La amenaza emergente de la aspergilosis

Las zoonosis fúngicas constituyen una amenaza creciente para la salud humana, con importantes implicaciones para la salud pública y la medicina veterinaria. Entre estas patologías emergentes, la aspergilosis preocupa especialmente por su virulencia y transmisibilidad entre animales y humanos.

¿Qué aspecto tiene la enfermedad en los animales?

La epidemiología de la aspergilosis revela una prevalencia significativa en diversas especies animales. Se presta especial atención a las aves de cría intensiva, como los pavos, y a los loros y periquitos en aviarios. Los mamíferos, incluidos perros, caballos y rumiantes, también son susceptibles a la infección por Aspergillus. La distribución geográfica de los casos deaspergilosis es mundial, favorecida por un clima cálido y húmedo seguido de un periodo seco.

El patógeno se transmite principalmente por vía aérea, a partir de ambientes contaminados como el heno, el grano o los piensos. Las manifestaciones clínicas de la infección difieren según la especie animal de que se trate. En las aves predominan los síntomas respiratorios, mientras que en los perros se observa con frecuencia epistaxis. En los caballos, los signos incluyen principalmente una dificultad aguda para ingerir alimentos. Aunque menos frecuente en los mamíferos,la aspergilosis sigue siendo preocupante, sobre todo en los animales inmunodeprimidos. En las aves, es una de las principales causas de mortalidad.

Aspergilosis por Rhinosinus en perros

La aspergilosis por Rhinosinus en perros afecta a las fosas nasales y/o los senos paranasales, principalmente los senos frontales. Representa entre el 12% y el 34% de los casos de enfermedad rinosinusal crónica en perros. Afecta principalmente a perros jóvenes, activos y dolicocéfalos. Los tumores, las infecciones bacterianas, los cuerpos extraños y los traumatismos nasosinusales son factores agravantes. Los síntomas incluyen:

• ronquidos
• epistaxis
• secreción mucopurulenta
• ulceración de las fosas nasales
• nariz a veces hiperqueratósica
• y adenitis satélite.

Si no se trata, puede desarrollarse una forma invasiva. Esto provoca lisis ósea, deformidad facial, uveítis, panoftalmitis y lesiones cerebrales, a veces con un desenlace fatal.

Además de esta forma rino-sinusal, los perros también pueden desarrollar aspergilosis pulmonar, que es más rara en los felinos. Se han descrito casos de aspergilosis diseminada con parálisis y dolor medular en pastores alemanes, aunque todavía no se han documentado en Francia.

El diagnóstico de la aspergilosis rinosinusal se basa en :

• los signos clínicos y epidemiológicos
• serológicos, histológicos
• histológico
• análisis citológicos
• y micológicos,
• así como imágenes médicas.

El tratamiento preferido es la balneoterapia de las fosas nasales y los senos frontales con un derivado azólico. En caso de invasión, puede complementarse con un tratamiento antifúngico sistémico.

Aspergilosis de la bolsa gutural en caballos

La aspergilosis de la bolsa gutural en caballos, causada principalmente por A. nidulans y A. fumigatus, se transmite por contaminación orofaríngea durante la exhalación y la deglución. Los síntomas incluyen ronquidos, secreción mucopurulenta, epistaxis unilateral e intermitente y dolor a la palpación de la parótida. Pueden producirse complicaciones arteriales, venosas y neurológicas, causando hemorragias y trastornos como disfagia y parálisis laríngea. Aunque es poco frecuente, los caballos también pueden desarrollar una aspergilosis pulmonar.

Las condiciones ambientales que favorecen la germinación de los conidios y los traumatismos tisulares son factores predisponentes. El diagnóstico se basa en exámenes histológicos y citológicos, cultivos micológicos y pruebas médicas de imagen como la endoscopia y la radiología. La angiografía puede ser útil para localizar las arterias dañadas.

El tratamiento de la aspergilosis de la bolsa gutural es principalmente quirúrgico. La ligadura de las arterias debilitadas por la placa fúngica es esencial para detener y prevenir hemorragias graves. Este procedimiento permite la curación rápida y espontánea de las lesiones fúngicas en pocas semanas. La ligadura de la arteria carótida común puede realizarse como medida de emergencia para controlar la hemorragia o en animales de escaso valor económico. Si el compartimento medial está afectado, es necesario ligar la arteria carótida interna.

