Alveolaire echinokokkose: een weinig bekend gevaar

Alveolaire echinokokkose, een potentieel dodelijke parasitaire ziekte, staat steeds meer in de belangstelling vanwege de complexiteit en zeldzaamheid ervan. De aandoening wordt veroorzaakt door de worm Echinococcus multilocularis en treft voornamelijk mensen die in nauw contact leven met reservoirgastheren, zoals vossen en honden, in regio’s waar de parasiet endemisch is. Hoewel alveolaire echinokokkose relatief zeldzaam is, vormt het een diagnostische uitdaging vanwege de sluipende symptomatologie en de noodzaak van een multidisciplinaire aanpak voor een effectieve behandeling.

Wat is de ziekteverwekker?

Alveolaire echinokokkose wordt veroorzaakt door de larve van een platworm uit de familie Taeniidae: Echinococcus multilocularis. De levenscyclus van de parasiet bestaat uit drie hoofdcompartimenten:

• de eindgastheren (voornamelijk carnivoren zoals vossen, en in mindere mate honden en katten),
• tussengastheren (knaagdieren)
• en de omgeving.

Carnivoren zijn de belangrijkste reservoirs van de volwassen echinokokkenworm.

De ontwikkelingscyclus verloopt als volgt:

1. De volwassen wormen verblijven in de darmen van de eindgastheren (voornamelijk vossen), waar ze eitjes produceren . De eitjes worden in de uitwerpselen uitgescheiden.
2. Tussengastheren (vaak knaagdieren) krijgen per ongeluk parasieteieren binnen door het eten van planten die vervuild zijn met uitwerpselen.
3. De opgenomen eitjes komen uit in echinokokkenlarven(metacestoden) die zich ontwikkelen in de lever of longen van de tussengastheren.
4. Wanneer carnivoren (vossen, honden of katten) geïnfecteerde knaagdieren opeten, eindigt de levenscyclus van de parasiet. De carnivoren nemen de protoscolices in de weefsels van de knaagdieren op, waar ze zich snel ontwikkelen tot volwassen wormen.

Honden en katten kunnen worden besmet met Echinococcus multilocularis, maar spelen een ondergeschikte rol in de epidemiologische cyclus van de parasiet. Echinococcuseieren zijn zeer resistent en kunnen meer dan een jaar in de omgeving overleven. Zelfs intensief wassen garandeert geen volledige verwijdering van de eitjes van de parasiet en alleen koken van fruit en groenten op meer dan 60°C kan het risico op besmetting elimineren. Thuis invriezen inactiveert de eitjes van de parasiet niet.

Wat zijn de symptomen bij dieren?

Echinococcus multilocularis kan verschillende diersoorten infecteren, vooral carnivoren zoals vossen, honden en soms katten. Carnivoren spelen een cruciale rol in de levenscyclus van de parasiet als eindgastheer. Ze herbergen volwassen wormen in hun darmen en laten via hun uitwerpselen parasieteieren los in het milieu. Daarnaast fungeren wilde knaagdieren, vooral woelmuizen, als tussengastheren in de parasietencyclus, waar ze echinococcus-larven huisvesten en zo bijdragen aan de verspreiding van de ziekte.

De geografische verspreiding van Echinococcus multilocularis is beperkt tot hetnoordelijk halfrond, voornamelijk in gebieden met een koud klimaat. In Europa komen infectiegevallen het meest voor in noordelijke en oostelijke landen zoals Zwitserland,Duitsland, België enItalië, evenals in bepaalde regio’s van Frankrijk. In Frankrijk zijn de uitbraken vooral geconcentreerd in het noordoosten en het Centraal Massief, waar de omgevingsomstandigheden gunstig zijn voor de overleving en de transmissiecyclus van de parasiet.

Symptomen van infectie met Echinococcus multilocularis zijn vaak niet zichtbaar bij dieren. Bij vossen blijft de ziekte over het algemeen asymptomatisch, waardoor detectie van infectie moeilijk is zonder diepgaand epidemiologisch onderzoek. Bij honden kunnen de symptomen bestaan uit spijsverteringsverschijnselen zoals diarree en coprofagie, hoewel in de meeste gevallen de aanwezigheid van volwassen echinokokken in de darm niet leidt tot duidelijke klinische verschijnselen. Het is daarom essentieel om fecesanalyses uit te voeren om de aanwezigheid van de parasiet bij huisdieren op te sporen.

Hoe wordt deze parasiet overgedragen?

