Hidatidosis: una infección parasitaria silenciosa

La hidatidosis, también conocida como quiste hidatídico, es una zoonosis parasitaria causada principalmente por el parásito Echinococcus granulosus. Aunque es poco frecuente en los países desarrollados, esta infección sigue siendo un problema de salud pública en muchas partes del mundo. Afecta principalmente al hígado y los pulmones, pero también puede afectar a otros órganos. Puede dar lugar a complicaciones graves si no se diagnostica y trata a tiempo.

¿Cuál es el agente patógeno?

La hidatidosis, también conocida como equinococosis hidatídica o quiste hidatídico, es una enfermedad causada por la ingestión accidental de huevos deEchinococcus granulosus procedentes de perros, el huésped definitivo de la tenia equinocócica. Esta enfermedad potencialmente mortal puede afectar a diversos animales salvajes y domésticos, así como a los seres humanos.

El ciclo vital delEchinococcus granulosus incluye hospedadores definitivos (carnívoros como los perros) y hospedadores intermediarios (herbívoros como ovejas y vacas). Los humanos también pueden actuar como hospedadores intermediarios, aunque no contribuyen a la propagación del parásito.

La enfermedad comienza con la infestación del intestino del perro por la tenia adulta. La tenia pone huevos, que son expulsados con las heces. Los huéspedes intermediarios se infectan al ingerir estos huevos. En su cuerpo, los huevos eclosionan, liberando embriones que atraviesan la pared intestinal y viajan por el torrente sanguíneo. Se adhieren a órganos como el hígado, los pulmones o los riñones, donde forman quistes hidatídicos. Estos quistes contienen miles de larvas que, cuando el hospedador intermediario es devorado por el hospedador definitivo, se convierten en tenias adultas en el intestino del carnívoro, completando el ciclo.

E. granulosus se presenta en tres formas evolutivas:

1. Gusano adulto: vive en el intestino delgado del perro, mide de 4 a 7 mm de largo y vive unos 24 meses.
2. Huevos: miden de 30 a 50 micras de diámetro y resisten en el medio externo.
3. Forma larvaria o quiste hidatídico: formación esférica llena de líquido hidatídico, de 1 a 25 cm de diámetro, que se desarrolla en huéspedes intermediarios.

En la naturaleza, el ciclo tiene lugar mediante laeliminación de los huevos en las heces de los perros, la ingestión por los herbívoros y, a continuación, la ingestión de las vísceras de los herbívoros contaminadas por los perros, completándose así el ciclo del parásito.

¿Cómo se manifiesta en los animales?

Pueden infectarse los cánidos, en particular los perros, así como muchos herbívoros domésticos (ovejas, vacas, caballos, cabras) y salvajes, y los cerdos.

La infección por Echinococcus granulosus se produce en todo el mundo, con brotes especialmente activos en la cuenca mediterránea. En Francia, se encuentra principalmente en el sur y en Córcega (ciclo perro-oveja), y más raramente en otras regiones (ciclos perro-zorro, perro-cebra).

Se transmite por vía digestiva:

• Cánidos: por ingestión de órganos o vísceras de animales infectados por Echinococcus granulosus. Los cánidos albergan el gusano en su intestino delgado y excretan sus huevos microscópicos en las heces. Los huevos se adhieren fuertemente a las plantas y al suelo y son muy resistentes a las condiciones ambientales.
• Herbívoros: al ingerir alimentos o agua contaminados con excrementos caninos que contienen huevos del parásito. Estos huevos se transforman en larvas que forman quistes, inicialmente en el hígado.

La hidatidosis suele ser asintomática en los cánidos. Los síntomas en perros y gatos son prácticamente inexistentes, y se habla de portador sano. En caso de infestación grave, puede observarse diarrea y pérdida de peso.

Los perros se infectan al ingerir vísceras de bovinos, ovinos u otros herbívoros portadores de larvas de equinococos. Los parásitos adultos se multiplican en el tubo digestivo del perro y sus huevos son evacuados por miles en las heces. Los huevos se adhieren a las plantas y pueden infectar a otros herbívoros, completando el ciclo del parásito.