Aborto en bovinos

La aspergilosis en el ganado bovino provoca abortos esporádicos durante el segundo o el último tercio de la gestación. Esta enfermedad no afecta a la fertilidad de la vaca ni afecta sistemáticamente al feto. Los casos de aspergilosis en el ganado vacuno se dan sobre todo en invierno, cuando los animales están confinados en sus naves y el ensilado está contaminado. La contaminación se produce principalmente por ingestión. Además de los abortos, se han descrito casos de aspergilosis pulmonar, mastitis aspergilósica y formas diseminadas de la enfermedad, sobre todo en terneros.

Aspergilosis en aves

Laaspergilosis en aves, también conocida como aspergilosis pulmonar, aspergilosis broncopulmonar o neumomicosis aspergilar, se caracteriza por la contaminación aérea, siendo el tracto respiratorio profundo el lugar preferido para el desarrollo del hongo. La aspergilosis aviar está causada principalmente por A. fumigatus, seguido de A. flavus. Los síntomas clínicos suelen ser inespecíficos, como letargo,inapetencia o anorexia, o pueden estar directamente relacionados con la afectación respiratoria, como disnea, rinitis o cambios en la voz. Los pulmones y los sacos aéreos son los principales afectados. El diagnóstico se basa en análisis hematológicos, citológicos e histológicos, cultivos micológicos y exámenes médicos por imagen, como radiología y tomografía.

¿Cómo se transmite?

El Aspergillus se transmite principalmente por inhalación de esporas en el aire. Esto ocurre cuando el polvo contaminado con moho está suspendido en el aire, especialmente al manipular compost, heno o grano. Contrariamente a la creencia generalizada, la contaminación no procede de un animal que padezca aspergilosis, ya que la enfermedad no es contagiosa. Sin embargo, son posibles varias vías de contaminación: respiratoria, digestiva, cutánea, transplacentaria y transcoquelial. La vía respiratoria es la más común, ya que los conidios inhalados penetran profundamente en el tracto respiratorio. Las aves, el ganado vacuno y los caballos pueden contaminarse por inhalación de conidios liberados de camas o piensos contaminados.

Las condiciones ambientales, como el calor y la humedad, favorecen la esporulación de Aspergillus. Esto aumenta la probabilidad de contaminación del aire. Los animales criados en sustratos vegetales y alimentados con forraje y ensilado son más susceptibles a la contaminación. Esta vulnerabilidad también es evidente en los individuos expuestos a métodos zootécnicos deficientes. Además, las características anatómicas propias de determinadas especies y razas, así como la presencia de patologías preexistentes, traumatismos o cuerpos extraños pueden aumentar el riesgo de desarrollar aspergilosis.

La enfermedad se desarrolla más fácilmente en individuos inmunodeprimidos, estresados o expuestos a terapias prolongadas como antibióticos o corticoides. Puede afectar a diversas especies domésticas y animales salvajes cautivos, con formas clínicas y localizaciones que varían según el huésped.

¿Cuáles son los síntomas en humanos?

En el ser humano, la aspergilosis afecta principalmente a individuos inmunodeprimidos, convirtiéndose en una infección oportunista. Las causas de esta inmunosupresión son diversas: infección por VIH, aplasia debida a quimioterapia o leucemia aguda, tratamiento inmunosupresor tras trasplantes de órganos o incluso inmunodeficiencias congénitas. La neutropenia es el principal factor de riesgo de infección invasiva grave. Los principales factores de riesgo de aspergilosis son :

• Neutropenia prolongada (normalmente > 7 días)
• Tratamiento prolongado con altas dosis de corticosteroides
• Trasplantes de órganos, en particular trasplantes de médula ósea con enfermedad de injerto contra huésped (EICH)
• Trastornos hereditarios de la función de los neutrófilos, como la granulomatosis crónica

A. fumigatus es la causa más frecuente de infecciones pulmonares invasivas. La aspergilosis broncopulmonar alérgica es una reacción de hipersensibilidad a A. fumigatus, que desencadena una inflamación pulmonar independiente de la infección fúngica. Las infecciones focales se localizan generalmente en los pulmones, formando a veces aspergilomas, masas de filamentos incrustados en una matriz proteica, observados sobre todo en pacientes con cavidades pulmonares preexistentes. La aspergilosis invasiva pulmonar es la forma más grave, afecta sobre todo a pacientes inmunodeprimidos y es una de las principales causas de muerte en las unidades de leucemia y trasplante de órganos.