Echinococcus multilocularis wordt voornamelijk via het spijsverteringskanaal overgedragen. Carnivoren lopen de parasiet op door het eten van kleine knaagdieren die geïnfecteerd zijn met Echinococcus multilocularis. Eenmaal geïnfecteerd, huisvesten carnivoren de worm in hun dunne darm en scheiden ze de microscopische eitjes van de parasiet uit in hun uitwerpselen. Deze eitjes hechten zich stevig aan planten en aarde en zijn zeer resistent tegen omgevingsfactoren.

Carnivoren fungeren als eindgastheer en herbergen de volwassen lintworm in hun darmen na het opnemen van de ingewanden van tussengastheren die de larven van de parasiet bevatten. Knaagdieren dragen bij aan de overdracht door het innemen van voedsel of water dat besmet is met de uitwerpselen van carnivoren, waardoor ze eitjes van de parasiet bevatten.

Er zijn verschillende genotypen vanEchinococcus granulosus, sommige met specifieke voorkeuren wat betreft tussengastheren. Hoewel alveolaire echinokokkose over het algemeen ontstaat door een cyclus waarbij wilde dieren zoals vossen en kleine zoogdieren betrokken zijn, kunnen gedomesticeerde honden en katten ook dienen als eindgastheer voor de parasiet.

Bij mensen vindt de overdracht voornamelijk oraal plaats. Mensen krijgen per ongeluk parasieteitjes binnen die aanwezig zijn op besmette planten, zoals groenten, paddenstoelen of wilde bessen, of door handen naar de mond te brengen die besmet zijn met eitjes die aanwezig zijn op de vacht van dragerdieren zoals honden en katten. Mensen fungeren dus als toevallige tussengastheren en nemen de plaats in van knaagdieren in de transmissiecyclus.

Hoe ziet alveolaire echinokokkose er bij mensen uit?

Alveolaire echinokokkose is een zeldzame ziekte die zich beperkt tot gebieden waar de dierziekte voorkomt. Gevallen komen dan ook zelden voor en concentreren zich in gebieden waar de parasiet aanwezig is, voornamelijk in gebieden waar eindgastheren zoals vossen veel voorkomen.

In getroffen gebieden loopt iedereen die in contact komt met besmette dieren zoals vossen, honden en katten, of met grond en laaggroeiende planten zoals paardenbloemen, aardbeien en bosbessen, een verhoogd risico op besmetting. Vooral mensen die in deze gebieden in de land-, tuin- of bosbouw werken lopen risico.

De incubatietijd voor alveolaire echinokokkose is vaak enkele jaren asymptomatisch, tot wel 10 tot 15 jaar. Als de symptomen echter eenmaal verschijnen, kan de ziekte zich snel ontwikkelen. Opvallende symptomen zijn een vergroting van de lever (hepatomegalie), buikpijn en soms geelzucht door leverschade.

De ziekte wordt gekenmerkt door de langzame ontwikkeling van een primaire tumorachtige laesie, die zich meestal in de lever bevindt. Larvale cysten kunnen zich via het bloed of lymfestelsel verspreiden naar andere aangrenzende of afgelegen organen, zoals de milt, longen of hersenen. Bij mensen tast de larvale vorm van de ziekte de geïnfecteerde weefsels ernstig aan, wat leidt tot orgaanfalen en de dood als de ziekte onbehandeld blijft.

De diagnose van alveolaire echinokokkose wordt vaak incidenteel gesteld tijdens beeldvormende onderzoeken die om andere medische redenen worden uitgevoerd. De ziekte kan worden bevestigd door beeldvormingstechnieken zoals echografie, CT of MRI, maar ook door specifieke bloedtesten om de aanwezigheid van antilichamen tegen de parasiet op te sporen.

Hoe wordt de ziekte vastgesteld?

Echinokokkose wordt gediagnosticeerd met een aantal methoden, waaronderbeeldvorming, serologische tests enonderzoek van cystevloeistof.

Computertomografie(CT),MRI (magnetic resonance imaging ) enechografie van de buik zijn essentiële hulpmiddelen voor het diagnosticeren van echinokokkose. Deze technieken kunnen de aanwezigheid van dochtercysten en hydatidezand in de lever aantonen, maar het onderscheid tussen eenvoudige hydatidecysten en andere abdominale laesies kan moeilijk zijn. De aanwezigheid van hydatidenzand in de vloeistof die uit cysten wordt geaspireerd is diagnostisch en de WHO-criteria worden gebruikt om cysten te classificeren op basis van hun activiteit. Pulmonale manifestaties nemen meestal de vorm aan van ronde of onregelmatige longmassa’s.

