Criptosporidiose: mergulhar no coração de uma infeção emergente

A criptosporidiose, uma doença parasitária causada pelo protozoário Cryptosporidium, está a atrair cada vez mais atenção médica devido à sua crescente prevalência e consequências para a saúde pública. Este microrganismo, presente no ambiente e frequentemente transmitido através de água contaminada, pode infetar seres humanos e animais, causando uma série de sintomas gastrointestinais, desde ligeiros a graves.

O que é o agente infecioso?

A criptosporidiose é causada pelo Cryptosporidium, um protozoário monoxeno que se desenvolve no intestino de vários vertebrados, incluindo o homem. O seu ciclo de vida envolve a multiplicação as sexuada e sexual, resultando na formação deoocistos . Estes são excretados para o ambiente. Permanecem infecciosos a partir do momento em que são libertados.

O Cryptosporidium parvum, um parasita pertencente ao grupo Coccidia, é responsável pela criptosporidiose, uma doença parasitária que afecta os seres humanos e muitas espécies animais. A transmissão de animais para seres humanos é principalmente atribuída ao genótipo 2 deste parasita protozoário.

Os ovos de paredes espessas do Cryptosporidium, encontrados em piscinas, jacuzzis, parques aquáticos, lagos e rios, são excecionalmente resistentes. São resistentes às condições de congelação e aos níveis habituais de cloro utilizados na purificação da água.

Descoberto no início do século XX, o Cryptosporidium tornou-se um importante foco de interesse na patologia humana na década de 1980. Isto deve-se à sua ligação ao VIH/SIDA e às epidemias relacionadas com a água. Os desinfectantes habitualmente utilizados na indústria da água não são eficazes contra os oocistos infecciosos de Cryptosporidium. Este facto favorece a sua propagação no ambiente.

Mais de 150 espécies de mamíferos, bem como várias aves, répteis, peixes e anfíbios, foram identificados como hospedeiros do Cryptosporidium. No entanto, a classificação exacta das espécies continua a ser uma questão de debate devido à falta de critérios morfológicos distintivos e ao conceito anterior de especificidade estreita entre espécies.

A caraterização molecular e a genotipagem das estirpes são essenciais para compreender a diversidade genética do Cryptosporidium e a sua transmissão no ambiente. Isto permitir-nos-á também localizar melhor as fontes de infeção e desenvolver estratégias de prevenção eficazes contra esta infeção parasitária emergente.

Como é que a doença aparece nos animais?

Os mamíferos domésticos e selvagens podem ser potenciais hospedeiros do Cryptosporidium parvum, um protozoário parasita. Entre os mamíferos domésticos, os bovinos, ovinos e caprinos são os mais frequentemente afectados. Entre os mamíferos selvagens, os veados são frequentemente infectados. A distribuição geográfica desta infeção é mundial, mas a sua frequência varia consoante a região e a população animal.

Os vitelos jovens e os cabritos com menos de três semanas são particularmente susceptíveis. Os animais adultos são geralmente assintomáticos, enquanto os animais jovens apresentam frequentemente sintomas, principalmente diarreia. Esta diarreia pode ser grave, especialmente quando associada a outros agentes patogénicos, como bactérias ou vírus.

Os sintomas observados nos animais jovens variam consoante a espécie:

• Os leitões com menos de 15 dias de idade podem apresentar diarreia líquida amarelada abundante, perda de peso e vómitos. Estes sintomas podem levar a uma desidratação grave.
• Os vitelos podem sofrer de diarreia grave acompanhada de fraqueza intensa, o que pode comprometer o seu crescimento e desenvolvimento.
• As aves e os pintos infectados podem apresentar sinais deinfeção respiratória, como espirros ou pieira.
• Nos répteis, a presença de Cryptosporidium parvum pode levar a problemas gastrointestinais, como regurgitação após as refeições.

