Tularemia: una zoonosis rara y peligrosa

La tularemia es una enfermedad infecciosa rara pero grave causada por la bacteria Francisella tularensis. También conocida como “fiebre del conejo”, esta zoonosis afecta principalmente a lagomorfos y roedores, pero también puede afectar a una gran variedad de otros animales y al ser humano.

¿Qué agente infeccioso es el responsable?

La tularemia es una zoonosis causada por la bacteria Francisella tularensis. Este pequeño cocobacilo es Gram negativo, pleomórfico, aeróbico, no móvil y no forma esporas.

Existen dos subespecies principales: F. tularensis subsp. tularensis (tipo A) y F. tularensis subsp. holarctica (tipo B). La subespecie tularensis es la más virulenta. Menos de diez células bacterianas causan la infección. Se encuentra principalmente en Norteamérica, asociada a los lagomorfos. Se transmite por garrapatas y moscas picadoras.

En cambio, la subespecie holarctica es menos virulenta. Se encuentra en Eurasia y Norteamérica. Se transmite por roedores acuáticos y artrópodos, o por ingestión de agua y alimentos contaminados.

Los principales reservorios de Francisella tularensis son los lagomorfos y los roedores. La bacteria también puede detectarse en diversos artrópodos (garrapatas y mosquitos), que desempeñan un papel crucial como vectores. Las garrapatas, en particular las del género Dermacentor, son los vectores más competentes para la transmisión de la tularemia. La bacteria es extremadamente resistente al estrés ambiental, sobreviviendo durante varios meses en el agua, el suelo y cadáveres a bajas temperaturas. Es sensible al calor y a muchos desinfectantes comoel hipoclorito de sodio, el etanol y el formaldehído.

Francisella tularensis es una amenaza biológica potencial y figura en la lista de microorganismos y toxinas altamente patógenos (HPM). La bacteria se dirige principalmente a macrófagos y células dendríticas, se replica en el citoplasma de las células infectadas e induce la necrosis tisular. La virulencia de la bacteria está relacionada con su capacidad para manipular la inmunidad del huésped, eludir la detección inicial y propagarse a través de los ganglios linfáticos a diversos órganos.

¿Cómo se manifiesta esta enfermedad en los animales?

La tularemia afecta principalmente a lagomorfos (conejos y liebres) y roedores, pero también puede infectar a una gran variedad de otros mamíferos, aves, peces, anfibios y artrópodos. En Europa, los brotes de tularemia suelen ser esporádicos y afectan principalmente a animales salvajes como liebres y roedores.

En los animales sensibles, la enfermedad se caracteriza por fiebre alta, depresión y, a menudo, septicemia. Los animales infectados muestran signos de letargo grave seguidos de septicemia mortal, y la enfermedad progresa rápidamente en un plazo de dos a diez días. En la necropsia, las lesiones suelen ser inespecíficas, con congestión generalizada y agrandamiento del hígado y el bazo.

Las garrapatas hematófagas desempeñan un papel crucial en el mantenimiento y la transmisión de F. tularensis en la naturaleza. La mayoría de los animales domésticos no suelen presentar signos clínicos de tularemia, aunque pueden desarrollar anticuerpos específicos tras la infección.

Entre los animales domésticos, los gatos son más propensos a desarrollar signos clínicos de tularemia que los perros. Losgatos transmiten la enfermedad a los humanos por mordeduras o arañazos. Los perros transmiten la enfermedad a través del contacto facial cercano, las garrapatas o los cadáveres carroñeros. La enfermedad en los animales varía de formas agudas a crónicas. Las formas agudas evolucionan hacia la septicemia y la muerte en pocos días. Las formas crónicas dependen de la dosis infectante.

¿Cómo se transmite?

La tularemia se transmite por varias vías, principalmente por contacto directo con animales infectados o por artrópodos vectores como garrapatas y mosquitos. La transmisión puede producirse a través de la piel, las vías respiratorias, la conjuntiva o el tubo digestivo.

Por víacutánea, la bacteria puede penetrar en la piel sana por contacto directo con animales, pieles u órganos contaminados, o a través de una herida (espina, astilla) o una picadura de garrapata. Esta vía es frecuente entre cazadores, guardas de caza y silvicultores que manipulan habitualmente piezas de caza.