Serologische tests, zoals enzyme-linked immunosorbent assay en indirecte hemagglutinatietest, zijn gevoelig voor het opsporen van infectie. Bevestiging van infectie kan worden verkregen door detectie vanechinokokkenantigenen door immunodiffusie of immunoblot. Hyper-eosinofilie kan worden opgespoord met een bloedbeeld (CBC).

Onderzoek van het vocht dat uit de cysten is geaspireerd, bevestigt de diagnose door de aanwezigheid van hydatidenzand en andere kenmerken die specifiek zijn voor echinokokkose vast te stellen.

Een vroege diagnose van echinokokkose is cruciaal voor het bepalen van de behandelopties. Dankzij de verbeterde kennis van de arts en het wijdverbreide gebruik van echografie kan de ziekte nu eerder worden gediagnosticeerd. Incidentele diagnoses komen steeds vaker voor, vaak dankzij beeldvormende onderzoeken of bloedtests die om andere medische redenen worden uitgevoerd.

Serologie van alveolaire echinokokkose wordt meestal aangevraagd als tweedelijnstest en kan in de meeste gevallen de diagnose bevestigen. Aanvullend morfologisch onderzoek kan in twijfelgevallen vaak de diagnose bevestigen. Echogeleide biopsie is zelden nodig om de diagnose vast te stellen, gezien de risico’s die aan deze procedure verbonden zijn.

Wat is de juiste behandeling?

De behandeling van alveolaire echinokokkose is gebaseerd op fundamentele principes . Dat wil zeggen, vroegtijdige diagnose gevolgd door radicale chirurgie en anti-infectieuze profylaxe met albendazol. Als artsen de ziekte in een vroeg stadium vaststellen en chirurgisch kunnen ingrijpen, voeren ze een volledige exerese van de laesies uit om genezing mogelijk te maken. In veel gevallen is de ziekte echter al gevorderd op het moment van de diagnose. Dit maakt palliatieve chirurgie noodzakelijk. Artsen moeten dit echter vergezeld laten gaan van een volledige en effectieve anti-infectieve behandeling om het risico op herval te verkleinen.

Behandeling met albendazol kan echter bijwerkingen veroorzaken zoals beenmergsuppressie, levertoxiciteit en tijdelijk haarverlies. Daarom is tijdens de behandeling nauwgezette controle van het bloedbeeld en de leverenzymen noodzakelijk. Voor patiënten die niet in aanmerking komen voor excisiechirurgie is de afgelopen decennia aanzienlijke vooruitgang geboekt, wat heeft geleid tot een duidelijke verbetering van de prognose.

Als de ziekte te ver gevorderd is voor chirurgie, of als chirurgie geen optie is, kan levenslange antiparasitaire behandeling de ziekte stabiliseren. In uitzonderlijke gevallen kan deze behandeling de parasiet zelfs volledig elimineren.

Regelmatige controle van patiënten met alveolaire echinokokkose is cruciaal en een persoonlijke benadering van de behandeling is essentieel vanwege de complexiteit van de ziekte. In sommige gevallen kan levertransplantatie worden overwogen als de behandeling faalt. Het is ook belangrijk voor patiënten om er een gezonde levensstijl op na te houden en blootstelling aan tabak te vermijden, en om de aanbevolen vaccinaties te krijgen om infectieuze complicaties te voorkomen.

In het geval van ernstige longschade kan zuurstoftherapie nodig zijn, of in de ernstigste gevallen zelfs longtransplantatie. Een andere behandelingsoptie die momenteel wordt geëvalueerd is substitutietherapie, waarbij regelmatige infusen met alfa-1-antitrypsine worden toegediend.

Hoe kan besmetting worden voorkomen?

Om besmetting van mensen met echinokokkose te voorkomen, is het cruciaal om specifieke voorzorgsmaatregelen te nemen:

• Vermijd het eten van wilde bessen en ongewassen groenten en kook ze op de juiste manier. Het is belangrijk om te weten dat invriezen bij -20°C niet voldoende is om echinokokkeneieren te verwijderen.
• Was je handen grondig na het werken met tuinaarde of het aaien van een hond.
• Vermijd het aanraken van vossenlijken.
• Voer honden geen rauw slachtafval.
• Dien elke 4 tot 6 weken een effectief ontwormingsmiddel tegen echinokokken toe aan honden die zijn blootgesteld aan de parasiet. Dit geldt in het bijzonder voor honden die in het noorden van Frankrijk wonen, honden die in Oost-Europa reizen en toegang hebben tot de buitenlucht, en honden die kleine knaagdieren eten. In zuidelijke regio’s geldt dit voor honden die toegang hebben tot karkassen van herbivoren of rauw slachtafval eten.
• Geef een ontwormingskuur aan honden die tijdens de vakantie naar risicogebieden zijn gereisd, om toevallige besmetting te voorkomen.

