Hydatidose: Eine stille Parasiteninfektion

Hydatidose, auch bekannt als Hydatidenzyste, ist eine parasitäre Zoonose, die hauptsächlich durch den Parasiten Echinococcus granulosus verursacht wird. Die Infektion ist in den Industrieländern zwar selten, stellt aber in vielen Teilen der Welt nach wie vor ein Problem für die öffentliche Gesundheit dar. Sie befällt hauptsächlich die Leber und die Lunge, kann aber auch andere Organe betreffen. Sie führt zu schwerwiegenden Komplikationen, wenn sie nicht rechtzeitig diagnostiziert und behandelt wird.

Was ist der Erreger?

Hydatidose, auch hydatische Echinokokkose oder hydatische Zyste genannt, ist eine Krankheit, die durch die versehentliche Aufnahme von Eiern desEchinococcus granulosus verursacht wird, die von Hunden stammen, dem Endwirt des Echinokokken-Bandwurms. Diese potenziell tödliche Krankheit kann verschiedene Wild- und Haustiere sowie den Menschen betreffen.

Der Lebenszyklus vonEchinococcus granulosus erfordert Endwirte (Fleischfresser wie Hunde) und Zwischenwirte (Pflanzenfresser wie Schafe und Rinder). Menschen können ebenfalls als Zwischenwirte fungieren, obwohl sie nicht zur Verbreitung des Parasiten beitragen.

Die Krankheit beginnt mit einem Befall des Hundedarms durch den ausgewachsenen Bandwurm. Dieser legt Eier, die mit dem Kot ausgeschieden werden. Zwischenwirte infizieren sich, indem sie diese Eier aufnehmen. In ihrem Körper schlüpfen die Eier und setzen Embryonen frei, die die Darmwand durchdringen und in den Blutkreislauf gelangen. Sie setzen sich in Organen wie der Leber, der Lunge oder den Nieren fest, wo sie Hydatidenzysten bilden. Diese Zysten enthalten Tausende von Larven, die sich, wenn der Zwischenwirt vom Endwirt gefressen wird, im Darm des Fleischfressers zu erwachsenen Bandwürmern entwickeln und so den Zyklus schließen.

E. granulosus tritt in drei evolutionären Formen auf:

1. Adulter Wurm: lebt im Dünndarm des Hundes, ist 4 bis 7 mm lang und lebt etwa 24 Monate.
2. Eier: messen 30 bis 50 Mikrometer im Durchmesser und sind in der äußeren Umgebung widerstandsfähig.
3. Larvenform oder Hydatidenzyste: Mit Hydatidenflüssigkeit gefüllte kugelförmige Gebilde mit einem Durchmesser von 1 bis 25 cm, die sich in Zwischenwirten entwickeln.

In der Natur verläuft der Zyklus so, dassdie Eier mit dem Hundekot ausgeschieden werden, von Pflanzenfressern aufgenommen werden und dann die Eingeweide der Pflanzenfresser, die von den Hunden kontaminiert wurden, aufgenommen werden, wodurch sich der Parasitenzyklus schließt.

Wie äußert er sich beim Tier?

Caniden, insbesondere der Hund, sowie viele domestizierte (Schaf, Rind, Pferd, Ziege) oder wilde Pflanzenfresser und Schweine können infiziert werden.

Die Infektion mit Echinococcus granulosus kommt weltweit vor, mit besonders aktiven Ausbrüchen im Mittelmeerraum. In Frankreich kommt sie vor allem im Süden und auf Korsika vor (Zyklus Hund-Schaf), seltener in anderen Regionen (Zyklen Hund-Rind, Hund-Equiden).

Die Übertragung erfolgt über den Verdauungstrakt:

• Caniden: durch den Verzehr von Organen oder Eingeweiden von Tieren, die mit Echinococcus granulosus infiziert sind. Caniden beherbergen den Wurm in ihrem Dünndarm und scheiden die mikroskopisch kleinen Eier mit dem Kot aus. Die Eier haften stark an Pflanzen und am Boden und sind sehr widerstandsfähig gegenüber Umweltbedingungen.
• Pflanzenfresser: Durch die Aufnahme von Lebensmitteln oder Wasser, die mit dem Kot von Caniden verunreinigt sind und Eier des Parasiten enthalten. Diese Eier entwickeln sich zu Larven, die Zysten verursachen, zunächst in der Leber.

