Listeriose: Compreender e prevenir esta infeção de origem alimentar

A listeriose é uma infeção bacteriana grave causada pela Listeria monocytogenes. Esta patologia, frequentemente associada ao consumo de alimentos contaminados, pode ter consequências graves, nomeadamente em pessoas vulneráveis, como grávidas, recém-nascidos, idosos e indivíduos imunocomprometidos.

Quais são as bactérias responsáveis?

A Listeria monocytogenes e a Listeria ivanovii são bactérias presentes no ambiente. A listeriose é uma doença bacteriana que afecta várias espécies animais, causada principalmente por L. monocytogenes e transmitida principalmente através dos alimentos. A doença pode manifestar-se sob as formas septicémica, nervosa ou genital em diferentes espécies.

A Listeria monocytogenes, um bacilo Gram-positivo, foi baptizada em homenagem a Joseph Lister. É o único agente patogénico humano do género Listeria. Esta bactéria é pequena, não formadora de esporos, facultativa aero-anaeróbia, ubíqua e móvel a 20°C. Cerca de 1-10% dos seres humanos são portadores saudáveis no seu intestino.

Descoberta em 1926, a L. monocytogenes tem sido associada à contaminação de alimentos desde 1953. Sobrevive durante vários meses em ambientes externos, como o solo e os restos de plantas, mas é destruída pela pasteurização e por níveis de pH inferiores a 4.

A L. monocytogenes é resistente à maioria dos desinfectantes comuns. No entanto, a sua mobilidade e viabilidade são reduzidas a baixas temperaturas. Esta bactéria encontra-se em pelo menos 37 espécies de mamíferos e 17 espécies de aves. Pode desenvolver-se a temperaturas próximas dos 0ºC, o que constitui um problema para os alimentos refrigerados.

A bactéria pode sobreviver em alimentos congelados e começar a crescer novamente quando estes são descongelados. Resiste à degradação lisossómica e utiliza o citoesqueleto de actina para se propagar entre as células. Duas proteínas de superfície, InIA e InIB, permitem à L. monocytogenes atravessar barreiras biológicas como a placenta e a barreira hemato-encefálica.

A Listeria ivanovii é patogénica para os animais e raramente para os seres humanos. Os reservatórios de L. monocytogenes incluem silagem mal conservada e o trato digestivo de animais doentes ou portadores assintomáticos. É resistente a ambientes salgados e desenvolve-se a temperaturas de refrigeração, mas é destruída por uma cozedura adequada.

Qual é o aspeto da infeção nos animais?

A Listeria infecta principalmente os ruminantes domésticos, mas também outros mamíferos, aves e peixes, frequentemente como portadores assintomáticos. A listeriose é uma infeção bacteriana com uma distribuição mundial, observada em França em pequenos ruminantes. É transmitida pela ingestão de plantas esilagem contaminadas. A Listeria pode sobreviver durante vários meses noambiente, contaminando o ambiente externo durante muito tempo.

Os sintomas incluem abortos, perturbações nervosas, desequilíbrio, perturbações da marcha e infecções generalizadas. As formas locais podem incluir diarreia, mastite, conjuntivite e problemas respiratórios. Muitos mamíferos, tais como ruminantes, roedores, lagomorfos, equídeos, suídeos e carnívoros são susceptíveis à listeriose. As aves, como galinhas, perus, patos, canários e gansos, também podem ser infectadas.

O reservatório de Listeria inclui animais susceptíveis, sereshumanos, produtos animais (leite, ovos, carne) e oambiente (solo, água, plantas). As fezes dos portadores contaminam frequentemente as aves e outros animais indiretamente através do ambiente contaminado. Nas aves, condições intercorrentes como a salmonelose e a coccidiose estão frequentemente associadas à doença, que afecta mais gravemente as aves jovens.Os sintomas incluem anorexia, cianose das membranas mucosas, diarreia e, por vezes, perturbações nervosas. A mortalidade pode atingir 40%.

Nos ruminantes, a listeriose assume três formas: septicémica (morte rápida de animais jovens), genital (abortos e metrite) e nervosa (sinais oculares e gerais). As lesões nervosas localizam-se no tronco cerebral.

