lijken op astma, met episodes van hoesten, piepende ademhaling en netelroos. Deze symptomen zijn te wijten aan de immuunrespons tegen de migrerende larven.

Beschadiging van de ogen, bekend als oculaire toxocariasis, kan leiden tot verminderd gezichtsvermogen en strabismus, als gevolg van een larve die het oog binnendringt. Eén enkele larve kan voldoende zijn om een lokale ontstekingsreactie te veroorzaken, waardoor uveïtis of chorioretinitis ontstaat. Oogletsel kan leiden tot gedeeltelijk of volledig verlies van het gezichtsvermogen als het niet snel wordt behandeld.

Viscerale vormen van toxocariasis, bekend als viscerale larve migrans, treffen vooral kinderen van 2 tot 7 jaar. Viscerale larve migrans kan de lever en longen bereiken en symptomen veroorzaken zoals koorts, hoesten, hepatomegalie (vergroting van de lever) en ademhalingsmoeilijkheden. Deze symptomen zijn het gevolg van het migreren van de larven door de weefsels en de resulterende immuunreactie.

Ernstige vormen

Neurologische toxocariasis treedt op wanneer de larven het centrale of perifere zenuwstelsel bereiken. De symptomen kunnen koorts, hoofdpijn, epilepsie, meningo-encefalitis en andere ernstige neurologische verschijnselen zijn. Deze vorm van de ziekte is zeldzaam maar kan verwoestende gevolgen hebben.

Viscerale larva migrans omvat symptomen zoals koorts, anorexia, hepatosplenomegalie (vergroting van de lever en milt), huiduitslag, longontsteking en astmatische symptomen. Deze symptomen komen vaker voor bij kinderen met een voorgeschiedenis van geofagie.

Toxocariasis is vaak goedaardig en asymptomatisch, maar kan leiden tot ernstige complicaties, afhankelijk van de parasietbelasting en deimmuunstatus van de gastheer. Ernstige vormen van de ziekte, hoewel zeldzaam, vereisen dringende en gespecialiseerde medische behandeling. Bewustmaking van de symptomen en het nemen van preventieve maatregelen zijn essentieel om de incidentie en ernst van deze zoönose te verminderen.

Hoe wordt de ziekte gediagnosticeerd?

De diagnose van toxocariasis bij mensen is complex door het polymorfisme van de symptomen en de afwezigheid van specifieke klinische symptomen. De klinische verschijnselen variëren afhankelijk van de aangetaste organen, waardoor de diagnose alleen op basis van de symptomen moeilijk is.

Bloedonderzoek is vaak de eerste stap in de diagnose van toxocariasis. Hypereosinofilie, hyperleukocytose en hoge niveaus van immunoglobuline E (IgE) kunnen wijzen op een parasitaire infectie, hoewel deze bevindingen niet specifiek zijn voor toxocariasis. Deze bloedafwijkingen kunnen ook worden gezien bij andere parasitaire of allergische infecties.

Serologie is essentieel om de diagnose toxocariasis te bevestigen. Detectie van anti-Toxocara antilichamen door enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) en bevestiging door western blot wijzen op een actieve infectie. De aanwezigheid van antilichamen kan echter ook wijzen op blootstelling in het verleden en een verdwenen infectie, wat de interpretatie van de resultaten kan bemoeilijken.

Medische beeldvorming, zoals computertomografie (CT) of magnetische resonantie beeldvorming (MRI), kan laesies in aangetaste organen aantonen, zoals knobbeltjes in de lever of longinfiltraten. Deze beeldvormingstechnieken zijn vooral nuttig voor het opsporen van de viscerale complicaties van toxocariasis.

Biopsieën kunnen soms nodig zijn om de aanwezigheid van larven in weefsel te bevestigen, hoewel deze procedure invasief is en zelden wordt uitgevoerd. Directe microscopische visualisatie van larven in biopsiestalen of in lichaamsvloeistoffen zoals cerebrospinaal vocht kan definitief bewijs leveren van infectie. De kans op het verkrijgen van weefsel dat een Toxocara-larve bevat is echter klein, afhankelijk van de hoeveelheid larven en het infectiestadium.

Wat is de juiste behandeling?

De behandeling voor toxocariasis varieert afhankelijk van de klinische vorm en de ernst van de symptomen. Artsen schrijven vaak ontwormingsmiddelen voor om de parasieten te elimineren. Meestal gebruiken ze ontwormingsmiddelen zoalsalbendazol (400 mg tweemaal daags gedurende 5 dagen) en mebendazol (100 tot 200 mg tweemaal daags gedurende 5 dagen) om toxocariasis te behandelen. Deze medicijnen doden effectief Toxocara larven en verminderen de parasietenbelasting.

Omontstekingen te verminderen, vooral in ernstige gevallen of wanneer de symptomen ernstig zijn, dienen artsen corticosteroïden toe zoals prednison (20 tot 40 mg per dag). Corticosteroïden kunnen helpen de immuunreacties onder controle te houden en de allergische en ontstekingsverschijnselen die gepaard gaan met de migratie van larven te verlichten.