Die Hydatidose verläuft bei Caniden häufig asymptomatisch. Bei Hunden und Katzen treten kaum Symptome auf, man spricht von einem gesunden Träger. Bei starkem Befall kann es zu Durchfall und Abmagerung kommen.

Der Hund infiziert sich durch die Aufnahme von Eingeweiden von Rindern, Schafen oder anderen Pflanzenfressern, die Echinokokkenlarven in sich tragen. Die erwachsenen Parasiten vermehren sich im Verdauungstrakt des Hundes und ihre Eier werden zu Tausenden mit dem Kot ausgeschieden. Die Eier haften an Pflanzen und können andere Pflanzenfresser infizieren, wodurch sich der Parasitenzyklus schließt.

Wie erfolgt die Ansteckung?

Die Übertragung der Hydatidose erfolgt hauptsächlich über den Verdauungstrakt:

• Manuell: Durch das Führen von Händen zum Mund, die mit Eiern des Parasiten kontaminiert sind, die sich auf dem Fell von Hunden, auf dem Boden oder auf Pflanzen befinden.
• Über dieNahrung: Durch Aufnahme von kontaminierten Pflanzen (Gemüse, Obst, wilde Beeren und Salate, Pilze), die roh oder nur kurz gegart verzehrt werden.
• Versehentliche Inokulation: Durch Kontakt mit Zysten, die sich auf Organen oder Eingeweiden infizierter Pflanzenfresser befinden.

In Frankreich sind Fälle von Hydatidose selten und konzentrieren sich hauptsächlich auf den Südosten und Korsika.

Personen, die bestimmte Tätigkeiten ausüben, sind einem höheren Ansteckungsrisiko ausgesetzt:

• Kontakt mit Hunden: Schäfer, Züchter, Tierärzte.
• Umgang mit Organen oder Eingeweiden von Pflanzenfressern: Beschäftigte in Schlachthöfen, Tierkörperbeseitigungsanstalten, Veterinärlabors.
• Arbeit im Freien: Kontakt mit Erde und niedrigen Pflanzen.

Der Hundebandwurm wird durch die Aufnahme von Eiern übertragen, nachdem man das Fell eines mit Eingeweiden infizierter Schafe kontaminierten Hundes berührt hat, oder durch den Verzehr von Wasser oder rohem Gemüse, das mit Hundekot verunreinigt ist. Auch Katzen können diesen Parasiten übertragen. Der Fuchsbandwurm wird durch den Verzehr von wilden Beeren (Himbeeren, Heidelbeeren, Walderdbeeren), die mit Fuchskot verunreinigt sind, übertragen.

Der Hundebandwurm kommt in Regionen vor, in denen Hunde und Schafe nebeneinander leben, insbesondere im Mittelmeerraum, in Südamerika, Australien, Nordafrika und Asien.

Was sind die Symptome einer Hydatidenzyste beim Menschen?

Eine Hydatidose verläuft oft mehrere Jahre lang asymptomatisch. Die am häufigsten befallenen Organe sind die Leber und die Lunge. Die Behandlung erfolgt hauptsächlich chirurgisch und ist in der Regel sehr wirksam. Die Krankheit wird oft erst im Stadium von Komplikationen durch Kompression oder Ruptur der Zyste entdeckt, wodurch der Zwischenwirt asymptomatisch bleibt.

Leberhydatiden führen häufig zu Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Leberzysten können sich durch Bauchschmerzen oder eine tastbare Masse bemerkbar machen. Bei einer Verstopfung der Gallengänge kann ein Ikterus auftreten. Wenn die Zyste in den Gallengang, die Bauchhöhle oder die Lunge einreißt, kann dies zu Fieber,Nesselsucht oder einer anaphylaktischen Reaktion führen.