Nos roedores e lagomorfos, a forma aguda de meningoencefalite afecta os jovens, causando uma morte rápida. Noutros animais(equídeos, suídeos, canídeos, felídeos), a listeriose é rara. Manifesta-se sob as formas septicémica, meningoencefalítica ou abortiva. Os sinais clínicos são raros nas aves, coelhos, lebres, porcos, cães e gatos.

Como é que a doença é transmitida?

A listeriose transmite-se principalmente pela ingestão dealimentos contaminados (queijo, produtos lácteos, carnes frias, etc.). Em casos excepcionais, é transmitida pelo contacto da pele com produtos de aborto ou de parto. Em França, registam-se entre 250 e 300 casos por ano. A listeriose não representa um risco especial para as pessoas de boa saúde, exceto para as mulheres grá vidas e as pessoas com um sistema imunitário enfraquecido.

As actividades profissionais em risco incluem veterinários, criadores e pessoal de laboratório que entram em contacto com produtos de aborto contaminados. O cumprimento das boas práticas profissionais é essencial para evitar a transmissão.

As fontes de Listeria incluem o ambiente externo (solo, água, plantas), animais (artrópodes portadores de Listeria) ealimentos (produtos animais como carne, leite, ovos e queijo). Os seres humanos podem ser portadores saudáveis ou crónicos.

Os modos de transmissão são variados. A transmissão direta ocorre principalmente através da via sanguínea (listeriose congénita) e pode ocorrer da mãe para o feto através do trato digestivo ou respiratório. A transmissão por contacto, embora rara, é possível.

A transmissão indireta ocorre através de vectores inanimados, tais como produtos de origem animal ou superfícies contaminadas. A contaminação através do trato digestivo é a causa de casos esporádicos ou epidémicos. A transmissão respiratória é rara, mas possível em ambientes confinados, como os currais de ovinos.

A Listeria monocytogenes pode sobreviver durante longos períodos no ambiente e nos alimentos. As medidas preventivas incluem uma higiene rigorosa, particularmente na indústria agroalimentar, com a aplicação do protocolo HACCP.

Durante a gravidez, a transmissão ao feto pode ocorrer através da placenta ou por contacto com o trato genital durante o parto. A higiene rigorosa é essencial para prevenir a listeriose.

Como é que a listeriose afecta os seres humanos?

A listeriose é frequentemente assintomática. Por vezes, provoca febre e fadiga. Muito raramente, provoca lesões cutâneas. Nas mulheres grávidas, existe o risco de o feto ser afetado, provocando aborto, parto prematuro ou infeção grave do recém-nascido. Nas pessoas imunocomprometidas, a listeriose pode ser grave, afectando o sistema nervoso.

Nas mulheresgrávidas, a doença desenvolve-se de forma insidiosa, com uma síndrome febril semelhante à gripe. As consequências para o feto são graves se a doença for contraída no início da gravidez: aborto, parto prematuro, septicemia neonatal ou meningite.

Nos adultos e nas crianças, a infeção manifesta-se por febre, dores de cabeça e dores generalizadas. Uma forma de meningoencefalite, associada a perturbações nervosas, afecta frequentemente pessoas com mais de 50 anos e indivíduos imunocomprometidos. A mortalidade é menor, principalmente devido a patologias intercorrentes como a SIDA. Também são possíveis casos de endocardite, artrite e peritonite. A Listeria monocytogenes é uma bactéria oportunista, que afecta preferencialmente indivíduos imunocomprometidos: idosos, grávidas, recém-nascidos e doentes imunocomprometidos.

Nas pessoas idosas ou imunocomprometidas, a listeriose pode provocar vómitos, diarreia, obstipação, dores de cabeça, febre, meningite ou septicemia. A hospitalização é necessária em mais de 90% dos casos, com uma taxa de mortalidade de 25-30%.

No caso da listeriose invasiva, os sintomas variam consoante a zona afetada: dores de cabeça e rigidez do pescoço no caso da meningite, confusão mental e perda de equilíbrio. A taxa de mortalidade é de 20-30%. A taxa dehospitalização é superior a 97%. Se a doença for diagnosticada a tempo, é possível efetuar um tratamento antibiótico, adaptado às necessidades específicas de cada doente.