Presentación clínica

Existen dos formas deaspergilosis: invasiva y no invasiva. La forma invasiva, que es la más grave, consiste en la invasión del parénquima pulmonar por el hongo, que puede extenderse a otros órganos, con el consiguiente riesgo de daño arterial, isquemia, necrosis y destrucción del parénquima pulmonar.

Un estudio realizado en 2000 por la Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) y la Société française d’hygiène hospitalière (SFHH) identificó dos factores principales de riesgo de aspergilosis invasiva en los hospitales: la inmunodeficiencia del huésped y los factores ambientales exógenos. Entre estos últimos, las obras realizadas en el recinto hospitalario suponen un aumento significativo del riesgo. Las grandes obras de construcción y los pequeños trabajos de mantenimiento multiplican las concentraciones en el aire de esporas de Aspergillus fumigatus, flavus y niger.

El espectro clínico de la aspergilosis es amplio, variando en gravedad y en el lugar afectado. Los signos clínicos dependen del tipo de infección y de su localización, pero el pulmón es el principal afectado.

La aspergilosis pulmonar se divide en tres tipos: invasiva, aspergiloma y broncopulmonar alérgica. La aspergilosis pulmonar invasiva grave se da principalmente en pacientes inmunodeprimidos neutropénicos y puede provocar septicemia. Por el contrario, el aspergiloma es una infección local en una cavidad pulmonar colonizada por Aspergillus. Por último, la aspergilosis broncopulmonar alérgica es el resultado de una reacción alérgica al Aspergillus y presenta síntomas similares a los del asma.

La aspergilosis también puede afectar a la piel, manifestándose en forma de nódulos, placas eritematosas o maculopápulas, y a los senos paranasales, con sinusitis aspergilosis. También puede afectar al cerebro, causando meningitis o encefalitis, especialmente en pacientes inmunodeprimidos o tras una contaminación local.

Formas invasivas

La aspergilosis invasiva es una enfermedad infecciosa grave causada por la diseminación generalizada de un hongo del género Aspergillus, principalmente Aspergillus fumigatus. Afecta principalmente a pacientes inmunodeprimidos y es la segunda causa más frecuente de muerte hospitalaria por infección fúngica. La afectación pulmonar es la más frecuente. Se produce principalmente en pacientes inmunodeprimidos, en particular en aquellos con neutropenia. Afecta aproximadamente al 5-25% de los pacientes con leucemia aguda, al 5-10% de los receptores de trasplantes de médula ósea y al 0,5-5% de los pacientes sometidos a tratamiento antirrechazo tras un trasplante de órganos. El riesgo de aspergilosis invasiva varía entre los trasplantes de órganos, con una mayor prevalencia en los trasplantes cardiopulmonares, seguidos de los trasplantes de hígado, corazón, pulmón y riñón. Además, los pacientes con VIH también se ven cada vez más afectados por esta enfermedad.

Las manifestaciones clínicas de la aspergilosis invasora dependen del órgano infectado y de la enfermedad subyacente. Se distinguen cuatro tipos principales: aspergilosis pulmonar invasiva aguda o crónica, traqueobronquitis y bronquitis obstructiva, rinosinusitis invasiva aguda y, por último, aspergilosis invasiva difusa, que afecta a varios órganos como el cerebro y la piel. También pueden aparecer complicaciones en los riñones, el corazón, la médula ósea y los ojos, aunque con menor frecuencia. No siempre hay fiebre, sobre todo en los pacientes que reciben tratamiento con corticosteroides. La aspergilosis invasiva es la segunda causa más frecuente de muerte hospitalaria por infección fúngica.

