Alveoläre Echinokokkose: eine verkannte Gefahr

Die alveoläre Echinokokkose, eine potenziell lebensbedrohliche parasitäre Erkrankung, findet aufgrund ihrer Komplexität und Seltenheit zunehmend Beachtung. Sie wird durch den Wurm Echinococcus multilocularis verursacht und betrifft in Gebieten, in denen der Parasit endemisch ist, vor allem Bevölkerungsgruppen, die in engem Kontakt mit Reservoirwirten wie Füchsen und Hunden leben. Obwohl die alveoläre Echinokokkose relativ selten ist, stellt sie aufgrund ihrer schleichenden Symptomatik und der Notwendigkeit eines multidisziplinären Ansatzes für eine wirksame Behandlung eine diagnostische Herausforderung dar.

Was ist der Erreger?

Die alveoläre Echinokokkose wird durch die Larve eines Plattwurms aus der Familie der Taeniidae verursacht: Echinococcus multilocularis. Am Lebenszyklus des Parasiten sind drei Hauptkompartimente beteiligt:

• endwirte (hauptsächlich Fleischfresser wie Füchse, in geringerem Maße auch Hunde und Katzen),
• die Zwischenwirte (Nagetiere)
• und die Umwelt.

Fleischfresser sind die Hauptreservoire des adulten Echinococcus-Wurms.

Der Entwicklungszyklus verläuft wie folgt:

1. Die adulten Würmer halten sich im Darm der Endwirte (hauptsächlich Füchse) auf, wo sie Eier produzieren . Diese werden über den Kot in die Umwelt ausgeschieden.
2. Zwischenwirte (häufig Nagetiere) nehmen die Parasiteneier versehentlich auf, indem sie mit Kot verunreinigte Pflanzen fressen.
3. Aus den aufgenommenen Eiern schlüpfen Echinococcus-Larven(Metacestoden), die sich in der Leber oder der Lunge der Zwischenwirte entwickeln.
4. Wenn Fleischfresser (Füchse, Hunde oder Katzen) die infizierten Nagetiere räubern, endet der Lebenszyklus des Parasiten. Denn die Fleischfresser nehmen die im Gewebe der Nagetiere vorhandenen Protoscolices auf, wo sie sich schnell zu erwachsenen Würmern entwickeln.

Hunde und Katzen können sich mit Echinococcus multilocularis infizieren, spielen aber im epidemiologischen Zyklus des Parasiten nur eine untergeordnete Rolle. Die Echinokokken-Eier sind sehr widerstandsfähig und können in der Umwelt über ein Jahr lang überleben. Selbst intensives Waschen garantiert nicht, dass die Eier des Parasiten vollständig abgetötet werden. Nur das Kochen von Obst und Gemüse bei über 60 °C kann das Risiko einer Kontamination ausschließen. Durch das Einfrieren im Haushalt können die Eier des Parasiten nicht inaktiviert werden.

Welche Symptome treten bei Tieren auf?

Echinococcus multilocularis kann verschiedene Tierarten infizieren, insbesondere Fleischfresser wie Füchse, Hunde und manchmal auch Katzen. Fleischfresser spielen als Endwirte eine entscheidende Rolle im Lebenszyklus des Parasiten. Sie beherbergen die erwachsenen Würmer in ihrem Darm und geben die Eier des Parasiten über ihre Ausscheidungen in die Umwelt ab. Darüber hinaus dienen wilde Nagetiere, insbesondere Wühlmäuse, als Zwischenwirte im Parasitenzyklus, beherbergen Echinococcus-Larven und tragen so zur Verbreitung der Krankheit bei.

Die geografische Verbreitung von Echinococcus multilocularis ist auf dienördliche Hemisphäre beschränkt, hauptsächlich in Regionen mit kaltem Klima. In Europa treten Infektionen am häufigsten in den nördlichen und östlichen Ländern wie der Schweiz,Deutschland, Belgien undItalien sowie in Teilen Frankreichs auf. In Frankreich konzentrieren sich die Infektionsherde vor allem auf das nordöstliche Viertel und das Zentralmassiv, wo die Umweltbedingungen das Überleben des Parasiten und seinen Übertragungszyklus begünstigen.

