La leptospirosis es una enfermedad infecciosa bacteriana que afecta principalmente a los animales, pero que también puede afectar a los seres humanos. Causada por bacterias del género Leptospira, esta zoonosis suele subestimarse a pesar de sus implicaciones potencialmente graves para la salud pública. Se transmite principalmente a través de la exposición al agua o al suelo contaminados por la orina de animales infectados, en particular roedores.
¿Cuál es la bacteria responsable?
La leptospirosis es una enfermedad infecciosa de gravedad variable, causada por bacterias del género Leptospira, del orden de los espiroquetas. Las bacterias patógenas del género Leptospira incluyen varias especies, entre ellas Leptospira interrogans, de la que existen más de 250 variedades denominadas serovares. Los más comunes en Francia continental son L. icterohaemorrhagiae, L. australis, L. sejroe y L. grippotyphosa.
Se trata de antropozoonosis, enfermedades comunes al hombre y a los animales (mamíferos). Los principales reservorios son los roedores salvajes (portadores sanos), seguidos de los perros y el ganado (cerdos, caballos, vacas). El género Leptospira también incluye especies saprofitas, no patógenas, como L. biflexa, que viven en el suelo y el agua dulce y no infestan a los animales. En el curso de la evolución, algunas especies se han adaptado a los túbulos renales de los mamíferos. Causan leptospirosis en el hombre y los animales domésticos.
Leptospira interrogans es el patógeno responsable de la leptospirosis. En 2017, el género Leptospira comprendía 22 especies, incluidos 10 patógenos, y más de 300 serovares divididos en 24 serogrupos. Los serogrupos más importantes son icterohaemorragiae, canicola, pomona, australis, grippotyphosa, hyos y sejroe. Esta diversidad dificulta el diseño de vacunas eficaces contra todas las leptospirosis.
La bacteria leptospira mide entre 6 y 20 micrómetros de longitud y 0,1 micrómetros de diámetro. Es aeróbica y crece lentamente a 27-30°C en medios especiales. Se presenta como un filamento espiral, flexible y móvil, con extremos en forma de gancho y un endoflagelo terminal formado por un par de flagelos periplasmáticos. Esta estructura le confiere movilidad y velocidad. Esto facilita su difusión en los tejidos y su capacidad para eludir los mecanismos de defensa inmunitarios, como la fagocitosis.
Desde principios del siglo XXI, una nueva clasificación basada en el genoma tiende a complementar la clasificación tradicional basada en los antígenos.
¿Qué aspecto tiene la enfermedad en los animales?
La leptospirosis es una enfermedad infecciosa causada por bacterias patógenas del género Leptospira. Está extendida por todo el mundo, con una incidencia especialmente alta en las zonas tropicales. En Europa, la situación varía de un país a otro.
Todos los mamíferos pueden ser infectados por leptospiras. Las especies susceptibles, como el ganado, los animales de compañía y los animales de pasatiempo, pueden desarrollar la enfermedad, siendo el perro la especie más susceptible. Las especies poco o nada sensibles, principalmente los roedores, pueden excretar la bacteria a través de la orina. Algunas especies susceptibles, como los castores y los zorros, pueden albergar la bacteria, aunque su susceptibilidad no se conoce bien.
La transmisión se produce principalmente por el contacto de las mucosas o la piel lesionada con agua dulce, tierra o un entorno contaminado por la orina de animales infectados. Las leptospiras pueden sobrevivir varias semanas en agua dulce. La transmisión también puede producirse a través de fluidos biológicos contaminados, principalmente laorina de animales infectados.
Los signos clínicos varían de una especie a otra. En los perros, los daños hepáticos y renales pueden causar la muerte en pocos días sin tratamiento. Los caballos, el ganado vacuno y los cerdos pueden presentar problemas reproductivos. Los roedores suelen ser asintomáticos, salvo los castores, hámsters y cobayas, pero son portadores renales.
En los perros, la leptospirosis se debe principalmente a Leptospira canicola y L. interrogans. Los perros infectados desarrollan rápidamente fiebre y vómitos. El tratamiento se basa en la terapia antibiótica. Existe una vacuna veterinaria, aunque su eficacia puede ser limitada contra ciertas leptospiras.
En el ganado vacuno y ovino, la leptospirosis puede causar pérdidas económicas a los ganaderos al afectar a la reproducción y la producción de leche. En los caballos, pueden producirse complicaciones oculares.
¿Cómo se transmite?
La leptospirosis se transmite por contacto con las mucosas o la piel lesionada. Se produce principalmente por la exposición alagua dulce, el suelo o un entorno contaminado por la orina de animales infectados, donde las leptospiras pueden sobrevivir varias semanas. Los fluidos biológicos contaminados, en particular la orina, también son vectores de transmisión.
