Fiebre Q: una enfermedad bacteriana poco conocida

La fiebre Q, enfermedad bacteriana causada por Coxiella burnetii, suele pasarse por alto a pesar de su gravedad potencial. Esta bacteria infecta a diversos animales, como ovejas, cabras, vacas y animales salvajes, lo que la convierte en una importante zoonosis. La transmisión al ser humano se produce principalmente por inhalación de partículas contaminadas en el aire. Éstas pueden proceder de los excrementos, la orina o los productos abortivos de animales infectados. También son posibles otros modos de transmisión. La fiebre Q presenta diversos síntomas, desde formas agudas similares a la gripe hasta formas crónicas más graves. Pueden producirse complicaciones potencialmente mortales, como infecciones cardíacas o hepáticas. Aunque es relativamente rara, una vigilancia adecuada es esencial para diagnosticar y tratar rápidamente esta enfermedad a fin de evitar complicaciones graves.

¿Qué bacterias causan la fiebre Q?

La fiebre Q, también conocida como coxielosis, es una enfermedad causada por la bacteria Coxiella burnetii. Esta bacteria está muy extendida por todo el mundo, con numerosos reservorios en mamíferos salvajes y domésticos como el ganado vacuno, ovino y caprino, así como en gatos y perros. C. burnetii puede detectarse en diversos entornos, con las notables excepciones de la Antártida y Nueva Zelanda.

La bacteria penetra en las células, sobre todo en los monocitos y macrófagos, de forma pasiva por fagocitosis. Una vez dentro, prolifera en el entorno ácido del fagosoma utilizando diversos mecanismos, como la producción de enzimas de alto punto isoeléctrico, la inhibición de la producción de radicales libres y la secreción de superóxido dismutasa.

La fiebre Q es notablemente infecciosa, bastando una sola bacteria para causar la infección. También tiene la capacidad de modularla apoptosis, lo que contribuye a su virulencia. La supervivencia y multiplicación de C. burnetii en la vacuola ácida la protegen de los antibióticos . Esto la convierte en una especie bacteriana única.

La vacuola que contiene la bacteria, considerada inicialmente como un “gran fagolisoma“, se reconoce ahora como un compartimento especializado. Se conoce como “vacuola parasitófora“(PV), modificada activamente por C. burnetii. Esta vacuola es distinta de otros compartimentos celulares.

C. bur netii tiene un ciclo de desarrollo que comprende una forma intracelular y una forma extracelular, producida por pseudoesporulación. Estas pseudoesporas, metabólicamente inactivas, son extremadamente resistentes en el medio externo. Esto contribuye a la persistencia de la bacteria en el medio ambiente.

Los linfocitos T se encargan del control inmunitario de C. burnetii. Sin embargo, la infección puede evolucionar hacia una forma crónica, caracterizada por una bacteriemia prolongada a pesar de la presencia de anticuerpos. Diversos factores, como la inmunosupresión y las hormonas femeninas, pueden favorecer esta cronicidad.

¿Cómo se manifiesta la enfermedad en los animales?

En Francia, la fiebre Q es una enfermedad especialmente extendida en las regiones de gran producción de pequeños rumiantes. La mayoría de las especies animales, especialmente los rumiantes domésticos como las ovejas, las cabras y los bovinos, contraen la infección. Los productos del parto, las heces y la orina de los animales infectados son los principales vectores de transmisión de la enfermedad. Transportan la bacteria por inhalación de partículas contaminadas.

Los signos clínicos de la fiebre Q suelen ser leves. En los pequeños rumiantes pueden observarse abortos, partos prematuros y nacimientos de animales enfermos. En el ganado vacuno, los signos incluyen abortos, terneros cojos o enfermos, partos prematuros, problemas de fertilidad y endometritis. Los animales infectados, incluso sin síntomas, pueden excretar la bacteria en los productos del parto, las secreciones vaginales, las heces, la orina y la leche. Los perros y los gatos también pueden infectarse con la fiebre Q. Esto los convierte en una fuente de infección tanto para los animales como para las personas.