Bei Tieren sind die Symptome einer Infektion mit Echinococcus multilocularis oft unauffällig. Bei Füchsen bleibt die Krankheit in der Regel asymptomatisch, was den Nachweis der Infektion ohne umfassende epidemiologische Studien schwierig macht. Bei Hunden können die Symptome Verdauungszeichen wie Durchfall und Koprophagie umfassen, obwohl in den meisten Fällen das Vorhandensein von adulten Echinokokken im Darm nicht zu eindeutigen klinischen Manifestationen führt. Daher sind Kotuntersuchungen zur Feststellung des Vorhandenseins des Parasiten bei Haustieren unerlässlich.

Wie wird der Parasit übertragen?

Die Übertragung vonEchinococcus multilocularis erfolgt hauptsächlich über den Verdauungstrakt. Fleischfresser infizieren sich mit dem Parasiten, wenn sie kleine Nagetiere fressen, die mit Echinococcus multilocularis infiziert sind. Einmal infiziert, beherbergen Fleischfresser den Wurm in ihrem Dünndarm und scheiden die mikroskopisch kleinen Eier des Parasiten mit ihrem Kot aus. Die Eier haften fest an Pflanzen und dem Boden und sind sehr widerstandsfähig gegenüber den Umweltbedingungen.

Fleischfresser fungieren als Endwirte und beherbergen den reifen Bandwurm in ihrem Darm, nachdem sie die Eingeweide von Zwischenwirten mit den Larven des Parasiten aufgenommen haben. Nagetiere tragen zur Übertragung bei, indem sie Futter oder Wasser aufnehmen, das mit den Exkrementen von Fleischfressern verunreinigt ist und somit Eier des Parasiten enthält.

Es gibt mehrere Genotypen vonEchinococcus granulosus, von denen einige spezifische Präferenzen hinsichtlich ihrer Zwischenwirte haben. Obwohl die alveoläre Echinokokkose in der Regel aus einem Zyklus hervorgeht, an dem Wildtiere wie Füchse und kleine Säugetiere beteiligt sind, können auch Haushunde und -katzen als Endwirte für den Parasiten dienen.

Beim Menschen erfolgt die Übertragung hauptsächlich durch den Mund. Menschen nehmen versehentlich Eier des Parasiten auf, die sich auf kontaminierten Pflanzen wie Gemüse, Pilzen oder Waldbeeren befinden, oder indem sie Hände in den Mund nehmen, die mit Eiern auf dem Fell von Trägertieren wie Hunden und Katzen kontaminiert sind. Der Mensch fungiert somit als zufälliger Zwischenwirt, der im Übertragungszyklus den Platz der Nagetiere einnimmt.

Wie sieht die alveoläre Echinokokkose beim Menschen aus?

Die alveoläre Echinokokkose ist eine seltene Krankheit, die sich auf die Gebiete beschränkt, die von der Tierkrankheit betroffen sind. Die Fälle sind daher nicht häufig und konzentrieren sich auf die betroffenen Gebiete, vor allem in Regionen, in denen Endwirte wie Füchse vorherrschen.

In den betroffenen Regionen sind alle Personen, die in Kontakt mit infizierten Tieren wie Füchsen, Hunden und Katzen arbeiten oder mit Erde und niedrig wachsenden Pflanzen wie Löwenzahn, Erdbeeren und Heidelbeeren hantieren, einem erhöhten Infektionsrisiko ausgesetzt. Besonders gefährdet sind Personen, die in diesen Gebieten in der Landwirtschaft, im Gartenbau oder in der Forstwirtschaft tätig sind.

Die Inkubationszeit der alveolären Echinokokkose ist oft mehrere Jahre lang asymptomatisch, was bis zu 10-15 Jahre dauern kann. Sobald jedoch Symptome auftreten, kann die Krankheit schnell fortschreiten. Zu den verräterischen Symptomen gehören eine Vergrößerung der Leber (Hepatomegalie), Bauchschmerzen und manchmal Gelbsucht (Ikterus) aufgrund einer Leberschädigung.