Las ocupaciones de riesgo incluyen el trabajo en contacto con agua dulce o suelo húmedo ensuciado por la orina de roedores (ratas, coipos, ratas almizcleras y ratones). Los trabajadores del alcantarillado, el personal de las plantas de tratamiento de aguas, los trabajadores de mantenimiento de las riberas de los ríos, los piscicultores, los guardas de pesca y los trabajadores en entornos acuáticos están especialmente expuestos. Los criadores, veterinarios, trabajadores de mataderos, desolladores y manipuladores de animales que entran en contacto con roedores domésticos también pueden estar en riesgo.
La bacteria penetra generalmente por la piel . Parece que se ve facilitada por una rotura en la piel o por piel reblandecida por una exposición prolongada al agua. La contaminación también puede producirse a través de las mucosas por salpicaduras de agua sucia en la boca, la nariz o los ojos. La inhalación de aerosoles es menos frecuente. Las actividades de ocio como la natación, la pesca, el kayak y el rafting también aumentan el riesgo de transmisión.
Tras penetrar en la piel o las mucosas, las leptospiras pasan al torrente sanguíneo y migran a todos los tejidos. El periodo de incubación y la gravedad de la infección dependen de la cantidad de leptospiras inoculadas.
Las leptospiras, presentes en el agua tras los excrementos de animales contaminados, entran en el organismo a través de heridas, erosiones cutáneas, mucosas o por inhalación. Los seres humanos son huéspedes ocasionales de leptospiras patógenas, que circulan entre animales salvajes y domésticos.
¿Cómo se manifiesta la leptospirosis en el ser humano?
Elperiodo de incubación de la leptospirosis varía de 1 a 3 semanas, normalmente entre 7 y 14 días. La enfermedad presenta varias formas clínicas. Éstas pueden ir desde síntomas parecidos a los de la gripe hasta la enfermedad multivisceral con síndrome hemorrágico, lo que dificulta el diagnóstico. La tasa de letalidad oscila entre el 5% y el 20% en ausencia de tratamiento o si éste se retrasa. La leptospirosis es típicamente bifásica, pero a veces puede ser monofásica y fulminante. El diagnóstico es más probable en verano, cuando las personas están expuestas al agua dulce o a las orillas de los ríos por motivos de trabajo o de ocio.
Las dos fases de la leptospirosis
La leptospirosis comienza con una fase septicémica, en la que las leptospiras se multiplican en la sangre y dañan los pequeños vasos sanguíneos por vasculitis. Esto provoca fiebre intensa y dolor generalizado. A continuación, las leptospiras se adhieren a diversos órganos (hígado, riñón, cerebro, corazón), lo que dificulta el diagnóstico. Esta fase comienza bruscamente, con cefaleas, mialgias intensas, escalofríos, fiebre, tos y a veces hemoptisis. Los ojos se vuelven rojos, generalmente hacia el tercer o cuarto día. La fase septicémica dura de 4 a 9 días.
Tras la fase septicémica, se produce una fase inmunitaria entre los días 6 y 12, marcada por la aparición de anticuerpos en el suero. Los síntomas reaparecen, con fiebre renovada y signos de meningitis. También pueden aparecer trastornos oculares como iridociclitis, neuritis óptica y neuropatía periférica. Las complicaciones pulmonares pueden ser graves en caso de hemorragia pulmonar. Esta fase suele durar de 4 a 30 días.
La afectación renal provoca la excreción de leptospiras en la orina, pero esto ocurre demasiado tarde para ayudar al diagnóstico. En el ser humano no hay portadores sanos y no constituye un reservorio de transmisión.
Si se infecta durante el embarazo, la leptospirosis puede provocar un aborto, incluso durante la convalecencia. La enfermedad en humanos puede ser grave si no se trata, con una tasa de letalidad del 5% al 20%. Las formas graves pueden incluir insuficiencia renal, trastornos neurológicos (convulsiones, coma) y hemorragias potencialmente mortales.
Es fundamental consultar a un médico si se presenta fiebre en las dos semanas siguientes a haber nadado o jugado en agua dulce, y notificar cualquier actividad de este tipo.
Forma clásica: enfermedad de Weil
La leptospirosis ictérico-hemorrágica o enfermedad de Weil es una forma clínica clásica de la leptospirosis. Combina ictericia y lesiones renales (hepatonefritis) con trastornos hemorrágicos. Leptospira interrogans, principalmente el serovar icterohaemorrhagiae, causa la enfermedad, aunque son posibles otros serovares.