En los pequeños rumiantes, los abortos tardíos son los signos clínicos más frecuentes, produciéndose en casos aislados o masivos hasta en el 90% de los animales preñados. También se han notificado casos de neumonía, queratoconjuntivitis y crías nacidas muertas o débiles. En el ganado vacuno, no se observan principalmente abortos, sino trastornos como infertilidad, metritis, retención de placenta y nacimiento de terneros débiles. La infección por C. burnetii también se ha detectado en muchas otras especies animales, con manifestaciones clínicas que varían de una especie a otra.

¿Cómo se transmite?

La bacteria sobrevive en el medio ambiente en forma resistente. Puede transportarse a grandes distancias, especialmente en tiempo seco y en zonas expuestas al viento. La contaminación se produce principalmente por vía respiratoria, a través de la inhalación de partículas contaminadas por los productos de la paridera, las heces y la orina de los animales infectados. Las personas expuestas a actividades profesionales de alto riesgo, como trabajar en presencia de animales infectados o en su entorno contaminado, son especialmente vulnerables. Esto incluye a criadores, veterinarios, cuidadores de zoológicos y trabajadores de mataderos.

Las ovejas y las cabras son los principales portadores de la bacteria responsable de la fiebre Q. El ganado vacuno también puede transmitir la infección. El ganado vacuno también puede transmitir la infección, aunque con menor frecuencia.

La fiebre Q puede transmitirse por contacto directo con animales infectados o sus productos, así como por inhalación de bacterias y polvo transportados por el aire o el viento. Otros modos de contaminación, como el consumo de leche cruda de animales infectados o la transmisión por garrapatas, se consideran menos eficaces.

Los animales infectados, incluso sin síntomas aparentes, pueden excretar bacterias en las secreciones vaginales, la placenta, la leche y las heces. La principal vía de infección para los humanos es la respiratoria. Las bacterias pueden inhalarse una vez que se han transmitido por el aire.

La característica distintiva de Coxiella burnetii es su capacidad para desarrollar formas de resistencia que le permiten sobrevivir en el medio ambiente durante varias semanas o meses. Estas formas resistentes, similares a las esporas, pueden dispersarse por diversos factores que favorecen su propagación aérea. El riesgo de infección tras la ingestión de alimentos contaminados sigue siendo objeto de debate. Sin embargo, los conocimientos actuales indican que puede dar lugar a una respuesta inmunitaria sin ninguna manifestación clínica.

¿Cuáles son los síntomas de la fiebre Q en el ser humano?

La fiebre Q suele presentar un cuadro clínico similar al de la gripe, con un inicio repentino caracterizado por fiebre, malestar general, cefalea intensa, mialgia (dolor muscular), pérdida de apetito, tos seca, dolor torácico, escalofríos, confusión y síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos y diarrea. La fiebre suele persistir de 7 a 14 días. La enfermedad puede evolucionar a neumonía atípica. Ésta es potencialmente mortal debido al síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), generalmente en los primeros 4-5 días.

Más raramente, puede causar hepatitis granulomatosa, caracterizada por fiebre, hepatomegalia, dolor abdominal y posiblemente ictericia. La forma crónica puede provocar endocarditis infecciosa en personas con valvulopatías cardíacas preexistentes. El riesgo de mortalidad se estima en un 10% sin el tratamiento adecuado.

Fiebre Q aguda

Elperiodo de incubación de la fiebre Q dura una media de 18 a 21 días (pero puede variar de 9 a 28 días), y suele preceder a una fase aguda marcada por diversos síntomas. Algunos pacientes pueden ser asintomáticos, mientras que otros presentan una aparición repentina de síntomas similares a los de la gripe. Esta fase se caracteriza por fiebre alta de hasta 40 °C, sudoración, dolores de cabeza intensos, escalofríos, malestar general profundo, dolores musculares y pérdida de apetito. Los síntomas respiratorios, como tos seca y dolor torácico, suelen aparecer entre 4 y 5 días después del inicio de la enfermedad. Pueden ser graves en personas frágiles o ancianas. A veces, la fiebre Q aguda puede complicarse con encefalitis o meningoencefalitis.