Die Krankheit ist durch die langsame Entwicklung einer tumorähnlichen Primärläsion gekennzeichnet, die in der Regel in der Leber lokalisiert ist. Die Larvenzysten können sich über die Blut- oder Lymphbahnen in andere benachbarte oder entfernte Organe wie Milz, Lunge oder Gehirn ausbreiten. Beim Menschen tritt die Larvenform der Krankheit auf, die das infizierte Gewebe schwer beeinträchtigt, zu Organversagen führen kann und bei Nichtbehandlung zum Tod führt.

Die Diagnose der alveolären Echinokokkose wird oft zufällig bei bildgebenden Untersuchungen gestellt, die aus anderen medizinischen Gründen durchgeführt werden. Die Krankheit kann durch bildgebende Verfahren wie Ultraschall, CT oder MRT sowie durch spezielle Bluttests, mit denen Antikörper gegen den Parasiten nachgewiesen werden, bestätigt werden.

Wie wird die Diagnose gestellt?

Die Diagnose der Echinokokkose beruht auf mehreren Modalitäten, darunterbildgebende Verfahren, serologische Tests und dieUntersuchung der Zystenflüssigkeit.

Computertomographie (CT),Magnetresonanztomographie (MRT) undUltraschall des Abdomens sind wichtige Instrumente für die Diagnose der Echinokokkose. Diese Techniken können das Vorhandensein von Tochterzysten und Hydatidensand in der Leber aufdecken, aber die Unterscheidung zwischen einfachen Hydatidenzysten und anderen Bauchläsionen kann schwierig sein. Das Vorhandensein von Hydatidensand in der aus den Zysten abgesaugten Flüssigkeit ist diagnostisch und die WHO-Kriterien werden zur Klassifizierung der Zysten nach ihrer Aktivität verwendet. Lungenmanifestationen treten meist in Form von runden oder unregelmäßigen Lungenmassen auf.

Serologische Tests, wie der Enzymimmunoassay und der indirekte Hämagglutinationstest, sind empfindlich für den Nachweis der Infektion. Die Bestätigung der Infektion kann durch den Nachweis vonEchinokokken-Antigenen mittels Immundiffusion oder Immunoblot erfolgen. Eine Hypereosinophilie kann durch ein Blutbild (NFS) nachgewiesen werden.

Die Untersuchung der aus den Zysten abgesaugten Flüssigkeit kann die Diagnose bestätigen, indem sie das Vorhandensein von Hydatidensand und andere spezifische Merkmale der Echinokokkose identifiziert.

Die frühzeitige Diagnose der Echinokokkose ist entscheidend für die Ausrichtung der Behandlungsoptionen. Gegenwärtig haben Fortschritte bei der Sensibilisierung der Praktiker und der weit verbreitete Einsatz von Ultraschall eine frühere Diagnose der Krankheit ermöglicht. Zufallsdiagnosen sind häufiger geworden, oft durch bildgebende Verfahren oder Bluttests, die aus anderen medizinischen Gründen durchgeführt wurden.

Die Serologie der alveolären Echinokokkose wird in der Regel in zweiter Linie angefordert und kann die Diagnose in den meisten Fällen bestätigen. Zusätzliche morphologische Untersuchungen können die Diagnose im Zweifelsfall oft bestätigen. Eine ultraschallgesteuerte Biopsie ist aufgrund der mit diesem Verfahren verbundenen Risiken nur selten zur Diagnosestellung erforderlich.

Welche Behandlung ist angemessen?

Die Behandlung der alveolären Echinokokkose beruht auf grundlegenden Prinzipien. D. h. eine frühzeitige Diagnose, gefolgt von einer radikalen Operation und einer Infektionsprophylaxe mit Albendazol. Wenn die Ärzte die Krankheit in einem frühen Stadium diagnostizieren und chirurgisch eingreifen können, werden die Läsionen vollständig entfernt, um eine Heilung zu ermöglichen. In vielen Fällen ist die Krankheit zum Zeitpunkt der Diagnose jedoch bereits weiter fortgeschritten. Dies macht eine palliative Operation erforderlich. Diese muss jedoch von den Ärzten mit einer umfassenden und wirksamen antiinfektiösen Behandlung begleitet werden, um das Risiko von Rückfällen zu verringern.