Porvía respiratoria, la tularemia también puede transmitirse por inhalación de polvo contaminado con heces de pequeños mamíferos o cadáveres. Este tipo de transmisión es frecuente en los lugares de trabajo donde se manipulan con frecuencia forrajes, cereales o ropa de cama sucios.

Através del tracto digestivo, el consumo de agua contaminada o carne poco cocinada de animales infectados es otra vía de transmisión. Esta vía de contaminación es especialmente preocupante en regiones donde los recursos de agua potable son limitados.

Entre las personas de riesgo se encuentran los profesionales que trabajan en contacto directo con roedores salvajes o caza menor, los comerciantes de animales, el personal de laboratorios veterinarios y los taxidermistas. La transmisión también puede producirse por ingestión de alimentos o agua contaminados, mordeduras o picaduras de artrópodos infectados, o inhalación de aerosoles o polvo contaminados.

La tularemia es muy contagiosa, pero no hay transmisión directa de persona a persona. La bacteria puede persistir en el medio ambiente y en artrópodos vectores, como las garrapatas, durante toda su vida.

¿Cuáles son los síntomas de esta infección en el ser humano?

La tularemia se manifiesta de dos formas principales en los seres humanos, dependiendo de la vía de entrada. La infección local se produce tras una mordedura o contacto con animales infectados. Se caracteriza por úlceras o abscesos e inflamación de los ganglios linfáticos. La infección generalizada se produce tras la ingestión o inhalación del agente infeccioso. Puede provocar complicaciones graves, como daños en los pulmones, el tubo digestivo o el cerebro. La enfermedad comienza tras un periodo de incubación de 3 a 15 días, con fiebre alta, escalofríos, síntomas gripales, mialgias, artralgias, cefaleas y, a veces, náuseas, vómitos y diarrea.

Las formas clínicas de la tularemia dependen de la vía de entrada del agente causal:

• La forma ulcero-ganglionar (80-90% de los casos): inflamación local en el punto de penetración, que evoluciona hacia una ulceración necrótica y adenopatías regionales.
• La forma ganglionar: adenopatía regional sin afectación cutánea.
• La forma oculoganglionar: conjuntivitis con adenopatía regional tras el contacto ocular.
• La forma orofaríngea (especialmente en niños): ingestión de alimentos o agua contaminados, estomatitis, faringitis ulcerosa y adenopatías cervicales.
• La forma pleuropulmonar: inhalación de aerosoles contaminados, tos seca, bronquiolitis, pleuroneumonía y dificultad respiratoria.
• La forma tifoidea o septicémica: fiebre alta, cefalea, malestar, vómitos, diarrea y dolor abdominal.

La letalidad de la infección por la subespecie tularensis puede alcanzar el 30% sin tratamiento, mientras que la de la subespecie holarctica es inferior al 1%. La respuesta inmunitaria, con anticuerpos específicos IgM, IgA e IgG, es crucial para la defensa contra esta bacteria.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico de la tularemia plantea grandes dificultades. El aislamiento de la bacteria mediante cultivo directo sigue siendo difícil. Incluso en grandes cantidades en el pus de los ganglios linfáticos, el crecimiento en medio de cultivo es raro. Los hemocultivos suelen ser negativos. Para mejorar la sensibilidad y rapidez del diagnóstico, se recomienda inocular la muestra en un ratón o cobaya. A continuación, se subcultiva el bazo del animal sacrificado.

El serodiagnóstico es crucial para diagnosticar la tularemia. Sin embargo, las pruebas serológicas sólo dan positivo tras dos semanas de enfermedad. Se suele utilizar el método de seroaglutinación de Wright, que utiliza una suspensión de Francisella tularensis muerta. La serología puede permanecer positiva durante varios años. Por lo tanto, es necesario observar un aumento significativo de los títulos de anticuerpos para diagnosticar una infección aguda.

Las muestras biológicas para el laboratorio de bacteriología incluyen serosidades del punto de inoculación. También se recogen exudados oculares o faríngeos, esputo y líquido pleural. Las bacterias pueden identificarse mediante inmunofluorescencia directa o inmunohistoquímica, pero estas técnicas son poco frecuentes.