¿Cómo se produce la contaminación?

La hidatidosis se transmite principalmente por vía digestiva:

• Manual: Al llevarse a la boca las manos contaminadas con huevos del parásito en el pelo de los perros, la tierra o las plantas.
• Alimentaria: Por ingestión de plantas contaminadas (verduras, frutas, bayas y lechugas silvestres, setas), consumidas crudas o poco cocinadas.
• Inoculación accidental: Por contacto con quistes presentes en los órganos o vísceras de herbívoros infectados.

En Francia, los casos de hidatidosis son raros y se concentran principalmente en el sureste y Córcega.

Las personas que ejercen determinadas actividades están más expuestas al riesgo de contaminación:

• Contacto con perros: pastores, criadores, veterinarios.
• Manipulación de órganos o vísceras de herbívoros: trabajadores de mataderos, plantas de transformación y laboratorios veterinarios.
• Trabajo al aire libre: contacto con el suelo y plantas bajas.

La teniasis canina se transmite al ingerir huevos tras tocar el pelaje de un perro contaminado con vísceras de oveja infectadas, o al ingerir agua o verduras crudas contaminadas con heces de perro. Los gatos también pueden transmitir este parásito. Las tenias del zorro pueden contraerse comiendo bayas silvestres (frambuesas, arándanos, fresas silvestres) contaminadas con heces de zorro.

Las tenias del perro se encuentran en regiones donde coexisten perros y ovejas, sobre todo en el Mediterráneo, Sudamérica, Australia, norte de África y Asia.

¿Cuáles son los síntomas de un quiste hidatídico en humanos?

La hidatidosis suele ser asintomática durante varios años. Los órganos más afectados son el hígado y los pulmones. El tratamiento es principalmente quirúrgico y suele ser muy eficaz. A menudo, la enfermedad se detecta en la fase de complicaciones debidas a la compresión o rotura del quiste, lo que deja al huésped intermediario asintomático.

Las hidátides he páticas suelen causar dolor abdominal, náuseas y vómitos. Los quistes hepáticos pueden presentarse con dolor abdominal o una masa palpable. Puede producirse ictericia si los conductos biliares están obstruidos. La rotura del quiste en el conducto biliar, la cavidad peritoneal o los pulmones puede provocar fiebre,urticaria o una reacción anafiláctica.

Los quistes pulmonares pueden provocar hemoptisis, tos y disnea. Aunque la infección suele contraerse en la infancia, puede permanecer latente durante años, a menos que los quistes se desarrollen en órganos vitales.

Los quistes pulmonares pueden romperse y provocar tos, dolor torácico y hemoptisis. Los quistes hidatídicos localizados en el hígado y los pulmones son los más frecuentes, pero también pueden aparecer en los huesos, los riñones, el bazo, los músculos y el sistema nervioso central. El periodo de incubación asintomática puede durar varios años antes de que los quistes se desarrollen lo suficiente como para desencadenar signos clínicos.

En caso de afectación pulmonar, los signos clínicos son tos crónica, dolor torácico y dificultad respiratoria. Otros signos sonanorexia, pérdida de peso yastenia.

Las localizaciones poco habituales de los quistes son la pleura, el peritoneo, el riñón y, con menor frecuencia, los tejidos blandos subcutáneos, el tiroides, el páncreas, los ovarios, las articulaciones y los ojos. La imagen médica, comola ecografía, la TC y laRM, es esencial para el diagnóstico, la evaluación preoperatoria y el seguimiento del paciente.

Zoom sobre la estructura de los quistes hidatídicos

Las venas pulmonares transportan los embriones, que pasan por el filtro pulmonar al corazón izquierdo y luego a la aorta, uniéndose a la circulación principal para instalarse en diversos órganos. Una vez adherido a un órgano (hígado, pulmón, etc.), el embrión es destruido por una respuesta inflamatoria o se convierte en un quiste.