Como é que a doença é diagnosticada?

O período deincubação da listeriose pode durar de 2 a 70 dias após a ingestão do alimento contaminado, o que complica a pesquisa retrospetiva dos alimentos envolvidos num episódio clínico.

Infecções isoladas ou agrupadas podem formar uma epidemia de listeriose. Em França, as autoridades criaram um sistema de vigilância para identificar os alimentos responsáveis. Este sistema demonstrou que as carnes frias industriais (rillettes e língua de porco gelatinosa) e certos queijos são responsáveis por epidemias recentes.

Relativamente aos animais

O diagnóstico clínico da listeriose baseia-se em vários factores:

1. Elementos epidemiológicos: É uma doença esporádica a enzoótica em ruminantes, que pode tornar-se epizoótica em aves de capoeira e roedores. Nos ruminantes, está frequentemente associada ao consumo desilagem mal conservada.
2. Sinais clínicos não patognomónicos: No caso de abortos repetidos em ruminantes, e depois de excluir infecções por brucelose e clamídia, deve ser considerada a listeriose.
3. Necropsia: Revela focos de necrose nas formas septicémicas e abortivas, e microabscessos nas formas nervosas.

É necessário colher várias amostras. De um animalvivo:

• Colheita de sangue
• Recolha de placenta e aborto
• Fezes (forma septicémica)
• Punção do líquido cefalorraquidiano (forma nervosa)

Emanimais mortos:

• Amostragem do cérebro e da espinal medula (forma nervosa)
• Colheita de sangue, baço, fígado e coração (forma septicémica)

São colhidas amostras de solo, estrume esilagem do ambiente exterior. O diagnóstico bacteriológico é feito por exame direto se a amostra for rica ou por cultura e enriquecimento do meio de cultura. Após 1 a 2 dias de cultura, a Listeria pode ser identificada e serotipada. O diagnóstico serológico não é satisfatório. As inoculações experimentais podem ser efectuadas conjuntivamente em coelhos, intraperitonealmente em ratos, ou em ovos de galinha embrionados.

No homem

A infeção por Listeria monocytogenes é identificada no sangue, no líquido cefalorraquidiano ou noutras amostras por laboratórios de bacteriologia. O laboratório fornece indicações úteis para a terapia. A serologia tem uma utilização limitada.

São utilizados métodos de tipagem molecular precisos, que visam as proteínas eo ADN. A tipagem proteica é realizada utilizando a eletroforese isoenzimática (análise enzimática multilocus), que mede as variações na mobilidade electroforética das enzimas. Este método identifica dois grupos de L. monocytogenes: 1/2 b e 4 b, bem como 1/2a e 1/2c.

A tipagem do ADN utiliza a eletroforese convencional após a ação de enzimas de restrição (EcoRI). Os profissionais diagnosticam as infecções por listeriose através da cultura do sangue ou do líquido cefalorraquidiano. Em caso de suspeita de L. monocytogenes, é essencial informar o laboratório, pois este microrganismo pode ser confundido com germes difteróides.

Em todos os casos de listeriose, o pico dasaglutininas IgG ocorre 2 a 4 semanas após o início da infeção. Os médicos recolhem uma amostra de sangue ou efectuam uma punção lombar para obter líquido cefalorraquidiano. As amostras são cultivadas para confirmar a presença da bactéria.

O diagnóstico baseia-se na deteção da bactéria numa amostra de sangue (hemocultura), no líquido cefalorraquidiano ou noutro local estéril. A placenta pode apresentar focos macroscópicos de infeção e a sua cultura pode ser utilizada para isolar a bactéria. Nos bebés, a análise do mecónio também pode isolar a L. monocytogenes.

Se houver suspeita dealimentos contaminados, devem ser efectuadas análises bacteriológicas para detetar a contaminação. O diagnóstico baseia-se no isolamento da bactéria a partir de locais normalmente estéreis, tais como sangue, líquido cefalorraquidiano, esfregaços vaginais, placenta ou líquido gástrico em recém-nascidos, ou mesmo líquido articular ou pleural. Os testes serológicos não são fiáveis e não devem ser utilizados.