La PCR (reacción en cadena de la polimerasa) amplifica y detecta el ADN de F. tularensis, ofreciendo un diagnóstico precoz en casos de fuerte sospecha clínica. Este método reduce el riesgo de contaminación asociado a los cultivos bacterianos. El aislamiento de la bacteria a partir de muestras clínicas (lesiones cutáneas, punciones de ganglios linfáticos, sangre, líquido cefalorraquídeo) sigue siendo posible. Sin embargo, esto requiere laboratorios de alta seguridad (P3).

¿Cuál es el tratamiento adecuado?

El tratamiento de la tularemia se basa en una terapia antibiótica adecuada, que debe administrarse lo antes posible tras el diagnóstico para evitar complicaciones graves. Los antibióticos de primera línea incluyen aminoglucósidos (gentamicina, estreptomicina), fluoroquinolonas (ciprofloxacina) y tetraciclinas (doxiciclina).

Los aminoglucósidos son eficaces en el tratamiento de las formas sistémicas graves de tularemia, mientras que las fluoroquinolonas y las tetraciclinas son adecuadas para las formas menos graves o para el tratamiento per-oste. La estreptomicina y la gentamicina son los antibióticos de elección, aunque hasta la fecha no se conoce ninguna resistencia adquirida por Francisella tularensis.

Las formas clínicas moderadas requieren tratamiento oral con una fluoroquinolona (ciprofloxacino 500 mg dos veces al día u ofloxacino 400 mg dos veces al día) o doxiciclina (100 mg dos veces al día) durante 14 días. Las formas graves pueden requerir una combinación de dos antibióticos, por ejemplo un aminoglucósido y una fluoroquinolona.

En caso de supuración ganglionar, puede ser necesaria la extirpación quirúrgica del ganglio o ganglios afectados, además del tratamiento antibiótico. El Ministerio de Sanidad francés recomienda la hospitalización de los pacientes con formas clínicas graves o sistémicas de tularemia.

En Estados Unidos existe una vacuna contra la tularemia, aunque todavía no se ha aprobado para uso humano o animal en Europa. La hospitalización de los pacientes depende de la gravedad clínica y del subtipo de F. tularensis responsable de los síntomas.

¿Qué medidas preventivas existen?

Si se sospecha la presencia de tularemia en un animal, las precauciones adicionales incluyen el uso de gafas protectoras y mojar el pelaje con un desinfectante antes de manipularlo. Los residuos y cadáveres deben transportarse en bolsas o contenedores sellados y etiquetados.

Algunos datos epidemiológicos…

La tularemia es una enfermedad de declaración obligatoria en Francia, donde es relativamente rara, con 80 a 100 casos declarados cada año. La enfermedad es endémica en todo el hemisferio norte, con brotes esporádicos en Europa, especialmente en Escandinavia, Europa del Este y Turquía.

En Bélgica, solo se registraron 14 casos entre 1950 y 2017, 11 de ellos entre 2012 y 2017. El número de casos ha aumentado en los últimos años, con cinco casos notificados en 2017. En Europa, la tasa de notificación en 2015 fue de 0,25 por 100.000 habitantes, con 1.121 casos confirmados, principalmente en Suecia, Finlandia, Noruega, Hungría y la República Checa.

Las subespecies de F. tularensis ocupan áreas geográficas específicas: la subespecie tularensis predomina en Norteamérica, mientras que la subespecie holarctica se extiende por todo el hemisferio norte y aparece en Tasmania y Australia. La subespecie mediasiatica está restringida a Asia Central.

Los factores de exposición a la tularemia varían, e incluyen el contacto con animales salvajes, las picaduras de garrapatas y el contacto con entornos contaminados. La tularemia es una enfermedad profesional reconocida en ganaderos, veterinarios, trabajadores de mataderos, guardas de caza, guardabosques y personal de laboratorio.

En el laboratorio, la contaminación puede producirse por vía cutánea, ocular, oral o respiratoria. Los cultivos de F. tularensis y los animales infectados se manipulan en laboratorios de bioseguridad de nivel 3.