A tularemia é uma doença infecciosa rara mas grave causada pela bactéria Francisella tularensis. Também conhecida como “febre do coelho”, esta zoonose afecta principalmente lagomorfos e roedores, mas também pode afetar uma grande variedade de outros animais e seres humanos.
Qual é o agente infecioso responsável?
A tularemia é uma zoonose causada pela bactéria Francisella tularensis. Este pequeno coccobacilo é Gram-negativo, pleomórfico, aeróbico, não móvel e não formador de esporos.
Existem duas subespécies principais: F. tularensis subsp. tularensis (tipo A) e F. tularensis subsp. holarctica (tipo B). A subespécie tularensis é a mais virulenta. Menos de dez células bacterianas causam a infeção. Encontra-se principalmente na América do Norte, associada a lagomorfos. É transmitida por carraças e moscas que picam.
Por outro lado, a subespécie holarctica é menos virulenta. Encontra-se na Eurásia e na América do Norte. É transmitida por roedores aquáticos e artrópodes, ou pela ingestão de água e alimentos contaminados.
Os principais reservatórios da Francisella tularensis são os lagomorfos e os roedores. A bactéria também pode ser detectada em vários artrópodes (carraças e mosquitos), que desempenham um papel crucial como vectores. As carraças, em particular as do género Dermacentor, são os vectores mais competentes para a transmissão da tularemia. A bactéria é extremamente resistente ao stress ambiental, sobrevivendo durante vários meses na água, no solo e em cadáveres a baixas temperaturas. É sensível ao calor e a muitos desinfectantes, como ohipoclorito de sódio, o etanol e o formaldeído.
A Francisella tularensis é uma ameaça biológica potencial e consta da lista de microrganismos e toxinas altamente patogénicos (HPM). A bactéria tem como alvo principal os macrófagos e as células dendríticas, replicando-se no citoplasma das células infectadas e induzindo a necrose dos tecidos. A virulência da bactéria está ligada à sua capacidade de manipular a imunidade do hospedeiro, evitando a deteção inicial e propagando-se através dos gânglios linfáticos para vários órgãos.
Como é que esta doença se manifesta nos animais?
A tularemia afecta principalmente os lagomorfos (coelhos e lebres) e os roedores, mas uma grande variedade de outros mamíferos, aves, peixes, anfíbios e artrópodes também podem ser infectados. Na Europa, os surtos de tularemia são frequentemente esporádicos, afectando principalmente animais selvagens, como lebres e roedores.
Nos animais susceptíveis, a doença caracteriza-se por febre alta, depressão e, frequentemente, septicemia. Os animais infectados apresentam sinais de letargia grave seguidos de septicemia fatal, com a doença a progredir rapidamente ao longo de dois a dez dias. Na necropsia, as lesões são frequentemente inespecíficas, com congestão generalizada e aumento do fígado e do baço.
As carraças hematófagas desempenham um papel crucial na manutenção e transmissão da F. tularensis na natureza. A maioria dos animais domésticos não apresenta normalmente sinais clínicos de tularemia, embora possam desenvolver anticorpos específicos após a infeção.
Entre os animais domésticos, os gatos são mais susceptíveis de desenvolver sinais clínicos de tularemia do que os cães.Os gatos transmitem a doença aos seres humanos através de mordeduras ou arranhões. Os cães transmitem a doença através do contacto facial próximo, de carraças ou de carcaças recolhidas. A doença nos animais varia entre formas agudas e crónicas. As formas agudas evoluem para septicemia e morte em poucos dias. As formas crónicas dependem da dose infetante.
Os sintomas nos animais incluem febre alta, letargia, dores musculares e articulares. Podem também ocorrer diarreia e tosse. Pouco se sabe sobre a tularemia em animais selvagens. No entanto, a elevada mortalidade em lebres indica a existência de epidemias.
Como é que se transmite?
A tularemia é transmitida por várias vias, principalmente por contacto direto com animais infectados ou por vectores artrópodes, como carraças e mosquitos. A transmissão pode ocorrer através da pele, do trato respiratório, da conjuntiva ou do trato digestivo.
Pela via cutânea, a bactéria pode penetrar na pele saudável através do contacto direto com animais, peles ou órgãos contaminados, ou através de uma ferida (espinho, farpa) ou de uma picada de carraça. Esta via é comum entre os caçadores, guardas de caça e silvicultores que manipulam regularmente a caça.