En el caso de la formación de quistes, el embrión pierde sus ganchos y se convierte en una masa protoplasmática, desarrollándose lentamente. Al año, se vuelve fértil y contiene protoscolexos. La larva hidatídica está formada por varias capas:

• Adventicia (pericistoma): envoltura fibroconjuntiva que rodea al parásito, muy vascularizada, que acaba calcificándose.
• Cutícula: membrana resistente, hialina, que permite los intercambios osmóticos.
• Membrana proligeral: membrana interna rica en núcleos, responsable del crecimiento y la reproducción del quiste.
• Líquido hid atídico: claro, aséptico, muy rico en protoscolex, con propiedades antigénicas y tóxicas.
• Arena hid atídica: elementos parasitarios bañados en líquido hidatídico, entre los que se encuentran el protoscolex, los ganchos libres, las vesículas proligerales y las vesículas hijas.

En los pulmones, la hidátide crece con la menor resistencia y permanece esférica. Puede adquirir forma ovalada o de pera en función de los obstáculos encontrados. Los riesgos incluyen:

• Compresión bronquial con riesgo de atelectasia.
• Necrosis isquémica y erosión de la pared bronquial, dando lugar a fístulas, infecciones y bronquiectasias.
• Ruptura: en el bronquio (72-87% de los casos), en la pleura (2-10%), o raramente en un tronco venoso o en el pericardio.

En el hígado, el crecimiento del quiste (hasta 15-20 cm de diámetro) provoca la alteración de las estructuras adyacentes. Las complicaciones incluyen la compresión de los conductos biliares y las venas suprahepáticas, y rupturas en los conductos biliares, la cavidad peritoneal, los vasos o los órganos huecos.

¿Cómo se diagnostica esta enfermedad?

En laecografía o la TC, el quiste hidatídico hepático aparece como una imagen quística líquida, a veces calcificada, con ecos escamosos (arena hidatídica) o múltiples vesículas hijas. La clasificación de Gharbi describe los distintos aspectos según su estadio de desarrollo:

• Tipo I: quiste simple, homogéneo, transonoro en ecografía, hipodenso en TC (0 a 20 UH). La pared es gruesa. En la RM, el contenido del quiste es hipo T1, hiper T2, y la pared es hipo T2.
• TipoII: desprendimiento de membrana, visible sobre todo en ecografía.
• Tipo III: aspecto en “panal” con tabiques y vesículas hijas.
• Tipo IV: quiste heterogéneo de mayor densidad (pseudotumor).
• Tipo V: bloque calcificado (muerte del parásito). Debe distinguirse de las calcificaciones periféricas que se observan en los tipos III y IV.

El principal diagnóstico diferencial es elabsceso amebiano hepático debido a Entamoeba histolytica. El líquido quístico puede analizarse por punción y pueden encontrarse protoscoleces(embriones de Echinococcus). También es posible el análisis por PCR.

Los quistes hidatídicos hepáticos pueden diagnosticarse mediante una prueba serológica (reacción de Weinberg), aunque esta prueba suele ser falsamente negativa para los quistes pulmonares.La eosinofilia suele estar ausente, salvo en caso de rotura del quiste. La TC, la RM y la ecografía abdominal pueden ser patognomónicas de equinococosis quística hepática en presencia de quistes hijos y arena hidatídica, pero los quistes simples pueden ser difíciles de diferenciar de quistes benignos, abscesos o tumores malignos.

Las pruebas serológicas (ensayo inmunoenzimático, hemaglutinación indirecta) son sensibles para detectar la infección. La presencia de antígenos equinocócicos puede confirmarse mediante inmunodifusión (arco 5) o inmunotransferencia. El hemograma puede detectar hipereosinofilia.

¿Qué tratamiento se utiliza?

Existen cuatro tipos de tratamiento para la equinococosis quística: cirugía, terapia con fármacos antiparasitarios, terapia de punción yactitud expectante.