Zysten in der Lunge können Hämoptysen, Husten und Atemnot verursachen. Obwohl die Infektion häufig in der Kindheit erworben wird, kann sie jahrelang latent bleiben, außer wenn sich die Zysten in lebenswichtigen Organen entwickeln.

Lungenzysten können platzen und Husten, Brustschmerzen und Hämoptysen verursachen. Hydatidenzysten in der Leber und der Lunge sind am häufigsten, können aber auch in Knochen, Nieren, Milz, Muskeln und im zentralen Nervensystem auftreten. Die asymptomatische Inkubationszeit kann mehrere Jahre dauern, bevor die Zysten so weit gewachsen sind, dass sie klinische Anzeichen auslösen.

Bei einem Befall der Lunge sind die klinischen Anzeichen chronischer Husten, Brustschmerzen und Kurzatmigkeit. Zu den weiteren Anzeichen gehörenAnorexie, Gewichtsverlust undAsthenie.

Zu den ungewöhnlichen Lokalisationen von Zysten gehören das Brustfell, das Bauchfell, die Niere und seltener die subkutanen Weichteile, die Schilddrüse, die Bauchspeicheldrüse, die Eierstöcke, die Gelenke und die Augen. Bildgebende Verfahren wieUltraschall, CT undMRT sind für die Diagnose, die präoperative Untersuchung und die Nachsorge des Patienten von entscheidender Bedeutung.

Zoom auf die Struktur von Hydatidenzysten

Die Lungenvenen transportieren die Embryonen, die den Lungenfilter passieren, zum linken Herzen und dann zur Aorta, wodurch sie in den großen Kreislauf gelangen und sich in verschiedenen Organen festsetzen. Sobald sich der Embryo in einem Organ (Leber, Lunge usw.) festgesetzt hat, wird er durch eine Entzündungsreaktion zerstört oder entwickelt sich zu einer Zyste.

Im Falle der Zystenbildung verliert der Embryo seine Widerhaken und wird zu einer protoplasmatischen Masse, die sich langsam entwickelt. Mit einem Jahr wird er fruchtbar und enthält Protoskolex. Die Hydatidenlarve besteht aus mehreren Schichten:

• Adventitia (Perizyste): fibro-konjunktivale Schale, die den Parasiten umgibt, stark vaskularisiert ist und schließlich verkalkt.
• Cuticula: widerstandsfähige, hyaline Membran, die den osmotischen Austausch ermöglicht.
• Proliferationsmembran: innere Membran, die reich an Zellkernen ist und für das Wachstum und die Vermehrung der Zyste verantwortlich ist.
• Hydatidenflüssigkeit: klar, aseptisch, sehr reich an Protoskolexen, mit antigenen und toxischen Eigenschaften.
• Hydatidensand: Parasitäre Elemente, die in der Hydatidenflüssigkeit baden, bestehend aus Protoskolexen, freien Haken, proliferativen Vesikeln und Tochterbläschen.

In der Lunge wächst die Hydatide nach dem geringsten Widerstand und bleibt kugelförmig. Je nach Hindernis kann sie oval oder birnenförmig werden. Zu den Risiken gehören:

• Bronchialkompression mit der Gefahr einer Atelektase.
• Ischämische Nekrose und Erosion der Bronchialwand, was zu Fisteln, Infektionen und Bronchiektasien führt.
• Ruptur: in den Bronchus (72-87% der Fälle), in die Pleura (2-10%) oder selten in einen Venenstamm oder das Perikard.

In der Leber führt das Wachstum der Zyste (bis zu 15-20 cm im Durchmesser) zu Störungen der angrenzenden Strukturen. Zu den Komplikationen gehören die Kompression der Gallenwege, der suprahepatischen Venen und Rupturen in den Gallenwegen, der Bauchhöhle, den Gefäßen oder Hohlorganen.

Wie wird diese Krankheit diagnostiziert?