A variabilidade dos sintomas observados e a sua gravidade dependem frequentemente de uma série de factores, incluindo a idade do animal, o seu estado geral de saúde, bem como a carga parasitária e a possível presença de outras infecções. Práticas adequadas de gestão ambiental e de higiene podem ajudar a reduzir a prevalência da infeção por Cryptosporidium parvum nas espécies animais.

Qual é o modo de transmissão?

O Cryptosporidium parvum é transmitido aos animais através da ingestão deoocistos. Estes são elementos microscópicos presentes nos excrementos de animais infectados, principalmente quando sofrem de diarreia. A transmissão pode continuar durante vários meses a partir de equipamento, solo, plantas e água contaminados. Isto deve-se ao facto de o parasita ser extremamente resistente. Os animais domésticos como vitelos, cordeiros, cabritos, leitões, potros e répteis são frequentemente portadores de Cryptosporidium parvum.

Nos seres humanos, o Cryptosporidium parvum é transmitido principalmente através do trato digestivo. Isto pode ocorrer através daingestão de água contaminada, seja para beber ou tomar banho, bem como através do consumo de alimentos crus contaminados, como legumes e frutas. O contacto direto com as mãos sujas de materiais infectados é também um risco de transmissão. O contágio também pode ocorrer de pessoa para pessoa através da via fecal-oral, por exemplo, ao não lavar as mãos depois de mudar a fralda a uma criança infetada.

A criptosporidiose é uma doença de transmissão fecal-oral, em quea ingestão de uma quantidade relativamente pequena de oocistos pode causar a infeção. Os oocistos são diretamente infecciosos a partir do momento em que são libertados e permanecem extremamente resistentes no ambiente durante mais de um ano. Por conseguinte, esta parasitose pode ser transmitida não só por contacto direto com indivíduos ou animais infectados, mas também indiretamente através da água e dos alimentos contaminados com oocistos de origem animal ou humana.

A transmissão do Cryptosporidium parvum pode ser esporádica ou epidémica e representa um risco significativo para a saúde pública, particularmente em regiões onde o acesso a água potável e a práticas de higiene adequadas é limitado.

Como é que a doença se manifesta nos seres humanos?

A incidência da criptosporidiose é mundial, embora pouco se saiba sobre a situação fora das epidemias relacionadas com a água. As actividades profissionais que envolvem o contacto com animais, as suas fezes ou o seu ambiente contaminado apresentam um risco acrescido de infeção.

Os sintomas da criptosporidiose podem assumir três formas. Algumas pessoas podem ser assintomáticas. Outras podem apresentar diarreia, cólicas abdominais, febre e fadiga durante uma a duas semanas, com a possibilidade de recaídas. Em pessoas gravemente imunocomprometidas, as formas graves podem levar à desidratação.

Os sintomas da criptosporidiose surgem normalmente de forma abrupta cerca de 7 dias após a infeção, com cólicas abdominais e diarreia aquosa. Outros sintomas incluem náuseas, vómitos, perda de apetite, febre e fraqueza geral. Nos doentes imunocomprometidos, os sintomas podem desenvolver-se gradualmente. A diarreia pode atingir 11 a 15 litros de fezes líquidas por dia em doentes com SIDA.

A criptosporidiose também está associada à subnutrição em crianças que vivem em condições sanitárias precárias, levando a uma perturbação da função intestinal e a uma má absorção de nutrientes. Em indivíduos imunocompetentes, os sintomas incluem:

• diarreia profusa
• dores abdominais
• náuseas
• febre baixa.

A doença dura de três a catorze dias. Nos idosos e nas crianças, a diarreia pode ser prolongada.

Nos doentes imunocomprometidos, a diarreia pode tornar-se crónica e persistente. Esta situação põe em risco a vida, especialmente se a imunossupressão não for corrigida. Contudo, a utilização de terapias anti-retrovirais levou a uma redução significativa do número de casos de criptosporidiose em doentes infectados pelo VIH nos países que beneficiam destes tratamentos.

Como é que é diagnosticada?