Die Behandlung mit Albendazol kann jedoch zu Nebenwirkungen wie Knochenmarksunterdrückung, Lebertoxizität und vorübergehendem Haarausfall führen. Daher ist während der Behandlung eine engmaschige Überwachung des Blutbildes und der Leberenzyme erforderlich. Bei Patienten, die für eine chirurgische Entfernung nicht in Frage kommen, wurden in den letzten Jahrzehnten erhebliche Fortschritte erzielt, die zu einer deutlichen Verbesserung der Prognose geführt haben.

Wenn die Krankheit für einen chirurgischen Eingriff zu weit fortgeschritten ist oder ein solcher nicht in Frage kommt, kann eine lebenslange antiparasitäre Behandlung die Krankheit stabilisieren. In Ausnahmefällen kann diese Behandlung den Parasiten sogar vollständig eliminieren.

Die regelmäßige Nachsorge von Patienten mit alveolärer Echinokokkose ist von entscheidender Bedeutung, und aufgrund der Komplexität der Krankheit ist ein individueller Ansatz bei der Behandlung unerlässlich. In einigen Fällen kann eine Lebertransplantation in Betracht gezogen werden, wenn die Therapie nicht weitergeführt werden kann. Für die Patienten ist es außerdem wichtig, einen gesunden Lebensstil zu pflegen und die Exposition gegenüber dem Rauchen zu vermeiden sowie die empfohlenen Impfungen zu erhalten, um infektiösen Komplikationen vorzubeugen.

Bei schwerer Lungenschädigung kann eine Sauerstofftherapie erforderlich sein, in besonders schweren Fällen sogar eine Lungentransplantation. Eine weitere Behandlungsoption, die derzeit geprüft wird, ist die Substitutionstherapie, bei der regelmäßig eine Infusion mit Alpha-1-Antitrypsin verabreicht wird.

Wie kann man einer Ansteckung vorbeugen?

Um eine Ansteckung des Menschen mit Echinokokkose zu verhindern, ist es entscheidend, spezielle Vorsichtsmaßnahmen zu ergreifen:

• Vermeiden Sie den Verzehr von wilden Beeren und ungewaschenem Gemüse und achten Sie auf eine angemessene Garung. Es ist wichtig zu beachten, dass das Einfrieren bei -20 °C nicht ausreicht, um die Echinokokken-Eier abzutöten.
• Waschen Sie sich nach dem Umgang mit Gartenboden oder dem Streicheln eines Hundes gründlich die Hände.
• Vermeiden Sie den Umgang mit Fuchskadavern.
• Verfüttern Sie keine rohen Innereien an Hunde.
• Verabreichen Sie Hunden, die dem Parasiten ausgesetzt sind, alle 4 bis 6 Wochen ein gegen Echinokokken wirksames Entwurmungsmittel. Dies gilt insbesondere für Hunde, die in Nordfrankreich leben, für Hunde, die nach Osteuropa reisen und Zugang zu Freigehegen haben, sowie für Hunde, die sich von kleinen Nagetieren ernähren. In südlichen Regionen betrifft dies Hunde, die Zugang zu den Kadavern von Pflanzenfressern haben oder sich von rohen Innereien ernähren.
• Verabreichen Sie Hunden, die während des Urlaubs in Risikogebiete gereist sind, eine Wurmkur, um eine versehentliche Ansteckung zu vermeiden.

Das geeignete Entwurmungsmittel sollte unter der Verordnung des Tierarztes ausgewählt werden, wobei die Gebrauchsanweisung genau zu befolgen ist.

So ist es von entscheidender Bedeutung, dass Arbeitnehmer, die einem Echinokokkoserisiko ausgesetzt sind, angemessen geschult werden. Dabei sollten gute Hygienepraktiken sowie individuelle und kollektive Präventionsmaßnahmen hervorgehoben werden. Zu dieser Schulung gehört auch der Zugang zu sauberem Wasser, Seife, Einweg-Wischbezügen und einem gut ausgestatteten Erste-Hilfe-Kasten. Es wird empfohlen, die Hygieneregeln einzuhalten. Dazu gehören regelmäßiges Händewaschen mit Wasser und Seife, das Tragen von Handschuhen bei Aktivitäten im Freien und beim Putzen von Tieren. Auch der Verzehr von rohen Wildpflanzen oder -früchten in Risikogebieten sollte vermieden werden.