Formas no invasivas

Las formas no invasivas de aspergilosis se caracterizan por una proliferación localizada del hongo sin diseminación difusa por el organismo. Las formas más frecuentes son el aspergiloma y la sinusitis aspergilósica, esta última puede convertirse en una forma invasiva.

El aspergiloma, o aspergilosis pulmonar crónica, es el resultado de la colonización de una cavidad pulmonar por un hongo del género Aspergillus. Suele aparecer como complicación de las cavernas tuberculosas, una secuela frecuente de la tuberculosis pulmonar, que provoca la destrucción local del pulmón. Cada año, unas 370.000 personas desarrollan un aspergiloma, con diferentes formas según el tamaño y el grado de destrucción pulmonar asociado. La hemorragia, con expectoración de sangre, es una complicación importante del aspergiloma, a veces potencialmente mortal.

Desde el punto de vista fisiopatológico, la formación de cavernas tuberculosas es el resultado de la destrucción del parénquima pulmonar tras la infección tuberculosa inicial. La patogénesis implica probablemente una fase de adhesión inicial de las esporasde Aspergillus al epitelio respiratorio. A esta adhesión le sigue la secreción de enzimas proteolíticas que facilitan la colonización fúngica y provocan una reacción inflamatoria local.

Clínicamente, el aspergiloma suele presentarse con hemoptisis y tos productiva. Sin embargo, también puede presentarse con síntomas menos específicos. El pronóstico de esta enfermedad es preocupante, con una tasa de mortalidad anual estimada entre el 5 y el 6%. Esta tasa puede aumentar hasta el 26% en caso de hemoptisis masiva.

La aspergilosis se manifiesta generalmente como una infección crónica de los senos paranasales, a veces de forma pseudotumoral. El diagnóstico se basa en la imagen médica y a veces en pruebas bacteriológicas y micológicas. Las formas clínicas varían de crónicas invasivas a no invasivas, con síntomas como obstrucción nasal, dolor, rinorrea y pólipos nasales. En los casos graves, pueden surgir complicaciones, como abscesos oculares o complicaciones endocraneales, que a veces amenazan el pronóstico.

Zoom sobre Aspergillus

Las especies del género Aspergillus son hongos saprofitos, ampliamente distribuidos en el medio ambiente e inhalados regularmente por la población humana. Colonizan las cavidades naturales expuestas al polvo, principalmente las vías respiratorias como los bronquios y los pulmones, y a veces los conductos auditivos externos, sin causar daños importantes.

Sin embargo, estos hongos pueden volverse patógenos y causar afecciones específicas conocidas como aspergilosis, especialmente en individuos inmunodeprimidos. Las especies responsables son Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus, Aspergillus nidulans, Aspergillus versicolor, Aspergillus niger y Aspergillus terreus. De ellos, Aspergillus fumigatus es especialmente preocupante, ya que es un agente oportunista que puede causar enfermedades en personas con sistemas inmunitarios debilitados.

Los Aspergillus, que pertenecen al reino Fungi, son organismos eucariotas con estructura sincitial y se caracterizan por su modo de nutrición heterótrofo. Se reproducen sexual o asexualmente. Tradicionalmente, se clasifican en los Ascomycota. Aunque predomina la reproducción asexual, algunos miembros de este género también son capaces de reproducirse sexualmente.

En cuanto a la patogenicidad, varios factores influyen en las infecciones por Aspergillus, como la virulencia de las cepas, la exposición ambiental y la susceptibilidad del hospedador. Los Aspergillus son capaces de sintetizar diversas micotoxinas, como la gliotoxina y las aflatoxinas, que pueden ser inmunosupresoras, citotóxicas e incluso cancerígenas. Además, estos hongos producen moléculas antigénicas, como el galactomanano, utilizadas en el diagnóstico serológico de la aspergilosis.

La aspergilosis es una micosis que se da en todo el mundo y es más frecuente en regiones cálidas y húmedas. Aunque no es contagiosa, son posibles varias vías de contaminación, como la respiratoria, la digestiva, la cutánea, la transplacentaria y la transcoquelial.

¿Cómo se diagnostica la enfermedad?