O diagnóstico da criptosporidiose baseia-se na análise das fezes. São utilizadas várias abordagens para detetar a presença do parasita Cryptosporidium numa amostra de fezes.

O primeiro método envolve a procura de uma proteína libertada pelos parasitas (antigénio do parasita) ou do seu material genético (ADN) na amostra de fezes. Outra abordagem envolve o exame microscópico direto das fezes para identificar ovos de Cryptosporidium. No entanto, este método é menos sensível e pode exigir a recolha de várias amostras de fezes para detetar o parasita.

Nos casos em que os exames de diagnóstico de fezes não conseguem identificar a causa da diarreia persistente, os médicos podem utilizar um tubo de observação flexível (endoscópio) para examinar a parte superior do trato digestivo, em particular o duodeno. Este procedimento pode produzir uma amostra de tecido para análise (biopsia), na qual pode ser observada a presença de Cryptosporidium.

O diagnóstico por PCR (reação em cadeia da polimerase) é considerado o método de referência para o diagnóstico da criptosporidiose. Esta técnica amplifica o ADN do parasita nas fezes ou nas biopsias intestinais, oferecendo uma excelente sensibilidade e especificidade. Também pode ser utilizada para identificar as diferentes espécies patogénicas e os genótipos do parasita após a sequenciação dos amplicons.

Outros métodos de diagnóstico incluem :

• exame microscópico das fezes para deteção de oocistos de Cryptosporidium,
• deteção de copro-antigénios parasitários utilizando o método Elisa
• testes imunocromatográficos de diagnóstico rápido (RDTs),
• técnicas deimunofluorescência para identificar oocistos utilizando anticorpos específicos.

Além disso, a PCR duplex quantitativa pode ser utilizada para pesquisar o ADN do Cryptosporidium. Isto permite a deteção, a quantificação da carga parasitária e a identificação molecular da espécie. Estas técnicas moleculares são principalmente efectuadas em laboratórios especializados ou de referência.

Como se trata esta infeção por protozoários?

O tratamento da criptosporidiose varia consoante o estado imunitário do doente e a gravidade dos sintomas. Nos indivíduos imunocompetentes com diarreia grave ou persistente, é geralmente prescrita a nitazoxanida. Nos doentes com SIDA, é dada prioridade ao tratamento da infeção pelo VIH. A nitazoxanida é por vezes adicionada para aliviar os sintomas.

Em caso de diarreia grave, podem ser recomendadas soluções de reidratação e medicamentos anti-diarreicos. A maioria das pessoas imunocompetentes recupera espontaneamente. A nitazoxanida pode acelerar o processo de cura em caso de diarreia persistente ou grave.

É importante notar que a nitazoxanida não cura a criptosporidiose em pessoas com SIDA. No entanto, pode ajudar a reduzir os sintomas. Em alguns casos, os médicos podem também considerar a utilização de paromomicina ou de uma combinação de paromomicina e azitromicina para reduzir os sintomas nestes doentes.

Não é claro se a nitazoxanida é eficaz em pessoas com imunodeficiência devido a outros factores, mas pode ser útil em alguns casos. O tratamento da diarreia grave pode exigir reidratação oral ou intravenosa e agentes antidiarreicos como a loperamida. No entanto, a loperamida não é recomendada em doentes com SIDA.

Atualmente, não existe tratamento curativo para a criptosporidiose. No entanto, certos antibióticos da classe da rifamicina podem ajudar a reduzir os sintomas.

A nitazoxanida é o principal medicamento utilizado no tratamento de doentes imunocompetentes, tendo demonstrado eficácia clínica em vários estudos. No entanto, em doentes imunocomprometidos, a sua eficácia continua a ser limitada. A reconstituição da imunidade continua a ser crucial para a eliminação completa do parasita. Outros medicamentos, como a paromomicina e a azitromicina, podem também ser considerados em determinadas situações.

Quais são os meios de prevenção?