Bei einerUltraschall- oder CT-Untersuchung erscheint die Leber-Hydatidenzyste als ein flüssigkeitshaltiges, manchmal verkalktes zystisches Bild mit flockenförmigen Echos (Hydatidensand) oder multiplen Tochterbläschen. Die Gharbi-Klassifikation beschreibt die verschiedenen Aspekte entsprechend ihrem Entwicklungsstadium :

• Typ I: einfache, homogene Zyste, transsonor im Ultraschall, hypodense im CT (0 bis 20 HU). Die Wand ist dick. Im MRT ist der Zysteninhalt hypo T1, hyper T2, und die Wand ist hypo T2.
• Typ II: Ablösung der Membran, die vor allem im Ultraschall sichtbar ist.
• Typ III: “Wabenförmiges” Aussehen mit Septen und Tochterbläschen.
• Typ IV: Heterogene Zyste mit höherer Dichte (tumorähnlich).
• Typ V: verkalkter Block (Tod des Parasiten). Zu unterscheiden von den peripheren Verkalkungen, die bei den Typen III und IV beobachtet werden.

Die Hauptdifferenzialdiagnose ist der durch Entamoeba histolytica verursachteAmöbenabszess in der Leber. Die Punktion ermöglicht die Analyse der zystischen Flüssigkeit und das Auffinden von Protoskolezen, den Embryonen der Echinococcus, und ermöglicht auch eine PCR-Analyse.

Hydatidenzysten in der Leber können durch einen serologischen Test (Weinberg-Reaktion) diagnostiziert werden, obwohl dieser Test bei Lungenzysten oft falsch negativ ist. EineEosinophilie ist in der Regel nicht vorhanden, außer bei einer Ruptur der Zyste. CT, MRT und Abdominalultraschall können pathognomonisch für eine hepatische zystische Echinokokkose sein, wenn Tochterzysten und Hydatidensand vorhanden sind, aber einfache Zysten können schwer von gutartigen Zysten, Abszessen oder bösartigen Tumoren zu unterscheiden sein.

Serologische Tests (Enzymimmunoassay, indirekte Hämagglutination) sind empfindlich, um eine Infektion nachzuweisen. Das Vorhandensein von Echinokokken-Antigenen kann durch Immundiffusion (Arc 5) oder Immunoblot bestätigt werden. Das Blutbild kann eine Hypereosinophilie nachweisen.

Welche Behandlung wird angewendet?

Es gibt vier Arten der Behandlung der zystischen Echinokokkose: Operation, medikamentöse antiparasitäre Behandlung, Punktionstherapie und eineabwartende Haltung.

1. Chirurgie: Bei der chirurgischen Resektion wird die Zyste bzw. werden die Zysten entfernt. Dies kann aufgrund des betroffenen Organs und der Größe der Zyste eine komplizierte Operation sein. Die Operation ist die Behandlung der Wahl bei komplizierten Zysten (rupturiert, mit Gallenfisteln, die lebenswichtige Strukturen komprimieren, Durchmesser > 10 cm, oberflächlich mit Rupturrisiko oder begleitet von einer extrahepatischen Erkrankung).
2. Punktionstherapie (PAIR): Die PAIR-Technik (perkutane Aspiration, Injektion eines schälenden Wirkstoffs und Reaspiration) wird zur Behandlung von Zysten unter CT-Führung eingesetzt. Häufig wird sie mit einer medikamentösen Behandlung mitAlbendazol (400 mg zweimal täglich) kombiniert, um metastatischen Infektionen vorzubeugen. Es besteht jedoch das Risiko einer Zystenruptur, die zu einem anaphylaktischen Schock und/oder einer sekundären Dissemination führen kann.
3. Antiparasitäre Behandlung: Medikamente wieAlbendazol oder Praziquantel werden zur Behandlung von kleinen, unilokulären (< 5 cm) und inoperablen Zysten eingesetzt. Albendazol wird eine Woche vor, während und mindestens 4 Wochen nach der Operation oder PAIR verabreicht, wobei die Dauer je nach klinischem Ansprechen bis zu 6 Monate betragen kann. Die Heilungsrate mit Albendazol allein liegt bei etwa 30%.
4. Beobachtung: Eine einfache Überwachung kann bei asymptomatischen Zysten vorgeschlagen werden, die auf natürliche Weise inaktiv werden können.