Los métodos de diagnóstico de las infecciones por Aspergillus suelen consistir en el cultivo de muestras en medios fúngicos específicos y elanálisis histopatológico de muestras de tejido. También son habituales las pruebas de detección delantígeno galactomanano en el suero o en el líquido de lavado broncoalveolar.

Los cultivos de esputo positivos para Aspergillus pueden deberse a contaminación ambiental o a colonización no invasiva en pacientes con enfermedad pulmonar crónica. Sin embargo, su importancia es limitada, excepto en los pacientes de alto riesgo. Por otra parte, los cultivos de esputo suelen ser negativos en pacientes conaspergiloma oaspergilosis pulmonar invasiva.

A menudo se realizan radiografías de tórax . Sin embargo, la tomografía computarizada (TC) de tórax es más sensible y se recomienda en pacientes de alto riesgo, como los que presentan neutropenia. Puede realizarse una TC de los senos paranasales si se sospecha una infección sinusal.

El diagnóstico definitivo suele basarse en el cultivo y lahistopatología de muestras de tejido, generalmente obtenidas mediante broncoscopia o biopsia percutánea. Sin embargo, estas pruebas pueden ser largas y no siempre concluyentes. Por lo tanto, las decisiones de tratamiento suelen basarse en una fuerte presunción clínica. Los hemocultivos suelen ser negativos, incluso en casos deendocarditis por Aspergillus, aunque los ecocardiogramas pueden mostrar signos de vegetación intracardiaca.

Las pruebasdel antígeno galactomanano son específicas, pero a veces poco sensibles, sobre todo en los primeros casos de aspergilosis pulmonar invasiva. La PCR puede ser más sensible que el cultivo solo para identificar la cepa de Aspergillus. Además, el galactomanano y el 1,3-β-D-glucano pueden estar elevados en sangre y líquido cefalorraquídeo en pacientes con afectación cerebral. En caso de duda diagnóstica, la negatividad de estas pruebas puede ayudar a excluir un aspergiloma.

¿Cuál es el tratamiento?

El tratamiento de la aspergilosis se basa en las recomendaciones emitidas por la Infectious Diseases Society of America en 2008. Comprende varias opciones, incluido el voriconazol administrado inicialmente por vía intravenosa y luego por vía oral lo antes posible, así como derivados lipídicos de la anfotericina B si el voriconazol falla o está contraindicado. La caspofungina y el posaconazol pueden considerarse tratamientos de segunda línea.

La investigación sobre la aspergilosis tiene por objeto mejorar nuestra comprensión de los mecanismos de la infección y desarrollar tratamientos más eficaces. Los avances en microscopía y biotecnología están allanando el camino para nuevos enfoques terapéuticos. Se están utilizando métodos genómicos, transcriptómicos, proteómicos y metabolómicos para comprender mejor estos hongos patógenos. Algunos institutos de investigación, como el Instituto Hans-Knöll de Jena (Alemania), se están centrando en esta cuestión, explorando fármacos más eficaces y técnicas de refuerzo inmunitario.

Para tratar la aspergilosis se utilizan varios fármacos, como el voriconazol, el posaconazol,el isavuconazonio, la anfotericina B (incluidas las formulaciones lipídicas) y las equinocandinas en caso necesario. Las infecciones invasivas suelen tratarse de forma agresiva, prestando especial atención a la interrupción de la inmunosupresión. Los aspergilomas, por su parte, pueden requerir cirugía en lugar de tratamiento antifúngico sistémico, sobre todo si existe riesgo de hemoptisis.

Para la profilaxis, puede considerarse el posaconazol o el itraconazol en pacientes de alto riesgo, como los que padecen enfermedad de injerto contra huésped o neutropenia asociada a leucemia mieloide aguda.

Resistencia a los antifúngicos

La resistencia a los antifúngicos en Aspergillus es un reto creciente en el tratamiento de las infecciones fúngicas. Se recomienda comprobar la sensibilidad antifúngica de las cepas una vez identificadas en cultivo. Diferentes cepas aisladas del mismo paciente pueden tener diferentes susceptibilidades. Desde finales de la década de 1990, ha ido apareciendo resistencia a los antifúngicos, con una prevalencia cada vez mayor, sobre todo en determinadas regiones de Europa Occidental y Escandinavia.