Einige epidemiologische Daten…

In Bezug auf die Tiergesundheit wird die Echinokokkose nicht als ansteckende Tierkrankheit betrachtet. Für die öffentliche Gesundheit zählt sie nicht zu den meldepflichtigen Krankheiten des Menschen. Derzeit gibt es keine spezifische Berufskrankheitstabelle für diese Krankheit. Man stuft Echinococcus multilocularis nach dem Arbeitsgesetzbuch in die Gefahrengruppe 3 ein.

Epidemiologische Situation

In Frankreich wurde ein Observatorium für alveoläre Echinokokkose eingerichtet, das die menschlichen Fälle dieser Krankheit registriert. Dieses Register, das als FrancEchino-Register bekannt ist, wurde 1997 zusammen mit dem europäischen Überwachungsnetz Eurechinoreg gegründet. Es hat mehrere wichtige Trends aufgezeigt.

Belgien hat eine multidisziplinäre Gruppe zur Beurteilung und Behandlung der alveolären Echinokokkose eingerichtet, die ECHINO-Liege genannt wird. Sie befindet sich an der Universität Lüttich und dem Universitätsklinikum Lüttich.

Die Diagnosen scheinen früher gestellt zu werden. Dies könnte einen statistischen Anstieg der streng hepatischen Formen der Krankheit und einen Rückgang der metastatischen Formen erklären. Im Zeitraum von 1982 bis 2009 wurden in FrancEchino 417 Fälle registriert. Dies entspricht einem Jahresdurchschnitt von 8 bis 29 Fällen je nach Jahr und einer durchschnittlichen jährlichen Inzidenz von 0,26 Fällen pro Million Einwohner. Die Mehrheit der Patienten war zum Zeitpunkt der Diagnose symptomatisch. Sie wiesen in der Regel Bauchschmerzen und Anzeichen einer Cholestase auf. In 97 % der Fälle war die Leber primär befallen, während 8 % der Fälle extrahepatische Metastasen aufwiesen.

Die regionalen Unterschiede in der Prävalenz und der Parasitenbelastung sind signifikant. Diese werden von Faktoren wie der Höhenlage und der Landschaftsökologie beeinflusst. In Frankreich beispielsweise meldeten fünf Departements 60 % der zwischen 1982 und 2009 erfassten Fälle. Füchse, Kojoten und Hunde sind die Hauptwirte von Echinococcus multilocularis. Kleine wilde Nagetiere beherbergen die Larvenformen des Parasiten. Die alveoläre Echinokokkose kommt hauptsächlich in Mitteleuropa, Alaska, Kanada und Sibirien vor. Sie kommt auch in Teilen Chinas, Russlands sowie auf dem europäischen Festland und in Nordamerika vor.

Diese Krankheit, ob zystisch oder alveolär, stellt weltweit eine erhebliche Krankheitslast dar. Mehr als eine Million Menschen sind davon betroffen. Die jährlichen Kosten für die Behandlung der Fälle und die Verluste in der Viehwirtschaft belaufen sich auf 3 Milliarden US-Dollar.

Überwachung und Bekämpfung

Die Verfügbarkeit solider Überwachungsdaten ist entscheidend, um dasAusmaß der Morbidität zu bewerten und den Fortschritt der Bemühungen zur Bekämpfung deralveolären Echinokokkose zu messen. Wie bei anderen vernachlässigten Krankheiten, die marginalisierte Bevölkerungsgruppen und abgelegene Regionen betreffen, sind die Daten jedoch häufig begrenzt. Außerdem erfordern sie besondere Aufmerksamkeit bei der Entwicklung und Bewertung von Bekämpfungsstrategien. Die Komplexität der Bekämpfung deralveolären Echinokokkose liegt in ihrem Übertragungszyklus begründet. Dieser bezieht nämlich wilde Tierarten alsEnd- und Zwischenwirte mit ein.