1. Cirugía: La resección quirúrgica consiste en extirpar el quiste o quistes. A veces se trata de una operación compleja debido al órgano afectado y al tamaño del quiste. La cirugía es el tratamiento de elección de los quistes complicados (rotos, con fístulas biliares, que comprimen estructuras vitales, > 10 cm de diámetro, superficiales con riesgo de rotura o acompañados de enfermedad extrahepática).
2. Tratamiento por punción (PAIR): La técnica PAIR (aspiración percutánea, inyección de agentes escolicidas y reaspiración) se utiliza para tratar los quistes bajo control por TC. A menudo se combina con un tratamiento farmacológicoa base de albendazol (400 mg dos veces al día) para prevenir la infección metastásica. Sin embargo, existe el riesgo de rotura del quiste, que puede provocar un shock anafiláctico y/o una diseminación secundaria.
3. Tratamiento antiparasitario: Para tratar los quistes uniloculares pequeños (< 5 cm) y los quistes inoperables se utilizan fármacos como elalbendazol o el praziquantel. El albendazol se administra una semana antes, durante y al menos 4 semanas después de la cirugía o la PAIR, durante un máximo de 6 meses en función de la respuesta clínica. La tasa de curación con albendazol solo es de alrededor del 30%.
4. Observación: Se puede proponer una simple vigilancia para los quistes asintomáticos que pueden volverse inactivos de forma natural. Este tipo de actitud se adopta cuando los quistes no provocan síntomas.

En casos extremos, como la equinococosis causada por la tenia del zorro, puede ser necesario un trasplante de hígado para salvar al paciente. El tratamiento consiste entonces en la extirpación quirúrgica de los quistes y la prescripción de antiparasitarios.

¿Cómo se puede prevenir la contaminación?

Para prevenir la equinococosis en los animales:

• No alimentar a perros con vísceras portadoras de quistes.
• Destruir las vísceras infectadas mediante extracción de grasas o enterramiento profundo.
• Desparasitar sistemáticamente a los perros con un desparasitante eficaz, al tiempo que se recogen y eliminan sus heces mediante enterramiento.

Las medidas preventivas para los humanos incluyen :

• Formar e informar a los empleados sobre los riesgos asociados a la hidatidosis, las normas de higiene y las medidas preventivas.
• Aplicación de medidas adecuadas:
  • Agua potable, jabón, toallas de papel de un solo uso y botiquín de primeros auxilios.
  • Ropa de trabajo y equipos de protección individual adecuados, limpios y en buen estado.

Lasnormas de higiene incluyen :

• Lavarse las manos con jabón y agua potable sistemáticamente después de haber estado en contacto con animales, despojos o excrementos, antes de las comidas, las pausas y al final de la jornada laboral.
• En caso de herida: lavar, enjabonar, aclarar, desinfectar y cubrir con un apósito impermeable.
• Limpiar regularmente la ropa de trabajo, los guantes y las botas.

En las zonas de alto riesgo, debe :

• Utilizar guantes para desparasitar a los perros y lavarse las manos.
• Evitar comer plantas o frutas silvestres crudas de bajo crecimiento. Lávelas y cocínelas.
• No alimente a los perroscon despojos crudos.
• Siga las normas básicas de higiene, como cocinar bien los alimentos y lavarse las manos antes de comer.
• Desparasite regularmente a los perros con productos como el praziquantel.

Estos sencillos métodos casi han eliminado la hidatidosis en Nueva Zelanda. En Australia se están desarrollando vacunas basadas en ADN recombinante para las ovejas. En las comunidades pobres, es crucial gestionar adecuadamente los cadáveres y las vísceras tras el sacrificio familiar. Hervir hígados y pulmones infectados durante 30 minutos es un método sencillo y eficaz para destruir las larvas de Echinococcus granulosus.