Como é que a doença é tratada?

Na avicultura, os criadores utilizam geralmente antibióticos do tipo ciclina. No caso de formas mais graves, os veterinários prescrevem combinações de beta-lactâmicos-aminosídeos em doses mais elevadas do que o habitual, principalmente devido à presença do germe intracelular.

Nos ovinos, os tratamentos habituais incluem a tetraciclina,a ampicilina e a gentamicina, combinadas com um corticosteroide e vitamina B para ajudar a proteger as células nervosas. A recuperação é possível, mas pode ser incompleta devido a danos no sistema nervoso, que podem levar a complicações como cegueira permanente ou mielite.

A terapêutica antibiótica não é administrada por rotina a doentes com poucos sintomas que não estejam imunocomprometidos. Os médicos preferem amoxicilina ou ampicilina em mulheres grávidas, por vezes em combinação com um aminoglicosídeo ou co-trimoxazol. Nas doentes não grávidas com risco de lesões neuro-meningeais, os médicos preferem a terapêutica dupla. Não existe uma vacina eficaz contra a listeriose.

A suscetibilidade da Listeria aos antibióticos pouco se alterou nas últimas décadas.A ampicilina ea amoxicilina continuam a ser eficazes, especialmente quando combinadas com aminoglicosídeos, com uma forte ação bactericida. As tetraciclinas também são activas e as quinolonas demonstraram a sua eficácia, tal como a combinação de sulfonamida e trimetoprim.

O tratamento da listeriose baseia-se principalmente na utilização de antibióticos, nomeadamente penicilina, estreptomicina e sulfonamidas. No entanto, os resultados são variáveis e dependem em grande medida do estado do sistema imunitário do doente. O tratamento precoce é essencial para uma eficácia óptima.

Para tratar a meningite listerial, os médicos preferem administrar ampicilina por via intravenosa, muitas vezes em combinação com gentamicina para uma maior sinergia. As cefalosporinas não são recomendadas neste caso. No caso da endocardite e da bacteriemia listerial primária, o tratamento combinaampicilina e gentamicina durante um período prolongado após a resolução dos sintomas. As infecções oculoglandulares e dermatológicas respondem bem àeritromicina ou à combinação trimetoprim/sulfametoxazol, administrada conforme adequado.

Como é que a transmissão pode ser evitada?

A saúde animal não é geralmente afetada pela listeriose. Não existe atualmente uma tabela de doenças profissionais para a listeriose. A Listeria monocytogenes e a L. ivanovii estão classificadas como grupo de perigo 2 ao abrigo do Código do Trabalho francês.

No que diz respeito aos animais, a profilaxia é principalmente de natureza sanitária, sendo a vacinação de pouco interesse e a quimioterapia à base de tetraciclina preferida durante os surtos enzoóticos.

É importante :

• detetar e isolar os animais doentes
• tratar ou eliminar os animais afectados,
• destruir os cadáveres, os corrimentos e as placentas,
• limpar e desinfetar as instalações
• controlo bacteriológico e químico da silagem,
• e limitar os factores de stress e outras condições intercorrentes que possam favorecer o aparecimento e o desenvolvimento da listeriose.

Para os seres humanos, recomenda-se uma higiene rigorosa após a manipulação de carne crua, sendo a pasteurização e a cozedura meios eficazes para destruir as bactérias. É aconselhável lavar bem os alimentos e retirar a casca dos queijos (nomeadamente os fabricados com leite cru).

No entanto, a investigação mostra que a casca do queijo de leite cru pode albergar uma microbiota nativa diversificada que regula a proliferação da Listeria monocytogenes, oferecendo assim segurança alimentar. As mulheres grávidas devem evitar manusear animais de risco e seguir recomendações dietéticas específicas para prevenir a listeriose.

A notificação obrigatória da doença está em vigor em França, na Bélgica e no Canadá. A listeriose pode também ser uma forma de intoxicação alimentar colectiva, ocorrendo após o consumo de produtos contaminados. As pessoas de maior risco são os idosos, as mulheres grávidas, os recém-nascidos, as pessoas com sistemas imunitários enfraquecidos e as pessoas que sofrem de determinadas doenças.

