Mycobacterium marinum: una zoonosis dermatológica emergente

Las enfermedades cutáneas por Mycobacterium marinum representan un reto diagnóstico y terapéutico cada vez mayor en el campo de la dermatología médica. Esta infección es el resultado de la exposición a micobacterias comunes que se encuentran en entornos acuáticos. También está reconocida como zoonosis. Suele afectar a personas en contacto directo con animales infectados o su entorno.

¿Qué aspecto tiene la enfermedad en los animales?

La infección por Mycobacterium marinum, a menudo denominada “tuberculosis de los peces”, afecta principalmente a especies de peces de acuario y de piscifactoría, sobre todo tropicales. Con menor frecuencia, la enfermedad también puede infectar a tortugas, cocodrilos y ranas. Esta infección se encuentra en todo el mundo, tanto en medios acuáticos de agua dulce como de agua salada. Su frecuencia sigue siendo desconocida.

Mycobacterium marinum se transmite principalmente a través de la ingestión de alimentos contaminados o de detritus de animales acuáticos. También puede producirse por inoculación cutánea. Los síntomas de la infección cutánea pueden pasar inicialmente desapercibidos durante muchos años. Más tarde, pueden manifestarse en forma de lesiones cutáneas como pérdida de escamas, ulceración, decoloración, hinchazón del abdomen o exoftalmos. En casos agudos, la infección puede provocar la muerte súbita.

El diagnóstico de la tuberculosis en los peces suele ser difícil debido a la inespecificidad de los síntomas, y requiere pruebas de laboratorio costosas y que requieren mucho tiempo. Las especies más susceptibles en los acuarios son los ciprínidos, los cíclidos, los carácidos, los laberíntidos y las especies marinas. Los tratamientos disponibles son limitados y la infección suele ser mortal para los peces afectados. Debido al riesgo zoonótico y a la resistencia de Mycobacterium marinum a los tratamientos convencionales, se recomiendan tratamientos a base de sulfonamidas y antibióticos, reservados a veterinarios especializados. Inmediatamente después de la detección, se recomienda aislar a los peces infectados. El acuario debe limpiarse a fondo para evitar la propagación de la infección.

¿Cómo se transmite de animales a humanos?

La contaminación por Mycobacterium marinum se produce generalmente por contacto con una herida o mordedura (por ejemplo, una espina de pescado). Esto expone a los pescadores a un riesgo laboral. En la actualidad, se contrae principalmente cuando los acuariófilos manipulan peces sin utilizar guantes protectores, o al limpiar los acuarios. En el pasado, se asociaba a epidemias de granulomas tras nadar en piscinas. Este modo de transmisión se ha reducido gracias a una mejor cloración de las piscinas.

En Tailandia se realizó un estudio retrospectivo sobre 123 casos de infecciones cutáneas causadas por micobacterias atípicas. Reveló que el 65% eran atribuibles a M. fortuitum/chelonae y sólo el 30% a M. marinum. M. marinum es la única responsable de los daños en las extremidades. Sin embargo, en Francia, se estima que M. marinum es responsable de casi la mitad de todas las infecciones por micobacterias. Por otra parte, rara vez se identifica en el laboratorio debido a su rareza clínica.

El periodo medio de incubación de la enfermedad es de unas 2 semanas. Mycobacterium marinum se transmite a través de una herida o del contacto con una lesión cutánea, aunque sea leve, de un pez infectado, o de material oagua contaminados (acuario, piscina, etc.).

Aunque la infección puede producirse por heridas directas causadas por picaduras (como las de espinas) o mordeduras de peces, se produce principalmente durante el mantenimiento del acuario. También se han notificado casos de infección indirecta, sobre todo por el uso de utensilios de baño por parte de niños que han estado en contacto con agua contaminada de acuarios.

¿Cómo afecta al ser humano?

En Francia, se producen varias decenas de casos al año de lesiones cutáneas causadas por Mycobacterium marinum.

Existen tres formas principales de manifestación:

Las lesiones cutáneas blandas que sobresalen suelen denominarse “granuloma de acuario” o “granuloma de piscina”. Progresan hacia la ulceración y afectan principalmente a las manos y los antebrazos. Si no se tratan, pueden provocar infecciones graves de los tendones de la mano.
Son menos frecuentes los casos deinfección generalizada, sobre todo en personas inmunodeprimidas. La lesión inicial, a menudo papulonodular e indolora, se localiza principalmente en el punto de inoculación, generalmente en las extremidades, como el miembro superior en el caso de la “enfermedad del acuario”, o a veces en el miembro inferior en el caso de los “granulomas de piscina”. Las lesiones pueden evolucionar de forma variada, ulcerándose, abscesificándose, verrugándose o vegetando, con una disposición lineal en el miembro a lo largo de los linfáticos, característica de la forma esporotricoide.
Las complicaciones osteoarticulares, en particular de las manos, son bastante frecuentes, favorecidas en particular por el uso de corticosteroides. La afectación de los ganglios linfáticos es rara y la diseminación sistémica es excepcional. Esta complicación se ha observado en niños con hemopatía y en individuos infectados por el VIH.