Studien in Europa und Japan haben gezeigt, dass eine gezielte Entwurmung von wilden und streunenden Wirten mit Anthelminthika-haltigen Ködern die Prävalenz der alveolären Echinokokkose deutlich reduziert. Im Gegensatz dazu scheint dieTötung von Füchsen und streunenden Hunden wenig effektiv zu sein. Die Relevanz solcher Maßnahmen im Verhältnis zu ihren Kosten wird daher weiterhin diskutiert. Die Richtlinie 2003/99/EG verpflichtet die Mitgliedstaaten, Überwachungssysteme für eine Reihe von Zoonosen einzurichten. Dazu gehört auch dieEchinokokkose , die in Anhang I.A aufgeführt ist.

In Frankreich beruht die Überwachung von Echinococcus multilocularis auf punktuellen Erhebungen, die sich hauptsächlich auf Füchse (Endwirt) und Nagetiere (Zwischenwirte) konzentrieren. Die geografische Ausdehnung des Endemiegebiets umfasst die Regionen des großen Ostens und Zentralfrankreichs. Seit den 2000er Jahren ist eine Ausbreitung in den Norden und Westen des Landes sowie in die städtischen Gebiete zu beobachten.

Das Nationale Referenzlabor (LNR) für Echinokokkose überwacht die epidemiologischen Forschungsprogramme. Außerdem trägt es zur Bewertung der mit Echinococcus multilocularis verbundenen Risiken bei. DieEntente de Lutte Interdépartementale contre les Zoonoses (ELIZ) organisiert die Sammlung von Proben für die punktuelle Überwachung der Echinokokkose in Frankreich. Das Nationale Referenzzentrum (NRZ) für alveoläre Echinokokkose überwacht in Zusammenarbeit mit der Universität Burgund Franche-Comté die menschlichen Fälle. Sie stellen biologisches Fachwissen zur Verfügung. In Frankreich meldet es jährlich etwa 30 Fälle.

Maßnahmen der Gesundheitsbehörden

Die Reaktion der WHO und der Länder auf dieEchinokokkose bedeutet, dass die Bemühungen zur Bekämpfung der Krankheit erheblich verstärkt werden müssen. Seit 1985 haben informelle Arbeitsgruppen zu dieser Krankheit unter der Schirmherrschaft der WHO den wissenschaftlichen Austausch gefördert. Sie förderten auch die internationale Zusammenarbeit in der Forschung. Im Jahr 1995 schlossen sich diese Gruppen zur informellen WHO-Arbeitsgruppe für Echinokokkose zusammen. Sie wird derzeit von Prof. Thomas Junghanss von der Universität Heidelberg (Deutschland) und Prof. Okan Akhan von der Hacettepe Universität (Türkei) geleitet.

Die Gruppe entwickelte 1995 eine standardisierte Klassifikation derEchinokokkose . Im Jahr 2009 erzielte sie einen Konsens über die Diagnose und Behandlung. Dies führte zur Veröffentlichung aktualisierter Leitlinien. Derzeit überarbeitet die Gruppe die Diagnose und das klinische Management und erstellt technische Handbücher. Außerdem arbeitet die Gruppe an der Sammlung und Kartierung epidemiologischer Daten.

Bei Maßnahmen zur Bekämpfung derEchinokokkose müssen Hunde und Zwischenwirte, hauptsächlich Schafe, berücksichtigt werden. Im Rahmen des Konzepts “Eine Welt, eine Gesundheit” unterstützen die WHO und das OIE die Entwicklung von Bekämpfungsprogrammen. Als Beispiel seien hier insbesondere die Entwurmung von Hunden und die Impfung von Schafen genannt.

Die WHO unterstützt die Länder bei der Entwicklung und Durchführung von Pilotprojekten, um wirksame Bekämpfungsstrategien zu validieren.

Die WHO fördert Ansätze wie den in Patagonien (Argentinien) entwickelten, der die Beteiligung von Gemeindegesundheitshelfern einschließt. Darüber hinaus führt dieANSES Studien durch. Dazu gehört die Analyse der DNA der Würmer des Parasiten Echinococcus multilocularis, um die Ausbreitung der Krankheit zu verstehen. Beispielsweise beleuchtete eine von ANSES geleitete internationale Forschungsarbeit den Transport des Parasiten durch Füchse von den Alpen bis nach Nord- und Osteuropa.