El daño hepático agudo, similar al de la hepatitis vírica, se manifiesta en algunos pacientes como fiebre asociada a malestar general, hepatomegalia, dolor en el hipocondrio derecho y, posiblemente, ictericia. El síndrome de fatiga posterior a la fiebre Q, observado hasta en un 20% de los pacientes, se caracteriza por fatiga intensa, dolores musculares, cefaleas, fotofobia y trastornos del sueño. Suele aparecer entre 9 y 28 días después de la exposición al agente patógeno.

En los niños, la fiebre Q suele caracterizarse por una menor duración de la fiebre (de 7 a 10 días), una mayor prevalencia de síntomas digestivos (hasta el 80%), la presencia de una erupción cutánea en la mitad de los casos y síntomas respiratorios menos pronunciados que en los adultos. Estas variadas manifestaciones subrayan la complejidad del espectro clínico de la fiebre Q. Por ello, requiere una atención especial para garantizar una identificación y una gestión adecuadas de la enfermedad.

Fiebre Q crónica

La fiebre Q crónica es una complicación grave que se presenta en aproximadamente el 1-5% de los individuos que han tenido fiebre Q aguda. Puede aparecer varios años después de la infección inicial. Se caracteriza principalmente por endocarditis, que afecta a las válvulas del corazón. Esta forma de la enfermedad conlleva una mortalidad significativa si se diagnostica tarde. Los síntomas de la forma crónica pueden incluir fiebre intermitente, fatiga persistente y dificultad respiratoria. Cualquier caso inexplicable de endocarditis debe hacer sospechar de fiebre Q crónica. Requiere una intervención terapéutica inmediata para evitar complicaciones graves. Las personas con antecedentes de valvulopatía cardiaca, aneurismas arteriales o trasplantes vasculares corren especial riesgo de desarrollar una forma crónica de la enfermedad. El embarazo y la inmunodepresión también son factores de riesgo.

Laendocarditis asociada a la fiebre Q se manifiesta generalmente como una endocarditis bacteriana subaguda con cultivo negativo. Afecta principalmente a la válvula aórtica, pero también puede afectar a otras válvulas cardiacas. Los síntomas pueden incluir rasgos hipocráticos digitales, émbolos arteriales, hepatomegalia, esplenomegalia y exantema purpúrico. Sólo el 20-40% de los pacientes muestran síntomas de infección aguda cuando se desarrolla esta complicación.

La tasa de mortalidad de la fiebre Q aguda no tratada es baja, en torno al 1%. En cambio, la endocarditis crónica asociada a la fiebre Q suele ser mortal si no se trata. Sin embargo, un tratamiento antibiótico adecuado puede reducir la mortalidad a menos del 5%. Algunas personas con daños neurológicos pueden sufrir secuelas tras el tratamiento. Por tanto, la fiebre Q crónica sigue siendo una enfermedad grave que requiere un estrecho seguimiento y un tratamiento adecuado para evitar complicaciones graves.

¿Cómo se diagnostica esta enfermedad?

El diagnóstico de la fiebre Q se basa en una serie de signos clínicos, biológicos, radiológicos e histológicos específicos. Clínicamente, la enfermedad se manifiesta generalmente como un síndrome infeccioso. Se caracteriza por fiebre alta, mialgias, astenia y signos respiratorios como tos seca y dolor torácico. También pueden observarse alteraciones del estado general y lesiones hepáticas.