Por via respiratória, a tularemia também pode ser transmitida pela inalação de poeiras contaminadas com fezes de pequenos mamíferos ou cadáveres. Esta transmissão é comum em locais de trabalho onde se manipulam frequentemente forragens, cereais ou roupa de cama sujos.
Através do trato digestivo, o consumo de água contaminada ou de carne mal cozinhada de animais infectados é outra via de transmissão. Esta via de contaminação é particularmente preocupante em regiões onde os recursos de água potável são limitados.
As pessoas em risco incluem profissionais que trabalham em contacto direto com roedores selvagens ou caça menor, comerciantes de animais, pessoal de laboratórios veterinários e taxidermistas. A transmissão também pode ocorrer através da ingestão de alimentos ou água contaminados, mordeduras ou picadas de artrópodes infectados, ou inalação de aerossóis ou poeiras contaminados.
A tularemia é altamente contagiosa, mas não há transmissão direta de pessoa para pessoa. As bactérias podem persistir no ambiente e nos artrópodes vectores, como as carraças, durante toda a sua vida.
Quais são os sintomas desta infeção nos seres humanos?
A tularemia manifesta-se de duas formas principais nos seres humanos, dependendo da via de entrada. A infeção local ocorre após uma picada ou contacto com animais infectados. Caracteriza-se por úlceras ou abcessos e gânglios linfáticos inchados. A infeção generalizada ocorre após a ingestão ou inalação do agente infecioso. Pode levar a complicações graves, como lesões nos pulmões, no trato digestivo ou no cérebro. A doença começa após um período de incubação de 3 a 15 dias, com febre alta, arrepios, sintomas semelhantes aos da gripe, mialgias, artralgias, dores de cabeça e, por vezes, náuseas, vómitos e diarreia.
As formas clínicas da tularemia dependem da via de entrada do agente causal:
- A forma ulcero-ganglionar (80-90% dos casos): inflamação local no ponto de penetração, progredindo para ulceração necrótica e adenopatia regional.
- A forma linfonodal: adenopatia regional sem envolvimento da pele.
- A forma oculoganglionar: conjuntivite com adenopatia regional após contacto ocular.
- A forma orofaríngea (especialmente em crianças): ingestão de alimentos ou água contaminados, estomatite, faringite ulcerativa e adenopatia cervical.
- A forma pleuropulmonar: inalação de aerossóis contaminados, tosse seca, bronquiolite, pleuropneumonia e dificuldade respiratória.
- A forma tifoide ou septicémica: febre alta, dor de cabeça, mal-estar, vómitos, diarreia e dores abdominais.
A letalidade da infeção pela subespécie tularensis pode atingir 30% sem tratamento, enquanto a da subespécie holarctica é inferior a 1%. A resposta imunitária, com anticorpos específicos IgM, IgA e IgG, é crucial para a defesa contra esta bactéria.
Como é que é diagnosticada?
O diagnóstico da tularemia coloca grandes desafios. O isolamento da bactéria por cultura direta continua a ser difícil. Mesmo em grandes quantidades no pus dos gânglios linfáticos, o crescimento em meio de cultura é raro. As culturas de sangue são geralmente negativas. Para melhorar a sensibilidade e a rapidez do diagnóstico, recomenda-se que a amostra seja inoculada num rato ou numa cobaia. O baço do animal sacrificado é então subcultivado.
O serodiagnóstico é crucial para o diagnóstico da tularemia. No entanto, os testes serológicos só se tornam positivos após duas semanas de doença. O método de seroaglutinação de Wright, que utiliza uma suspensão de Francisella tularensis morta, é habitualmente utilizado. A serologia pode permanecer positiva durante vários anos. Por conseguinte, é necessário observar um aumento significativo dos títulos de anticorpos para diagnosticar uma infeção aguda.
As amostras biológicas para o laboratório de bacteriologia incluem serosidades do ponto de inoculação. São também recolhidos exsudados oculares ou faríngeos, expetoração e líquido pleural. As bactérias podem ser identificadas por imunofluorescência direta ou imunohistoquímica, mas estas técnicas são raras.
A PCR (reação em cadeia da polimerase) amplifica e detecta o ADN da F. tularensis, oferecendo um diagnóstico precoce em casos de forte suspeita clínica. Este método reduz o risco de contaminação associado às culturas bacterianas. O isolamento da bactéria a partir de amostras clínicas (lesões cutâneas, punções de gânglios linfáticos, sangue, líquido cefalorraquidiano) continua a ser possível. No entanto, para o efeito, são necessários laboratórios de alta segurança (P3).