Antihistaminica kunnen worden gebruikt om de symptomen van pruritus en huiduitslag te verlichten. Deze geneesmiddelen helpen allergische reacties te verminderen en verbeteren het comfort van patiënten die lijden aan toxocariasis.

Voor oculaire toxocariasis is oogheelkundige expertise essentieel. Lokale en orale corticosteroïden zijn nodig om de ontsteking in het oog te verminderen. Specialisten overwegen laserfotocoagulatie en cryochirurgie om larven in het netvlies te behandelen en blijvende schade aan het gezichtsvermogen te voorkomen.

Profylaxe tegen herbesmetting is vaak de beste behandeling. Het regelmatig ontwormen van huisdieren en het toepassen van strenge hygiënepraktijken kunnen het risico op besmetting verminderen. Individuele en collectieve preventieve maatregelen spelen een cruciale rol in de behandeling van toxocariasis.

Welke preventieve maatregelen zijn er?

De preventie van toxocariasis is gebaseerd op een aantal maatregelen om de omgevingsbesmetting met Toxocara-eitjes te beperken en het risico op besmetting bij mens en dier te verminderen. Voor dieren is regelmatige ontworming essentieel. Puppy’s moeten vanaf de leeftijd van twee weken ontwormd worden, daarna om de twee weken tot ze acht weken oud zijn en daarna maandelijks tot ze zes maanden oud zijn. Volwassen honden moeten vier keer per jaar ontwormd worden. Zwangere en zogende moeders moeten ook worden behandeld. Het is cruciaal om na elke ontworming systematisch de uitwerpselen te verzamelen om de eitjes te verwijderen voordat ze besmettelijk worden.

Voor mensen isalgemene hygiëne de eerste verdedigingslinie. Het is belangrijk om het rondlopen van honden in openbare ruimten te beperken en hun uitwerpselen systematisch te verzamelen. Het dagelijks schoonmaken van gebouwen waar dieren worden gehouden is essentieel om besmetting te beperken. Hondenbezitters moeten bewust worden gemaakt van deze praktijken om hun gezondheid en die van de mensen om hen heen te beschermen.

Blootgestelde werknemers, zoals stadsreinigers, hoveniers, fokkers en dierenartsen, moeten worden opgeleid in de risico’s en hygiënemaatregelen. Er moeten hygiënefaciliteiten beschikbaar zijn, zoals drinkwater, zeep en schoonmaakspullen voor eenmalig gebruik. Om kruisbesmetting te voorkomen, zijn aparte lockers voor gewone kleding en werkkleding nodig. Het dragen van handschoenen bij het verzamelen van uitwerpselen en het schoonmaken van lokalen is ook essentieel.

Naleving van de regels voor persoonlijke hygiëne is cruciaal. Het systematisch wassen van je handen met zeep en drinkwater na elk contact met dieren, afval of dierlijke uitwerpselen, en voor maaltijden of pauzes, is essentieel.

Sommige epidemiologische gegevens…

Toxocariasis komt over de hele wereld voor. Epidemiologische studies tonen aan dat de prevalentie varieert van regio tot regio. In stedelijke gebieden van westerse landen varieert de prevalentie van 2% tot 5% bij gezonde volwassenen, terwijl deze in landelijke gebieden kan oplopen tot 14,2% tot 37%.

In tropische landen ligt de prevalentie zelfs nog hoger. Bijvoorbeeld 63,2% op Bali, 86% op Saint Lucia en 92,8% op La Réunion. Deze cijfers weerspiegelen de hoge prevalentie van toxocariasis in regio’s waar dehygiëne minder streng is en huisdieren vaak ongedeerd blijven.

Sero-epidemiologische onderzoeken tonen aan dat humane toxocariasis een van de meest voorkomende helminthiases ter wereld is. In de G8-landen varieert de seroprevalentie van gebied tot gebied: ze bedraagt meer dan 35-42% in landelijke gebieden, 15-20% in semi-landelijke gebieden en blijft tussen 2-5% in stedelijke gebieden.

In ontwikkelingslanden is de seroprevalentie zelfs nog hoger. Bijvoorbeeld 30% in Nigeria, 36% in Brazilië, 44,6% in Swaziland, 58% in Maleisië, 63,2% in Indonesië, 81% in Nepal, 86,8% op de Marshalleilanden en 93% op Réunion. Deze gegevens tonen een wijdverspreide blootstelling aan besmetting met Toxocara canis en Toxocara cati.

De verschillende methoden die gebruikt worden om infectie op te sporen, zoals Western blot of ELISA, kunnen de analyse van seroprevalentie tussen verschillende landen en onderzoeken vertekenen. Daarnaast kunnen ook titratiedrempels voor antilichamen en de moeilijkheid om infectie te koppelen aan symptomatische ziekte de resultaten beïnvloeden.