In extremen Fällen, wie bei der Echinokokkose, die durch den Fuchsbandwurm verursacht wird, kann eine Lebertransplantation erforderlich sein, um den Patienten zu retten. Die Behandlung umfasst dann die chirurgische Entfernung der Zysten und die Verschreibung von antiparasitären Medikamenten.

Wie kann man einer Ansteckung vorbeugen?

Um der Echinokokkose bei Tieren vorzubeugen :

• Hundenicht mit Eingeweidenfüttern, die Zysten tragen.
• Vernichten Sie infizierte Eingeweide durch Tierkörperbeseitigung oder tiefes Vergraben.
• Hunde systematisch mit einem wirksamenEntwurmungsmittel entwurmen und gleichzeitig ihre Ausscheidungen sammeln und durch Vergraben entsorgen.

Zu den Präventionsmaßnahmen für den Menschen gehören:

• Schulung und Information der Beschäftigten über die Risiken der Hydatidose, die Hygienevorschriften und die Präventionsmaßnahmen.
• Einsatz geeigneter Mittel :
  • Trinkwasser, Seife, Einweghandtücher und Erste-Hilfe-Ausrüstung.
  • GeeigneteArbeitskleidung und persönliche Schutzausrüstung, die in gutem Zustand, sauber und gepflegt ist.

Zu den Hygieneregeln gehören:

• Händewaschen mit Trinkwasser und Seife systematisch nach Kontakt mit Tieren, Abfällen oder tierischen Exkrementen, vor den Mahlzeiten, in den Pausen und am Ende des Arbeitstages.
• Bei Wunden: waschen, einseifen, spülen, desinfizieren und mit einem wasserfesten Verband abdecken.
• Arbeitskleidung, Handschuhe und Stiefel regelmäßig reinigen.

In Risikogebieten sollte man :

• Bei der Entwurmung von Hunden Handschuhe tragen und anschließend die Hände waschen.
• Vermeiden Sie den Verzehr von rohen wilden Pflanzen oder Früchten, die in geringer Höhe wachsen. Sie sollten gewaschen und gekocht werden.
• Hundenicht mit rohen Innereienfüttern.
• Beachten Sie die grundlegenden Hygieneregeln, wie z. B. das gründliche Durchgaren von Speisen und das Händewaschen vor dem Essen.
• Entwurmen Sie Hunderegelmäßig mit Mitteln wie Praziquantel.

Diese einfachen Methoden haben die Hydatidose in Neuseeland fast ausgerottet. In Australien werden auf rekombinanter DNA basierende Impfstoffe für Schafe entwickelt. In armen Gemeinden ist es von entscheidender Bedeutung, dass die Tierkörper und Eingeweide nach der Familienschlachtung ordnungsgemäß entsorgt werden. Infizierte Lebern und Lungen 30 Minuten lang zu kochen ist eine einfache und wirksame Methode, um die Larven von Echinococcus granulosus abzutöten.

Einige epidemiologische Daten…

Die zystische Echinokokkose kommt auf allen Kontinenten außer derAntarktis vor. In Endemiegebieten können die Inzidenzraten beim Menschen mehr als 50 pro 100.000 Personenjahre betragen, und die Prävalenz kann in bestimmten Gebieten Argentiniens, Perus, Ostafrikas, Zentralasiens und Chinas 5 % bis 10 % betragen. Bei Nutztieren schwankt die Prävalenz, die in Schlachthöfen in hyperendemischen Gebieten Südamerikas beobachtet wurde, zwischen 20 % und 95 %. Die Prävalenz ist in ländlichen Gebieten am höchsten, wo die geschlachteten Tiere älter sind.

Die zystische und alveoläre Echinokokkose stellen eine erhebliche Krankheitslast dar. Weltweit leben mehr als eine Million Menschen mit diesen Krankheiten. Viele von ihnen werden ohne angemessene Behandlung schwere klinische Syndrome durchlaufen. Selbst wenn eine Behandlung erfolgt, ist die Lebensqualität häufig beeinträchtigt.