Qual é o tratamento adequado?
O tratamento da tularemia baseia-se numa terapia antibiótica adequada, que deve ser administrada o mais rapidamente possível após o diagnóstico para evitar complicações graves. Os antibióticos de primeira linha incluem os aminoglicosídeos (gentamicina, estreptomicina), as fluoroquinolonas (ciprofloxacina) e as tetraciclinas (doxiciclina).
Os aminoglicosídeos são eficazes no tratamento das formas sistémicas graves de tularemia, enquanto as fluoroquinolonas e as tetraciclinas são adequadas para as formas menos graves ou para o tratamento per-oste. A estreptomicina e a gentamicina são os antibióticos de eleição, embora até à data não se conheça qualquer resistência adquirida pela Francisella tularensis.
As formas clínicas moderadas requerem tratamento oral com uma fluoroquinolona (ciprofloxacina 500 mg duas vezes por dia ou ofloxacina 400 mg duas vezes por dia) ou doxiciclina (100 mg duas vezes por dia) durante 14 dias. As formas graves podem exigir uma combinação de dois antibióticos, por exemplo, um aminoglicosídeo e uma fluoroquinolona.
Em caso de supuração dos gânglios linfáticos, pode ser necessária a remoção cirúrgica do(s) gânglio(s) linfático(s) afetado(s), para além do tratamento com antibióticos. O Ministério da Saúde francês recomenda a hospitalização dos doentes com formas clínicas graves ou sistémicas de tularemia.
Está disponível uma vacina contra a tularemia nos Estados Unidos, embora ainda não tenha sido aprovada para uso humano ou animal na Europa. A hospitalização dos doentes depende da gravidade clínica e do subtipo de F. tularensis responsável pelos sintomas.
Que medidas preventivas estão disponíveis?
A prevenção da tularemia baseia-se em medidas colectivas, individuais e profissionais. Para os animais, os controlos sanitários aquando da importação são essenciais. É necessário um certificado sanitário e uma quarentena. O isolamento dos animais antes da sua introdução num lote de caça ou numa loja de animais é crucial.
No caso dos seres humanos, é essencial formar einformar os empregados sobre os riscos da tularemia. Devem ser aplicadas medidasde higiene e de prevenção. Deve ser fornecidaágua potável, sabão, toalhas de papel de uso único e um kit de primeiros socorros.
O equipamento de proteção individual inclui luvas resistentes e impermeáveis, vestuário de trabalho adequado e em bom estado de conservação e proteção respiratória (FFP2) para situações de alto risco. O cumprimento rigoroso das regras de higiene, como a lavagem das mãos e a limpeza regular do vestuário de trabalho e dos contentores, é fundamental.
Se houver suspeita de tularemia num animal, as precauções adicionais incluem a utilização de óculos de proteção e a humedecimento do pelo com um desinfetante antes do manuseamento. Os resíduos e os cadáveres devem ser transportados em sacos ou contentores selados e rotulados.
Alguns dados epidemiológicos…
A tularemia é uma doença de declaração obrigatória em França, onde é relativamente rara, com 80 a 100 casos notificados por ano. A doença é endémica em todo o hemisfério norte, com surtos esporádicos na Europa, nomeadamente na Escandinávia, na Europa Oriental e na Turquia.
Na Bélgica, foram registados apenas 14 casos entre 1950 e 2017, dos quais 11 entre 2012 e 2017. O número de casos aumentou nos últimos anos, com cinco casos registados em 2017. Na Europa, a taxa de notificação em 2015 foi de 0,25 por 100.000 habitantes, com 1.121 casos confirmados, principalmente na Suécia, Finlândia, Noruega, Hungria e República Checa.
As subespécies de F. tularensis ocupam áreas geográficas específicas: a subespécie tularensis predomina na América do Norte, enquanto a subespécie holarctica se estende por todo o hemisfério norte e aparece na Tasmânia e na Austrália. A subespécie mediasiatica restringe-se à Ásia Central.
Os factores de exposição à tularemia variam, incluindo o contacto com animais selvagens, picadas de carraças e contacto com ambientes contaminados. A tularemia é uma doença profissional reconhecida em criadores de gado, veterinários, trabalhadores de matadouros, guardas de caça, guardas florestais e pessoal de laboratório.
No laboratório, a contaminação pode ocorrer por via cutânea, ocular, oral ou respiratória. As culturas de F. tularensis e os animais infectados são manuseados em laboratórios de nível 3 de biossegurança.