Los síntomas son nódulos en cadena en las extremidades, indoloros y resistentes a los tratamientos convencionales, con lesiones pápulo-nodulares que pueden ulcerarse, supurar o volverse queratósicas. Estos nódulos siguen un patrón esporotricoide a lo largo del drenaje linfático, característico de la enfermedad. Las complicaciones pueden afectar a tendones, vainas sinoviales y articulaciones, llegando a la amputación.

El diagnóstico suele retrasarse debido a la rareza de la infección y a la omisión de la exposición acuática. Requiere un alto índice de sospecha, con una anamnesis detallada y un cultivo específico para Mycobacterium marinum. También se utilizan métodos de detección basados en el ADN para clasificar las micobacterias.

Zoom sobre la bacteria Mycobacterium marinum

Mycobacterium marinum es una bacteria acuática perteneciente a la familia de las micobacterias atípicas. Es responsable de infecciones oportunistas en humanos. Es una zoonosis transmisible de los peces a los humanos, pero no suele ser mortal para los individuos inmunocompetentes y se cura espontáneamente en la mayoría de los casos.

Este microorganismo adopta la forma de bacilos de unos 4 μm de longitud, con aspecto de cebra.

M. marinum está muy extendido por todo el mundo y coloniza diversos medios acuáticos, como agua dulce y salada. También infecta a animales de sangre fría como peces, anfibios y diversos reptiles, tanto sanos como enfermos. Aunque se han notificado infecciones en otras especies animales como el ganado vacuno, los cerdos, los erizos europeos y los manatíes amazónicos, M. marinum se reconoce principalmente por su papel como zoonosis que afecta a los seres humanos.

M. marinum fue aislado por primera vez en 1926 por Joseph D. Aronson, a partir de un pez enfermo. Linell y Norden no lo identificaron como patógeno humano hasta 1951. En el pasado, las infecciones humanas relacionadas con esta micobacteria atípica solían asociarse a la natación. Sin embargo, su incidencia ha disminuido considerablemente en las piscinas gracias a la mejora de las prácticas de construcción y mantenimiento.

El primer caso de infección asociada a una pecera se notificó en 1962. La tuberculosis en los peces se considera un riesgo laboral para determinadas categorías de trabajadores, en particular los acuaristas aficionados, en quienes se producen la mayoría de las infecciones. Los síntomas de la infección cutánea por M. marinum pueden incluir lesiones inespecíficas, que a menudo requieren un examen histológico para su confirmación. Las colonias de esta bacteria, obtenidas en cultivo, presentan características distintivas como un aspecto mucoso y un color amarillo.

¿Cómo se diagnostica la enfermedad?

El diagnóstico de la enfermedad cutánea por Mycobacterium marinum suele retrasarse, en gran parte debido a la rareza de la infección y a la falta de reconocimiento de la exposición acuática. Un alto nivel de sospecha y una anamnesis detallada son cruciales para establecer el diagnóstico de la infección por M. marinum. Un retraso excesivo en el diagnóstico puede provocar daños graves. En el laboratorio, M. marinum crece en una pendiente de Lowenstein-Jensen a 30-33°C en 7 a 21 días, presentando una coloración de crema a amarilla al exponerse a la luz (fotocromogénica). A diferencia de M. tuberculosis, la mayoría de las cepas de M. marinum no crecen a la temperatura de incubación habitual de 37°C. Una vez cultivado, M. marinum es fácilmente identificable por los métodos convencionales de caracterización de las micobacterias, distinguiéndose en particular por su fotocromogenicidad y su crecimiento relativamente rápido (1 a 2 semanas).

El interrogatorio médico debe revelar cualquier posible exposición del paciente a acuarios, piscinas o masas de agua. El diagnóstico de la infección por M. marinum es complejo y puede llevar varios meses, ya que generalmente se basa en pruebas específicas para esta bacteria. Las muestras que se toman para detectar M. marinum suelen proceder de la piel, pero también pueden tomarse de los ganglios linfáticos o del líquido sinovial. Como la prueba de los bacilos ácido-alcohol resistentes (BAA) no es fiable, sólo el cultivo puede confirmar la presencia de M. marinum. Como M. marinum no crece bien a 37°C, los cultivos deben realizarse a 30°C.

En ocasiones, los cultivos pueden resultar negativos. No obstante, el diagnóstico puede hacerse sobre la base de los signos clínicos apoyados por las características histológicas típicas. Dado que M. marinum es una infección cutánea común causada por una micobacteria atípica, se utilizan diversas técnicas basadas en el ADN para clasificarla. El diagnóstico diferencial incluye varias otras afecciones cutáneas, que a menudo requieren un examen histológico para confirmar la presencia de granulomas tuberculoides.

¿Cuál es el tratamiento?