Kies het juiste ontwormingsmiddel op advies van je dierenarts en volg de gebruiksaanwijzing nauwkeurig op.

Het is essentieel om werknemers die blootstaan aan het risico op echinokokkose de juiste opleiding te geven. Goede hygiënepraktijken en individuele en collectieve preventieve maatregelen moeten worden benadrukt. Deze opleiding omvat de toegang tot drinkwater, zeep, wegwerpmateriaal om af te vegen en een goed uitgeruste EHBO-doos. Het wordt aanbevolen om de hygiëneregels in acht te nemen, in het bijzonder door regelmatig de handen te wassen met water en zeep en door handschoenen te dragen tijdens buitenactiviteiten en bij het verzorgen van dieren. Vermijd ook het eten van rauwe wilde planten of fruit in risicogebieden.

Enkele epidemiologische gegevens…

Wat de diergezondheid betreft, wordt echinokokkose niet beschouwd als een besmettelijke dierziekte. Wat de volksgezondheid betreft, is echinokokkose geen ziekte waarvoor een aangifteplicht bestaat bij de mens. Er is momenteel geen specifieke beroepsziektetabel voor deze ziekte. Echinococcus multilocularis is geclassificeerd in gevarengroep 3 onder de Franse arbeidswetgeving.

Epidemiologische situatie

In Frankrijk is een observatorium voor alveolaire echinokokkose opgezet om gevallen van de ziekte bij mensen te registreren. Dit register, bekend als het FrancEchino Register, werd in 1997 opgezet, tegelijkertijd met het Europese Eurechinoreg surveillancenetwerk. Het heeft verschillende belangrijke trends aan het licht gebracht.

België heeft een multidisciplinaire groep opgericht voor de beoordeling en behandeling van alveolaire echinokokkose, genaamd ECHINO-Luik. Deze groep is gevestigd in de Universiteit van Luik en het Universitair Ziekenhuis van Luik.

Diagnoses lijken eerder te worden gesteld. Dit zou een statistische toename van strikt hepatische vormen van de ziekte en een afname van het aantal metastatische vormen kunnen verklaren. FrancEchino registreerde 417 gevallen tussen 1982 en 2009. Dit komt overeen met een jaarlijks gemiddelde van 8 tot 29 gevallen, afhankelijk van het jaar, met een gemiddelde jaarlijkse incidentie van 0,26 gevallen per miljoen inwoners. De meeste patiënten waren symptomatisch op het moment van de diagnose. Ze presenteerden zich meestal met buikpijn en tekenen van cholestase. In 97% van de gevallen ontstond de ziekte in de lever, terwijl 8% extrahepatische uitzaaiingen had.

Regionale verschillen in prevalentie en parasietenbelasting zijn aanzienlijk. Deze worden beïnvloed door factoren zoals hoogte en landschapsecologie. In Frankrijk bijvoorbeeld waren vijf departementen verantwoordelijk voor 60% van de gevallen tussen 1982 en 2009. Vossen, coyotes en honden zijn de belangrijkste gastheren van Echinococcus multilocularis. Kleine wilde knaagdieren herbergen de larvale vormen van de parasiet. Alveolaire echinokokkose komt voornamelijk voor in Centraal-Europa, Alaska, Canada en Siberië. Het komt ook voor in bepaalde regio’s van China, Rusland en continentaal Europa en Noord-Amerika.

Deze ziekte, cysteus of alveolair, vormt wereldwijd een aanzienlijke ziektelast. Wereldwijd lijden meer dan een miljoen mensen aan deze ziekte. De jaarlijkse kosten in verband met de behandeling van gevallen en de verliezen in de veehouderij worden geschat op 3 miljard US dollar.