Desde el punto de vista biológico, los pacientes suelen presentar un marcado síndrome inflamatorio y citólisis hepática . Esto se refleja en la elevación de las transaminasas ALAT y ASAT. Sin embargo, para diagnosticar con certeza lahepatitis por fiebre Q, se requiere una biopsia hepática. La serología, basada en la detección de anticuerpos contra Coxiella burnetii, es un método de diagnóstico comúnmente utilizado para identificarla infección . En particular, se utiliza para diferenciar entre infecciones agudas y crónicas.

Los signos radiológicos suelen incluir neumonitis atípica. Laecocardiografía puede revelar endocarditis en pacientes con valvulopatías. Las biopsias hepáticas suelen revelar granulomas característicos de la fiebre Q.

Aunque los hemocultivos y los cultivos de esputo suelen ser negativos, la PCR puede utilizarse para identificarADN bacteriano en muestras de biopsia y sangre. Sin embargo, un resultado negativo de la PCR no descarta el diagnóstico. Las radiografías de tórax pueden revelar anomalías como atelectasias, opacidades pleurales y derrames pleurales, que suelen observarse en la neumonitis asociada a la fiebre Q.

¿Qué tratamiento debe administrarse?

La base del tratamiento de la fiebre Q es laantibioterapia, adaptada a la forma clínica de la enfermedad y a los factores de riesgo de complicaciones. Las directrices del HCSP ofrecen recomendaciones para el tratamiento de los casos complejos. Durante la fase aguda, un especialista en enfermedades infecciosas debe supervisar la administración esencial de antibióticos. Generalmente se utilizan ciclinas, en particular doxiciclina y tetraciclina, junto con otros antibióticos como cloranfenicol, ciprofloxacina y ofloxacina en combinación con hidroxicloroquina.

El tratamiento de la forma crónica puede ser más complejo y requerir un curso prolongado de hasta cuatro años, con doxiciclina combinada con quinolonas o hidroxicloroquina. Sin embargo, durante el embarazo, el uso de doxiciclina y ciprofloxacino está contraindicado. En este caso, se recomienda cotrimoxazol durante cinco semanas.

El tratamiento de la fiebre Q aguda suele consistir en la administración de doxiciclina hasta que el paciente muestre una mejoría clínica significativa, haya estado apirético durante aproximadamente cinco días y haya recibido tratamiento durante al menos 14 días. Puede ser necesaria una duración más prolongada en casos de enfermedad grave.

El tratamiento de laendocarditis por fiebre Q requiere un curso prolongado, normalmente de al menos 18 meses, con una combinación de doxiciclina e hidroxicloroquina. Los efectos cardiacos adversos de la hidroxicloroquina requieren un seguimiento regular delintervalo QTc mediante ECG repetidos. La decisión de interrumpir el tratamiento se basa en la evaluación de los signos clínicos, los resultados de los análisis de sangre y los títulos de anticuerpos.

En el caso de lahepatitis granulomatosa crónica, el protocolo de tratamiento óptimo sigue sin determinarse. En general, se recomienda la administración prolongada de doxiciclina hasta dos o tres semanas después de la desaparición de la fiebre.

Por último, aunque el tratamiento antibiótico puede ser parcialmente eficaz, a menudo es necesaria una intervención quirúrgica para sustituir las válvulas cardiacas afectadas, sobre todo en los casos deendocarditis por fiebre Q.

¿Cómo puede prevenirse el contagio?

Las vacunas han demostrado su eficacia, sobre todo en Australia, donde existe una vacuna contra la fiebre Q disponible en el mercado. Se recomienda la vacunación a las personas expuestas a riesgos laborales. Entre ellas se encuentran los trabajadores de mataderos, trabajadores de la industria láctea, agricultores, ganaderos y manipuladores de lana. Antes de administrar la vacuna, se realizan pruebas cutáneas y sanguíneas para detectar la inmunidad preexistente. Vacunar a personas que ya son inmunes puede provocar reacciones locales graves.