Alguns dados epidemiológicos…

A listeriose é uma doença que se encontra disseminada por todo o mundo, mas parece ser mais comum nos países industrializados, talvez devido a uma melhor deteção ou a diferenças nos hábitos alimentares. Os casos mais numerosos são registados na Europa, nos Estados Unidos e no Canadá.

Na Europa, registaram-se pouco mais de 1500 casos em 2007, com uma taxa de mortalidade de cerca de 20%. Em 2011, foram registados 1 470 casos, com uma taxa de mortalidade de 12,7%. Em 2013, o número de casos aumentou para 1.763, com 64 mortes em França. A listeriose é menos comum do que outras infecções de origem alimentar, como a campilobacteriose, a salmonelose e a yersiniose. Todos os anos, as autoridades notificam entre 400 e 500 casos de listeriose em França continental. Embora raros e pequenos atualmente, os surtos têm sido associados a produtos lácteos, produtos à base de carne, peixe transformado e vegetais frescos e congelados.

As pessoas de maior risco são os idosos, os imunocomprometidos, as grá vidas e os bebés. Nos últimos anos, registou-se um aumento dos casos de septicemia, enquanto o número de casos materno-neonatais se manteve estável. Na sequência de epidemias nos anos 90, a indústria agroalimentar introduziu uma vigilância rigorosa, o que levou a uma diminuição da incidência da doença. No entanto, registou-se um recrudescimento desde 2006, embora a incidência tenha estabilizado desde 2008. Em França, registam-se entre 350 e 400 casos por ano, o que faz com que seja a segunda principal causa de morte relacionada com os alimentos.

Ao contrário de outras infecções de origem alimentar, a maioria dos casos de listeriose são isolados e muitas vezes não podem ser atribuídos a uma fonte alimentar comum. A doença desenvolve-se geralmente como casos esporádicos, grupos de casos ou pequenas epidemias, facilitadas pela ampla distribuição de produtos alimentares.

Em França, são diagnosticados cerca de 300 a 400 casos de listeriose por ano, o que corresponde a uma incidência anual de 5 a 6 casos por milhão de habitantes, de acordo com a Santé Publique France.

Ação das autoridades sanitárias

A vigilância da listeriose é um processo complexo que envolve várias organizações e agências governamentais. Em França, a Direction Générale de l’Alimentation (DGA ) e a Direction Générale de la Concurrence, de la Consommation et de la Répression des Fraudes (DGCCRF ) são responsáveis pela monitorização da produção, transformação e distribuição de alimentos. Todos os anos, a DGA recolhe mais de 60 000 amostras. A DGCCRF garante que os profissionais respeitam as normas francesas e europeias. Para tal, implementa procedimentos de autocontrolo.

Se for detectada uma contaminação superior aos limiares estabelecidos ou mesmo a simples presença da bactéria, os produtos alimentares em causa são retirados da cadeia de produção ou da venda. Os dados clínicos e microbiológicos são então transmitidos aoInstitut de veille sanitaire (InVS), que supervisiona os aspectos clínicos e epidemiológicos da doença.

As estirpes de Listeria são enviadas para o Centro Nacional de Referência (CNR ) para a Listeria, situado noInstituto Pasteur. Este centro efectua a tipagem molecular para detetar eventuais casos agrupados ou uma fonte alimentar comum. Se forem detectados casos agrupados, pode ser activada uma unidade interministerial de listeria para tomar medidas adicionais, tais como a retirada de produtos ou controlos adicionais.

A nível europeu, aAgência Europeiapara aSegurança dos Alimentos (EFSA) e oCentro Europeu de Prevenção e Controlo das Doenças (ECDC ) coordenam as actividades de vigilância.

AAgence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses ) também desempenha um papel crucial. Enquanto laboratório nacional de referência, define métodos de análise normalizados para todos os laboratórios oficiais de controlo. Contribui igualmente para o controlo da bactéria. Além disso, efectua avaliações de risco e formula recomendações aos profissionais e às autoridades públicas.