Cuando aparecen lesiones cutáneas en las manos o los antebrazos tras la manipulación en un acuario, es esencial consultar al médico de cabecera lo antes posible. Un diagnóstico precoz permite iniciar un tratamiento antibiótico específico, lo que reduce la duración del tratamiento. No existe un tratamiento estándar para esta infección. Además, la posibilidad de recuperación espontánea dificulta la evaluación de la eficacia del tratamiento. Mycobacterium marinum (M. marinum) es naturalmente resistente a muchos antibióticos in vitro. No se ha descrito la adquisición de resistencia bajo tratamiento.

Las opciones antibióticas incluyen etambutol combinado con rifampicina, cotrimoxazol, ciclinas o tetraciclinas, mientras que la isoniazida, los betalactámicos, la ciprofloxacina, el PAS y la estreptomicina suelen ser ineficaces. La duración del tratamiento antibiótico es variable, y suele durar unos 5 meses. En algunos casos, sin embargo, puede duplicarse o triplicarse. Aunque se puede considerar la extirpación quirúrgica en el caso de una lesión única, su eficacia sigue siendo discutible. Por lo general, se observa una recuperación clínica.

No existe ninguna vacuna preventiva contra las infecciones por M. marinum, lo que subraya la importancia de las medidas sanitarias para la prevención. La Fédération française d’aquariophilie recomienda medidas sencillas a profesionales y aficionados para prevenir estas infecciones. Para tratar esta afección durante periodos prolongados pueden utilizarse diversos antibióticos, como rifampicina, rifabutina, ciclinas (en particular minociclina), claritromicina, cotrimoxazol, esparfloxacina, amikacina y etambutol. En cambio, la isoniazida, la estreptomicina y los antibióticos betalactámicos parecen tener una eficacia limitada. La cirugía puede considerarse en formas muy limitadas (nódulo único) o muy avanzadas con afectación osteoarticular.

Prevención de la contaminación

Las medidas preventivas colectivas contra las infecciones cutáneas por Mycobacterium marinum son esenciales para reducir el riesgo de transmisión tanto para los animales como para las personas. Para los animales, se recomienda :

aislar a los peces antes de introducirlos en un acuario colectivo,
retirar rápidamente los animales moribundos o muertos,
comprobar regularmente la calidad del agua
y evitar la superpoblación.

Deben existir recursos adecuados, como agua potable, jabón, material de limpieza de un solo uso y botiquines de primeros auxilios. También se recomiendan taquillas separadas para evitar la contaminación de los efectos personales, y se debe llevar ropa de trabajo y equipos de protección individual adecuados, en buen estado y bien mantenidos.

En caso de enfermedad animal, es fundamental reforzar la higiene de las explotaciones, así como señalizar y limitar el acceso a las zonas infectadas. También recomendamos:

no tratar a los peces enfermos
destruir los lotes infectados
desinfectar los acuarios y su contenido
eliminar la arena contaminada,
y tomar medidas de precaución adicionales, como llevar guantes y botas cuando se trabaje con peces.

La Fédération française d’aquariophilie recomienda una serie de medidas sencillas para combatir estas infecciones. Entre ellas, seguir las normas de higiene, realizar un mantenimiento regular del acuario y desinfectar los accesorios. También es fundamental no poner en contacto las heridas con ninguna parte del acuario. Deben reducirse al mínimo las posibles fuentes de contaminación. Por último, se recomienda llevar guantes y botas cuando se trabaje con peces comestibles, respetar las normas de higiene y reforzar las instrucciones de higiene si se detecta una enfermedad animal.

¿Cuál es la situación de la enfermedad?

Aunque Mycobacterium marinum no es altamente transmisible entre animales, no presenta un alto riesgo de propagación en las poblaciones animales. Por consiguiente, no figura en la lista de enfermedades contagiosas importantes en el ámbito de la sanidad animal.

En términos de salud pública, aunque Mycobacterium marinum puede causar infecciones cutáneas en los seres humanos, no es una enfermedad de declaración obligatoria. Esto significa que los casos no se notifican sistemáticamente a las autoridades sanitarias. Esto podría conducir a una subestimación de la verdadera incidencia de esta afección.

Por otra parte, desde el punto de vista de las enfermedades profesionales indemnizables, Mycobacterium marinum está reconocida como causa potencial de enfermedad profesional. Los trabajadores expuestos a medios acuáticos contaminados pueden contraer esta infección, en particular los que trabajan en los sectores de la pesca, la acuicultura o el mantenimiento de acuarios. En Francia, esta enfermedad figura específicamente en el cuadro 16 del régimen agrícola y en el cuadro 40 del régimen general. Esto permite a los afectados recibir una indemnización por las consecuencias de su enfermedad.

La clasificación de Mycobacterium marinum en el grupo de riesgo 2, en virtud del artículo R.4421-3 del Código Laboral francés, pone de relieve la necesidad de adoptar medidas preventivas adecuadas en los lugares de trabajo expuestos. Esto incluye protocolos de seguridad estrictos, como el uso de equipos de protección individual y la aplicación de prácticas de higiene rigurosas, para reducir el riesgo de infección entre los trabajadores.