Bewaking en controle

De beschikbaarheid van betrouwbare surveillancegegevens is cruciaal voor het beoordelen van demorbiditeit en voor het meten van de voortgang van de inspanningen omalveolaire echinokokkose onder controle te krijgen. Net als bij andere verwaarloosde ziekten die gemarginaliseerde bevolkingsgroepen en afgelegen gebieden treffen, zijn de gegevens echter vaak beperkt. Bovendien vereisen ze bijzondere aandacht bij het ontwikkelen en evalueren van bestrijdingsstrategieën. De complexiteit van de strijd tegenalveolaire echinokokkose ligt in de transmissiecyclus. Hierbij zijn wilde diersoorten betrokken alseind- en tussengastheer.

Studies uitgevoerd in Europa en Japan hebben aangetoond dat gerichte ontworming van wilde en zwerfgastheren met lokaas dat anthelmintica bevat de prevalentie van alveolaire echinokokkose aanzienlijk vermindert. Hetafmaken van loslopende vossen en honden lijkt daarentegen weinig effect te hebben. De relevantie van dergelijke maatregelen in verhouding tot de kosten ervan blijft discutabel. Richtlijn 2003/99/EG verplicht de lidstaten om bewakingssystemen op te zetten voor een aantal zoönosen.Echinokokkose, opgenomen in bijlage I.A, is er daar één van.

In Frankrijk is de bewaking van Echinococcus multilocularis gebaseerd op ad-hoconderzoeken die zich voornamelijk richten op de vos (eindgastheer) en knaagdieren (tussengastheren). De geografische omvang van het endemische gebied omvat de regio’s in het oosten en midden van Frankrijk. Sinds 2000 is er een uitbreiding naar het noorden en westen van het land, evenals in stedelijke gebieden.

Het Nationaal Referentielaboratorium (NRL) voor echinokokkose houdt toezicht op epidemiologische onderzoeksprogramma’s. Het helpt ook bij het beoordelen van risico’s in verband met echinokokkose. Het helpt ook bij het beoordelen van de risico’s van Echinococcus multilocularis. DeEntente de Lutte Interdépartementale contre les Zoonoses (ELIZ) organiseert het verzamelen van monsters voor de ad-hocsurveillance van echinokokkose in Frankrijk. Het nationale referentiecentrum (CNR ) voor alveolaire echinokokkose, in samenwerking met de universiteit van Bourgogne Franche-Comté, volgt gevallen bij mensen op. Zij leveren biologische expertise. In Frankrijk meldt het ongeveer 30 gevallen per jaar.

Actie door de gezondheidsautoriteiten

De reactie van de WGO en andere landen opechinokokkose omvat een aanzienlijke versterking van de controle-inspanningen. Sinds 1985 hebben informele werkgroepen over deze ziekte, onder auspiciën van de WGO, wetenschappelijke uitwisselingen aangemoedigd. Ze hebben ook internationale samenwerking in onderzoek aangemoedigd. In 1995 fuseerden deze groepen tot de WHO Informele Werkgroep voor Echinokokkose . Deze wordt momenteel geleid door professor Thomas Junghanss van de Universiteit van Heidelberg (Duitsland) en professor Okan Akhan van de Hacettepe Universiteit (Turkije).

De groep heeft in 1995 een gestandaardiseerde classificatie vanechinokokkose opgesteld. In 2009 bereikte de groep consensus over diagnose en behandeling. Dit leidde tot de publicatie van bijgewerkte richtlijnen. De groep herziet momenteel de diagnose en klinische behandeling en ontwikkelt technische handleidingen. De groep werkt ook aan het verzamelen en in kaart brengen van epidemiologische gegevens.

Maatregelen ter bestrijding vanechinokokkose moeten rekening houden met honden en tussengastheren, voornamelijk schapen. Als onderdeel van de “One World, One Health”-benadering ondersteunen de WHO en het OIE de ontwikkeling van bestrijdingsprogramma’s. Voorbeelden hiervan zijn het ontwormen van honden en het vaccineren van schapen.

De WHO helpt landen bij het ontwikkelen en uitvoeren van proefprojecten om effectieve bestrijdingsstrategieën te valideren.

De WHO moedigt benaderingen aan zoals die in Argentijns Patagonië, waarbij gezondheidswerkers uit de gemeenschap worden betrokken.ANSES voert ook studies uit. Een voorbeeld is de analyse van het DNA van wormen van de parasiet Echinococcus multilocularis om de verspreiding van de ziekte te begrijpen. Internationaal onderzoek onder leiding van ANSES heeft bijvoorbeeld licht geworpen op het transport van de parasiet door vossen van de Alpen naar Noord- en Oost-Europa.