Considerada antaño la forma más grave de leptospirosis, los especialistas consideran ahora que la enfermedad de Weil es una forma más frecuente y menos grave en los países desarrollados.
Lasmanifestaciones clínicas varían en intensidad. En la mayoría de los casos no son muy graves, pero pueden evolucionar de forma imprevisible hacia trastornos graves con una tasa de mortalidad superior al 10%.
El inicio es repentino, con un síndrome infeccioso grave (fiebre alta, escalofríos, astenia) y dolor (cefalea, dolores musculares). La ictericia aparece al cabo de 2 a 8 días, alcanzando su punto álgido a los 2 días, produciendo una “ictericia flamígera”. Esta fase dura unos 10 días, seguidos de una calma y una posible recaída.
El daño renal, caracterizado poralbuminuria y reducción de la producción de orina, puede evolucionar a una insuficiencia renal aguda que requiera hemodiálisis. Los trastornos hemorrágicos incluyen petequias, epistaxis y sangrado de las encías, con trombocitopenia frecuente. Pueden producirse hemorragias graves en los tractos respiratorio, digestivo y urogenital.
Complicaciones raras como la meningitis y el daño multiorgánico (cardiovascular, pulmonar, shock séptico) pueden requerir una reanimación específica. El síndrome de Weil puede provocar fiebre, ictericia, insuficiencia renal y tendencias hemorrágicas. Los pulmones y el corazón también pueden verse gravemente afectados.
En ausencia de ictericia, la recuperación es completa. En presencia de ictericia, la tasa de letalidad es del 5-10%, elevándose al 40% en los casos graves, especialmente en pacientes mayores de 60 años. El riesgo de muerte aumenta con complicaciones como la insuficiencia renal, la insuficiencia respiratoria y la hemorragia interna.
Forma gripal
La forma gripal de la leptospirosis, que representa alrededor del 80% de los casos, es más frecuente que la forma clásica. El inicio de la enfermedad es repentino, con un estado infeccioso grave: fiebre superior a 39°C, escalofríos, cefaleas, acompañadas de mialgias y dolores difusos predominantemente en los miembros inferiores, en particular dolores incapacitantes en las pantorrillas, agravados por la presión.
El examen clínico puede revelar varios signos distintivos, como hemorragia conjuntival, herpes labial y, a veces, hepatomegalia dolorosa. Más raramente, puede aparecer un exantema en el tronco. Esta fase inicial de la enfermedad dura de 3 a 7 días, durante los cuales la fiebre se normaliza progresivamente.
Si no se trata, puede producirse una recaída. Los síntomas iniciales reaparecen, generalmente menos intensos, pero acompañados de signos meníngeos y trastornos neurológicos. Estos signos incluyen rigidez de nuca, fuertes dolores de cabeza y, a veces, síntomas más graves como convulsiones. También pueden aparecer posteriormente complicaciones oculares, en particularuveítis de origen inmunológico, causadas por autoanticuerpos.
La fase inicial de la enfermedad similar a la gripe se caracteriza por fiebre alta, dolor muscular intenso, dolor de cabeza y escalofríos. Estos síntomas pueden parecerse a los de la gripe. Esto dificulta el diagnóstico clínico sin antecedentes de exposición a factores de riesgo de leptospirosis.
La forma gripal de la leptospirosis se caracteriza por una presentación inicial grave pero a menudo inespecífica. Le sigue una posible recaída con complicaciones neurológicas y oculares. Esta forma anictérica de leptospirosis es la más frecuente. Representa la mayoría de los casos y requiere una vigilancia particular para un diagnóstico y un tratamiento precoces.
Otras formas
Las dos formas anteriores de leptospirosis pueden o no ir acompañadas delesiones renales, cardíacas o pulmonares. Las manifestaciones de la enfermedad varían en gravedad. Pueden ir desde formas inaparentes y benignas hasta formas muy graves con fallo multiorgánico mortal. Las razones de estas diferencias no se conocen bien. Podrían deberse a factores de virulencia bacteriana, a la cantidad de bacterias inoculadas o a las respuestas inmunitarias específicas del huésped. La investigación se centra en biomarcadores fiables que puedan predecir estas evoluciones.
Desde 1995, las formas pulmonares de la leptospirosis se han revelado especialmente graves, sobre todo a raíz de una epidemia en Nicaragua. Estas formas provocan una inflamación hemorrágica de los alvéolos pulmonares con graves dificultades respiratorias, lo que se traduce en una tasa de mortalidad superior al 50%. Aunque ya se habían descrito casos en Corea y China, no habían llamado mucho la atención. Hoy en día, esta forma de leptospirosis es una de las principales causas de fiebre hemorrágica en los países en desarrollo. Las investigaciones intentan determinar si se trata de bacterias más virulentas o de poblaciones huéspedes más vulnerables, a menudo debilitadas y que viven en condiciones insalubres.