Bei der zystischen Echinokokkose liegt die postoperative Mortalitätsrate bei durchschnittlich 2,2 %, wobei etwa 6,5 % der Fälle nach der Operation einen Rückfall erleiden. Im Jahr 2015 schätzte die WHO, dass die Echinokokkose weltweit 19.300 Todesfälle und etwa 871.000 behinderungsbereinigte Lebensjahre (DALY) pro Jahr verursacht. Die jährlichen Kosten, die mit der Behandlung und den Verlusten für die Viehwirtschaft verbunden sind, werden auf 3 Milliarden US-Dollar geschätzt.

Zu den weltweiten Hauptherden gehören der Mittelmeerraum, Nordafrika, Südamerika, Australien, Teile Ostafrikas, Zentralasiens und Nordchinas. In Tunesien ist die Echinokokkose ein hyperendemisches Problem der öffentlichen Gesundheit. Bei Männern liegt die jährliche chirurgische Inzidenz bei etwa 12,6/100.000 Einwohnern. Die serologische und/oder echographische Prävalenz des asymptomatischen Trägers schwankt zwischen 1,5 % und 4 %.

Bei Tieren schwankt der Parasitismus durch E. granulosus bei Hunden je nach Region zwischen 9,8 % und 68,4 %. Bei Schafen kann in manchen Schlachthöfen eine Prävalenz von 70 % erreicht werden. Die Hauptlokalisationen der Echinokokkose beim Menschen sind die Leber (60 % der Fälle) und die Lunge (20 bis 40 % der Fälle bei Erwachsenen, 47 bis 77 % bei Kindern).

Antworten der Gesundheitsbehörden

Die zystische Echinokokkose ist keine Tierkrankheit, die als ansteckend gilt. Sie ist keine meldepflichtige Krankheit des Menschen und wird nicht als Berufskrankheit eingestuft. Echinococcus granulosus wird in die Gefahrengruppe 3 eingestuft (R. 231-61-1 des Arbeitsgesetzbuchs).

Solide Überwachungsdaten sind von entscheidender Bedeutung, um die Krankheitslast zu ermitteln und die Wirksamkeit von Bekämpfungsprogrammen zu bewerten. Wie bei anderen vernachlässigten Krankheiten, die unterversorgte Bevölkerungsgruppen betreffen, sind die Daten jedoch unzureichend und bedürfen erhöhter Aufmerksamkeit.

Die Überwachung der zystischen Echinokokkose bei Tieren ist schwierig, da die Infektion bei Rindern und Hunden asymptomatisch verläuft. Außerdem erkennen die Gemeinden oder die örtlichen Veterinärdienste die Notwendigkeit einer Überwachung nicht an.

Die zystische Echinokokkose ist eine vermeidbare Krankheit, da die End- und Zwischenwirte Haustierarten sind. Ein Programm, das die Impfung von Lämmern, die Entwurmung von Hunden und die Schlachtung älterer Schafe kombiniert, könnte die zystische Echinokokkose beim Menschen in weniger als zehn Jahren eliminieren.

1995 gründete die WHO die informelle Arbeitsgruppe Echinokokkose, um den Kampf gegen die Krankheit zu verstärken. Diese Gruppe arbeitet mit strategischen Partnern zusammen, um die Sammlung und Kartierung epidemiologischer Daten zu fördern. Außerdem soll sie die Frühdiagnose und das klinische Management verbessern.

In mehreren Ländern laufen Pilotprogramme zur Bekämpfung der Echinokokkose. So hat beispielsweise Marokko ein Projekt zur Dezentralisierung der diagnostischen und therapeutischen Techniken durchgeführt. Ebenso hat die Mongolei ein Überwachungssystem eingeführt, um die Krankheitslast zu verstehen.

In Zusammenarbeit mit den Behörden für Veterinärwesen und Lebensmittelsicherheit unterstützt die WHO die Entwicklung von Programmen zur Bekämpfung der Echinokokkose im Rahmen des Konzepts “Eine Welt, eine Gesundheit”. Diese Bemühungen umfassen die Entwurmung von Hunden und die Impfung von Lämmern, um den Übertragungszyklus zu unterbrechen.