Las medidas preventivas contra la fiebre Q incluyen principalmente prácticas sanitarias adecuadas y pruebas de detección de la bacteria en establecimientos donde se crían ovinos, bovinos y caprinos. También se recomienda el consumo exclusivo de leche y productos lácteos pasteurizados para reducir el riesgo de infección.

Medidas relativas a los animales

Las acciones a nivel de reservorio tienen como objetivo controlar la propagación de la fiebre Q en el ganado y reducir el riesgo de transmisión a los seres humanos. Esto incluye la vigilancia periódica de la salud del rebaño, con la notificación sistemática y la investigación diagnóstica de los abortos. Se recomienda la vacunación del rebaño para limitar los riesgos de aborto, contaminación ambiental y transmisión entre animales y humanos.

Las acciones sobre la transmisión incluyen medidas como :

• aislar a los animales durante el parto
• limitar el acceso a los profesionales esenciales
• y la prohibición de visitas públicas durante los periodos de parto
• o el aislamiento de las hembras que dan a luz en zonas específicas.

Los ganaderos deben tratar con cuidado los residuos del parto mientras esperan la intervención veterinaria. Deben gestionar correctamente los efluentes ganaderos para evitar la propagación de la bacteria. Tambiénse recomienda limpiar y desinfectar periódicamente las instalaciones y equipos contaminados.

La prevención no médica de la fiebre Q incluye medidas como el aislamiento de los animales abortados, la recogida y destrucción de los productos de parto y la reducción de la formación de aerosoles al manipular los efluentes ganaderos.

Los expertos también recomiendan el uso racional de los antibióticos. Sin embargo, su eficacia en la prevención y el tratamiento de la fiebre Q sigue siendo objeto de debate. En algunas explotaciones se suelen utilizar tetraciclinas en momentos puntuales. Sin embargo, su capacidad para eliminar por completo C. burnetii o prevenir los signos clínicos a largo plazo sigue siendo discutida.

Por último, las autoridades han autorizado la comercialización en el mercado europeo de una vacuna de fase 1 basada en C. burnetii. Ésta ofrece otra medida preventiva contra la fiebre Q. Esta vacuna, similar a la utilizada en medicina humana, se recomienda para todos los animales de más de tres meses de edad en las granjas, con excepción de las hembras gestantes.

Prevención individual

El equipo de protección individual es esencial para reducir el riesgo de transmisión de la fiebre Q cuando se manipulan tejidos animales. Esto incluye

• el uso de ropa protectora
• botas
• guantes y manguitos desechables, especialmente al manipular productos abortivos.

En caso de sospecha de riesgo, se recomienda el uso de un respirador FFP2 bien ajustado, especialmente para las actividades que generen aerosoles.

Las instrucciones de higiene también son cruciales para prevenir la propagación de la enfermedad. Es importante no beber, comer ni fumar en el lugar de trabajo, ni comer con la ropa de trabajo. Hay que lavarse las manos con jabón y agua potable después de cualquier contacto con animales, residuos o heces, antes de las comidas, durante las pausas y al final de la jornada laboral, así como después de quitarse los guantes. Es esencial formar e informar a los trabajadores sobre los riesgos y la prevención de la fiebre Q.

La vacunación intradérmica con una vacuna compuesta por organismos muertos de Coxiella burnetii es un medio eficaz para prevenir la fiebre Q. Antes de la vacunación, debe realizarse una prueba cutánea y un análisis de sangre para comprobar si existe inmunidad previa. La vacunación de sujetos inmunizados puede provocar reacciones locales graves.

Según la Ley de Sanidad Animal, la fiebre Q está clasificada como de clase E, lo que la somete a vigilancia y notificación obligatorias. No es de declaración obligatoria para la salud humana. La fiebre Q también está reconocida como enfermedad profesional indemnizable. Está cubierta por el cuadro 53 del régimen general y el cuadro 49 del régimen agrícola. El agente patógeno Coxiella burnetii está clasificado en el grupo 3 del Código del Trabajo.

Algunos datos epidemiológicos…