Los trastornos biológicos asociados a la leptospirosis muestran diversos signos, a menudo combinados, de daños renales, hepáticos, musculares y neurológicos. Estos signos inespecíficos pueden sugerir leptospirosis sin confirmarla. Los signos biológicos más frecuentes son el aumento de la creatinina, la hematuria microscópica, la elevación de las transaminasas, la rabdomiólisis y la trombocitopenia. Estos indicadores requieren una atención especial para orientar el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad.
¿Cómo se hace el diagnóstico?
La búsqueda directa de leptospiras (examen microscópico, cultivo, inoculación de cobayas) ha quedado obsoleta debido a su complejidad y lentitud. El diagnóstico se basa principalmente en la serología.
La prueba ELISA IgM se utiliza para el cribado inicial. Si es positiva, la prueba MAT (prueba de microaglutinación) confirma los resultados detectando los 24 serovares más comunes en Francia. Sólo los laboratorios expertos realizan esta prueba, que es inutilizable al principio de la enfermedad, antes de que se hayan desarrollado los anticuerpos.
Las recomendaciones incluyen la realización de tres pruebas serológicas a intervalos de 15 días para confirmar o refutar un diagnóstico e identificar la cepa responsable. LaPCR en tiempo real proporciona resultados tempranos, pero es más cara. Se están estudiando nuevas técnicas para encontrar una prueba precoz, rápida, fiable y barata.
Desde 2014, la MAT no es reembolsada por el sistemade seguro de salud francés, mientras que la PCR y elELISA IgM sí lo son. Esto podría reducir la información disponible sobre cepas circulantes, ya que solo la MAT puede identificar serovares.
Para el diagnóstico diferencial, en las regiones tropicales deben considerarse enfermedades como la malaria, el dengue, la fiebre tifoidea, las rickettsiosis o la hepatitis vírica. En regiones templadas, y en particular en Francia continental, deben descartarse la gripe, la pielonefritis, la meningitis y la fiebre por Hantavirus.
El diagnóstico definitivo puede hacerse a posteriori, una vez superada la enfermedad. Se basa en elaislamiento de leptospiras o en su observación en muestras clínicas. Los hemocultivos y los cultivos de líquido cefalorraquídeo pueden ser positivos en la primera semana, mientras que los cultivos deorina lo son entre la primera y la tercera semana.
La leptospirosis se confirma por un aumento de 4 veces o más del título de anticuerpos aglutinantes en muestras pareadas, o por un único título elevado en pacientes sintomáticos. Las técnicas de PCR permiten un diagnóstico rápido en la fase inicial, y la prueba ELISA IgM detecta las infecciones a partir de los 3 a 5 días, lo que requiere la confirmación mediante pruebas más específicas.
¿Cuál es el tratamiento adecuado?
El tratamiento estándar de la leptospirosis es un antibiótico penicilínico (penicilina G o ampicilina) o una ciclina como la doxiciclina. Se trata de un tratamiento antibiótico probabilístico que debe iniciarse precozmente, con una duración de 7 a 10 días. Este tratamiento antibiótico precoz ha eliminado prácticamente las formas crónicas graves de la enfermedad, en particular las complicaciones oculares autoinmunes.
En caso de complicaciones viscerales y metabólicas, pueden ser necesarios métodos de reanimación, como la diálisis para la insuficiencia renal persistente. Una reacción de Jarisch-Herxheimer, debida a la lisis de las espiroquetas, es frecuente tras el inicio del tratamiento.
El paciente se recupera en un plazo de 5 a 6 semanas si la enfermedad es moderada. Sin embargo, las bacterias pueden seguir presentes en la orina varias semanas después de la desaparición de los síntomas. Las formas graves de leptospirosis tienen una tasa de mortalidad superior al 10% en todo el mundo, pero en los países con infraestructuras médicas modernas, la mortalidad es cercana a cero.
Para las formas graves, los médicos administran corticosteroides, aunque su eficacia es discutible. El tratamiento antibiótico se administra precozmente para obtener la máxima eficacia. El aislamiento no es necesario, pero hay que tomar precauciones para eliminar la orina.