La resistencia se asocia principalmente a los triazoles, una clase de antifúngicos ampliamente prescritos como tratamiento de primera línea. A menudo se debe a mutaciones en la proteína diana de los triazoles, la lanosterol 14α-demetilasa, codificada por el gen cyp51A. Estas mutaciones hacen que las cepas sean resistentes a varios triazoles simultáneamente. Desde 2010, también se han identificado otros mecanismos de resistencia.

Este fenómeno es preocupante porque limita las opciones terapéuticas disponibles. Además, los triazoles son a menudo las únicas moléculas que pueden administrarse por vía oral. La resistencia puede desarrollarse incluso en pacientes que nunca han recibido antifúngicos. Esto sugiere que las cepas resistentes se propagan en el medio ambiente. Dado el escaso número de antifúngicos disponibles y el riesgo de que la resistencia se extienda por todo el mundo, la vigilancia y la investigación de nuevas estrategias terapéuticas son esenciales para hacer frente a este creciente reto en el tratamiento de las infecciones por aspergilosis.

Prevenir la contaminación

Las medidas generales de prevención tienen como objetivo reducir la exposición a Aspergillus en el entorno laboral, especialmente en las industrias agrícola y agroalimentaria. Es esencial seguir buenas prácticas de cosecha y almacenamiento de piensos, paja y camas. Debe procurarse eliminar todas las fuentes potenciales de contaminación. Es esencial reducir al mínimo la exposición al polvo. Cuando se utilicen métodos mecanizados, es esencial una buena aireación y ventilación de las instalaciones, así como una limpieza periódica.

Es fundamental concienciar a los trabajadores de los riesgos asociados al Aspergillus y de la importancia de las medidas preventivas. Deben disponer de los medios necesarios para mantener una buena higiene personal. Esto incluye el acceso a agua potable, jabón, toallas de papel y un botiquín de primeros auxilios. Las taquillas separadas evitan la contaminación de los efectos personales. También es necesario disponer de ropa de trabajo y equipos de protección individual adecuados y en buen estado para limitar la exposición.

En cuanto a las prácticas personales, se recomienda mantenerse alejado de las operaciones que generen polvo siempre que sea posible y llevar una mascarilla protectora FFP2 cuando se manipulen materiales enmohecidos. Deben respetarse las normas de higiene personal, como lavarse las manos regularmente durante la jornada laboral y prohibir beber, comer o fumar en el lugar de trabajo. También es aconsejable limpiar regularmente la ropa de trabajo y cambiarse de ropa al final de la jornada.

En el caso de los trabajadores inmunodeprimidos, es importante seguir las recomendaciones médicas para continuar trabajando. Debe evitarse cualquier actividad que implique la dispersión de polvo vegetal. Si se sigue trabajando, puede ser necesario utilizar un respirador con ventilación asistida.

¿Cuál es la situación de la enfermedad?

En cuanto a la situación de la enfermedad, es importante precisar que en lo que respecta a la sanidad animal. La aspergilosis no se considera una enfermedad animal contagiosa. Esto significa que, en general, no es transmisible entre animales, ni por contacto directo ni por otros medios de transmisión.

En términos de salud pública, la aspergilosis no es de declaración obligatoria. Por consiguiente, los casos de aspergilosis no se notifican sistemáticamente a las autoridades sanitarias. Otras enfermedades infecciosas requieren notificación para garantizar la vigilancia epidemiológica y proteger la salud pública. También hay que señalar que la aspergilosis todavía no está reconocida como enfermedad profesional.

En otras palabras, los trabajadores no pueden beneficiarse del reconocimiento de la aspergilosis como enfermedad profesional para percibir indemnizaciones o prestaciones específicas vinculadas a su actividad profesional.

Por último, la clasificación del Aspergillus fumigatus en el grupo de riesgo 2 indica que presenta un riesgo para la salud. Este riesgo no alcanza el nivel de peligrosidad que presentan los agentes patógenos del grupo de peligro 3. Esta clasificación es de vital importancia en el ámbito de la normativa sobre salud y seguridad en el trabajo. Deben establecerse medidas específicas para evitar la exposición de los trabajadores a este tipo de patógenos.