Algunos datos epidemiológicos…

La equinococosis quística está presente en todos los continentes excepto enla Antártida. En las regiones endémicas, las tasas de incidencia en el hombre pueden superar los 50 por 100.000 personas-año, y la prevalencia puede alcanzar entre el 5% y el 10% en ciertas regiones de Argentina, Perú, África Oriental, Asia Central y China. En los animales de granja, la prevalencia observada en los mataderos de las zonas hiperendémicas de América del Sur varía entre el 20% y el 95%. La prevalencia es mayor en las zonas rurales, donde los animales sacrificados son más viejos.

La equinococosis quística y alveolar representa una importante carga de morbilidad. En todo el mundo, más de un millón de personas viven con estas enfermedades. Muchas de ellas padecerán síndromes clínicos graves sin un tratamiento adecuado. Incluso con tratamiento, la calidad de vida suele verse mermada.

En el caso de la equinococosis quística, la tasa de mortalidad postoperatoria es del 2, 2% de media, y alrededor del 6, 5% de los casos recaen tras la cirugía. En 2015, la OMS estimó que la equinococosis causaba 19.300 muertes y alrededor de 871.000 años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) al año en todo el mundo. Los costes anuales asociados al tratamiento y las pérdidas para el sector ganadero se estiman en 3.000 millones de dólares.

Los principales focos mundiales se encuentran en la cuenca mediterránea, el norte de África, Sudamérica, Australia, algunas regiones de África oriental, Asia central y el norte de China. En Túnez, la equinococosis es un problema de salud pública hiperendémico. En los hombres, la incidencia quirúrgica anual se sitúa en torno a 12,6/100.000 habitantes. La prevalencia serológica y/o ecográfica de la portación asintomática varía del 1,5% al 4%.

En los animales, la parasitación canina por E. granulosus varía del 9,8% al 68, 4% según las regiones. Las ovejas pueden alcanzar una prevalencia del 70% en determinados mataderos. Las principales localizaciones de la equinococosis en el hombre son el hígado (60% de los casos) y los pulmones (20-40% de los casos en adultos, 47-77% en niños).

Respuestas de las autoridades sanitarias

La equinococosis quística no es una enfermedad animal contagiosa. No es una enfermedad humana de declaración obligatoria y no está cubierta por un cuadro de enfermedades profesionales. El Echinococcus granulosus está clasificado en el grupo de riesgo 3 (R. 231-61-1 del Código del Trabajo francés).

Para determinar la carga de la enfermedad y evaluar la eficacia de los programas de control es esencial disponer de datos de vigilancia fiables. Sin embargo, al igual que ocurre con otras enfermedades desatendidas que afectan a poblaciones desatendidas, los datos son insuficientes y requieren una mayor atención.

El seguimiento de la equinococosis quística en los animales es difícil porque la infección es asintomática en el ganado y los perros. Además, las comunidades o los servicios veterinarios locales no reconocen la necesidad de la vigilancia.

La equinococosis quística es una enfermedad prevenible porque los hospedadores definitivos e intermediarios son especies domésticas. Un programa que combine la vacunación de los corderos, la desparasitación de los perros y el sacrificio de las ovejas más viejas podría eliminar la equinococosis quística en el ser humano en menos de diez años.

En 1995, la OMS creó el Grupo de Trabajo Informal sobre Equinococosis para reforzar la lucha contra esta enfermedad. Este grupo trabaja con socios estratégicos para promover la recopilación y cartografía de datos epidemiológicos. También pretende mejorar el diagnóstico precoz y la gestión clínica.

En varios países se están llevando a cabo programas piloto de lucha contra la equinococosis. Marruecos, por ejemplo, ha emprendido un proyecto para descentralizar las técnicas diagnósticas y terapéuticas. Asimismo, Mongolia ha puesto en marcha un sistema de vigilancia para conocer la carga de la enfermedad.

En colaboración con las autoridades veterinarias y de seguridad alimentaria, la OMS apoya el desarrollo de programas de control de la equinococosis como parte del enfoque ” Un mundo, una salud”. Estos esfuerzos incluyen la desparasitación de perros y la vacunación de corderos para romper el ciclo de transmisión.