El tratamiento de las formas graves requiere hospitalización con reanimación médica y administración de antibióticos lo antes posible. Las cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona y cefotaxima) y la azitromicina son los tratamientos de primera línea. Las ciclinas pueden ofrecerse en caso de alergia. Las leptospiras suelen ser sensibles a los β-lactámicos, macrólidos y ciclinas.
Existe una vacuna (SPIROLEPT®) para la profilaxis de la leptospirosis debida al serogrupo Icterohaemorrhagiae en adultos de alto riesgo.
¿Cuáles son los medios de prevención?
Las acciones a nivel de los reservorios incluyen
- Control de roedores: desratización, eliminación de fuentes de alimento y refugio, gestión de basuras en contenedores cerrados, diseño de locales.
- Gestión medioambiental: drenaje de prados húmedos, eliminación de aguas estancadas.
- Vigilancia sanitaria: declaración y gestión de los abortos en las explotaciones.
- Aislamiento y tratamiento de animales enfermos: si se mantienen animales, tratamiento curativo.
- Vacunación de los animales: adaptada a la especie de que se trate.
Para limitar la transmisión, es necesario :
- Limitar el contacto con agua dulce en las zonas frecuentadas por roedores.
- Evitar todo contacto directo con animales salvajes, vivos o muertos.
- Organizar los lugares de trabajo: identificar los roedores y las zonas húmedas si se trabaja en entornos húmedos o infestados.
- Transporte seguro: de residuos y cadáveres en contenedores sellados y etiquetados.
- Limpieza y desinfección: de los lugares contaminados y del material de servicio reutilizable con un bactericida autorizado.
- Instalaciones higiénicas: taquillas separadas para la ropa de calle y la ropa de trabajo, agua potable, jabón, material de limpieza de un solo uso y un botiquín de primeros auxilios acordado con el médico del trabajo.
- Información sobre la contratación y actualización periódica
- En el laboratorio, seguir las buenas prácticas de acuerdo con la normativa vigente.
Para la prevención individual , nos basamos en :
- Equipos de protección individual: guantes resistentes e impermeables, botas o vadeadores, monos impermeables, gafas de protección en función de la actividad.
- Cumplimiento de las instrucciones de higiene
Los laboratorios de Francia preparan la vacuna SPIROLEPT® a partir de bacterias L. interrogans serovar Icterohaemorrhagiae inactivadas. Esta vacuna está destinada a los adultos de alto riesgo. El calendario de vacunación incluye dos inyecciones con un intervalo de 15 días, un refuerzo entre 4 y 6 meses después y, a continuación, cada 2 años si persiste la exposición.
En veterinaria, los perros suelen vacunarse contra cuatro serogrupos: L. Canicola, L. Icterohaemorrhagiae, L. Australis y L. Grippotyphosa.
Algunos datos epidemiológicos…
La leptospirosis no es una enfermedad animal de declaración obligatoria (Reglamento 2016/429). Sin embargo, es una enfermedad humana de declaración obligatoria. Las autoridades reconocen la leptospirosis como enfermedad profesional indemnizable en virtud del cuadro 5 del régimen agrícola y del cuadro 19 del régimen general. Las autoridades clasifican todos los serovares de Leptospira interrogans en el grupo 2 (artículo R.4421-3 del Código del Trabajo francés, Orden de 16 de noviembre de 2021).
La leptospirosis es una enfermedad mundial, con una incidencia especialmente elevada en las regiones tropicales. En Francia metropolitana, afecta a unas 600 personas cada año (de 0,4 a 1/100.000 habitantes). La incidencia es de 50 a 100 veces superior en las regiones tropicales. Se calcula que cada año se producen más de un millón de casos graves en todo el mundo, con una tasa de mortalidad superior al 10%. La enfermedad es muy estacional, con picos durante la estación de lluvias en las regiones tropicales y en verano/otoño en los países templados.
Determinadas profesiones (agricultores, ganaderos, trabajadores del alcantarillado, basureros) y actividades de ocio acuáticas (natación, piragüismo, kayak, pesca, caza, barranquismo) presentan mayores riesgos.
La epidemiología varía según el ecosistema y las condiciones de vida. En Francia, el número de casos ha pasado de 300 a unos 600 al año desde 2014. Las regiones del sur y Franco Condado son las más afectadas. En los departamentos franceses de ultramar, la incidencia es de 10 a 80 veces superior a la de la Francia continental.
Hay muchas razones para esta aparición: el calentamiento global, el aumento de las poblaciones de roedores y las actividades de alto riesgo. La notificación sistemática de los casos de leptospirosis desde agosto de 2023 tiene como objetivo evaluar mejor la enfermedad, identificar las poblaciones de riesgo y aplicar las medidas de control adecuadas.
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