A prevenção da criptosporidiose baseia-se em medidas sanitárias adequadas e numa higiene rigorosa, nomeadamente nas explorações pecuárias e nos locais de trabalho expostos. Eis um resumo das principais medidas recomendadas:

• Higiene geral da exploração: inclui a limpeza e desinfeção regulares das instalações e do equipamento. É igualmente necessário um armazenamento adequado dos resíduos e das carcaças dos animais.
• Formação e informação dos trabalhadores: Os trabalhadores devem ser sensibilizados para os riscos associados à criptosporidiose, bem como para as medidas preventivas individuais e colectivas.
• Disponibilização demeios adequados: Assegurar o acesso a água potável, sabão, material de limpeza descartável e um estojo de primeiros socorros definido em colaboração com o médico do trabalho.
• Cumprimento das regras de higiene: Incluir a lavagem frequente das mãos com água potável e sabão, nomeadamente após qualquer contacto com animais, resíduos ou excrementos, e antes das refeições e das pausas.
• Reforço da higiene em caso de doença animal: Devem ser tomadas medidas adicionais se forem detectadas doenças animais. Estas medidas incluem o tratamento curativo, a limitação do acesso aos profissionais essenciais e a lavagem/desinfeção dos locais e equipamentos contaminados.
• Reduzir as fontes de contaminação: Evitar a utilização de jactos de água de alta pressão para limpar os resíduos animais e utilizar luvas quando manusear cadáveres ou resíduos animais. As pessoas com sistemas imunitários enfraquecidos são fortemente aconselhadas a não entrar em contacto com animais que sofram de diarreia.
• Prevenção individual e colectiva: Para além do cumprimento das regras de higiene individual, são essenciais acções colectivas como o controlo da contaminação ambiental e a proteção dos recursos hídricos destinados ao consumo humano.

A prevenção da criptosporidiose baseia-se numa abordagem multidimensional que envolve medidas sanitárias rigorosas, uma sensibilização adequada e uma monitorização contínua para reduzir os riscos de contaminação e transmissão desta doença.

Alguns dados epidemiológicos…

A criptosporidiose é uma infeção parasitária cosmopolita causada por parasitas do género Cryptosporidium. Embora a criptosporidiose não seja considerada uma doença animal contagiosa e não esteja sujeita a notificação obrigatória em termos de saúde pública (exceto no caso de intoxicação alimentar colectiva), continua a ser um problema de saúde pública significativo, particularmente nos países em desenvolvimento com condições sanitárias deficientes.

Nos Estados Unidos, a criptosporidiose foi responsável por várias epidemias de diarreia. Estas incluem o surto em Baker City, Oregon, onde quase 2.780 pessoas adoeceram em 2013 depois de o Cryptosporidium ter contaminado o abastecimento de água da cidade. Foram observadas epidemias semelhantes noutras cidades e viveiros. Em França, apesar da ausência de qualquer obrigação de notificação, foram notificadas várias epidemias. Estas estavam principalmente ligadas à contaminação fecal dos sistemas de água potável.

A prevalência da doença varia consideravelmente entre os países industrializados e os países em desenvolvimento, com taxas de infeção que vão de 0,6% a 2% nos países industrializados, em comparação com 4% a 32% nos países em desenvolvimento. As pessoas que vivem com o VIH correm um risco acrescido de infeção, com taxas de prevalência que variam entre 3% e 20% nos Estados Unidos e 50% a 60% em África e no Haiti.

O género de Cryptosporidium mais frequentemente associado à criptosporidiose varia de acordo com a região geográfica. Na Europa, o Cryptosporidium parvum é frequentemente responsável pela maioria das infecções. Nos Estados Unidos, Canadá, Austrália e Japão, é mais frequente o género Cryptosporidium hominis.

Existem também variações sazonais na incidência da doença. Em muitos países, os picos anuais ocorrem na primavera e no outono. Em França, desde 2001, tem-se verificado uma redução do número de casos na primavera, na sequência de alterações nos regulamentos que regem a distribuição de água.