Die Tularämie ist eine seltene, aber schwere Infektionskrankheit, die durch das Bakterium Francisella tularensis verursacht wird. Diese auch als “Kaninchenfieber” bekannte Zoonose betrifft vor allem Hasenartige und Nagetiere, kann aber auch eine Vielzahl anderer Tiere und den Menschen befallen.
Welcher Erreger ist verantwortlich?
Die Tularämie ist eine Zoonose, die durch das Bakterium Francisella tularensis verursacht wird. Dieser kleine Kokkobazillus ist gramnegativ, pleomorph, aerob, nicht mobil und nicht sporenbildend.
Es gibt zwei Hauptunterarten: F. tularensis subsp. tularensis (Typ A) und F. tularensis subsp. holarctica (Typ B). Die Unterart tularensis ist die virulenteste. Weniger als zehn Bakterienzellen führen zu einer Infektion. Sie kommt hauptsächlich in Nordamerika vor und ist mit Hasentieren vergesellschaftet. Die Übertragung erfolgt durch Zecken und stechende Fliegen.
Die Unterart holarctica ist dagegen weniger virulent. Sie kommt in Eurasien und Nordamerika vor. Die Übertragung erfolgt durch Wassernagetiere, Arthropoden oder durch die Aufnahme von kontaminiertem Wasser und Lebensmitteln.
Die Hauptreservoire von Francisella tularensis sind Hasenartige und Nagetiere. Das Bakterium kann auch in verschiedenen Arthropoden (Zecken und Mücken) nachgewiesen werden, die eine entscheidende Rolle als Vektoren spielen. Zecken, insbesondere der Gattung Dermacentor, sind die kompetentesten Vektoren für die Übertragung von Tularämie. Das Bakterium ist äußerst widerstandsfähig gegenüber Umweltstress und überlebt mehrere Monate in Wasser, Boden und Kadavern bei niedrigen Temperaturen. Es ist empfindlich gegenüber Hitze und vielen Desinfektionsmitteln wieNatriumhypochlorit, Ethanol und Formaldehyd.
Francisella tularensis stellt eine potenzielle biologische Bedrohung dar und steht auf der Liste der hoch pathogenen Mikroorganismen und Toxine (MOT). Das Bakterium zielt hauptsächlich auf Makrophagen und dendritische Zellen ab, repliziert sich im Zytoplasma infizierter Zellen und induziert Gewebenekrose. Die Virulenz des Bakteriums hängt mit seiner Fähigkeit zusammen, die Immunität des Wirts zu manipulieren, sich der anfänglichen Erkennung zu entziehen und sich über die Lymphknoten in verschiedene Organe auszubreiten.
Wie äußert sich die Krankheit bei Tieren?
Die Tularämie befällt hauptsächlich Hasenartige (Kaninchen und Hasen) und Nagetiere, aber auch eine Vielzahl anderer Säugetiere, Vögel, Fische, Amphibien und Arthropoden können infiziert werden. In Europa treten Tularämieausbrüche oft sporadisch auf und betreffen vor allem Wildtiere wie Hasen und Nagetiere.
Bei empfänglichen Tieren ist die Krankheit durch hohes Fieber, Depressionen und häufig durch eine Sepsis gekennzeichnet. Infizierte Tiere zeigen Anzeichen von schwerer Lethargie, gefolgt von einer tödlichen Sepsis, wobei die Krankheit innerhalb von zwei bis zehn Tagen rasch fortschreitet. Bei der Autopsie sind die Läsionen oft unspezifisch und äußern sich in einer generalisierten Stauung und einer Vergrößerung der Leber und der Milz.
Blutsaugende Zecken spielen eine entscheidende Rolle bei der Aufrechterhaltung und Übertragung von F. tularensis in der Natur. Die meisten Haustiere zeigen in der Regel keine klinischen Anzeichen einer Tularämie, obwohl sie nach einer Infektion spezifische Antikörper entwickeln können.
Bei Haustieren entwickeln Katzen eher klinische Anzeichen von Tularämie als Hunde.Katzen übertragen die Krankheit durch Bisse oder Kratzer auf den Menschen .Hunde tun dies durch engen Gesichtskontakt, Zecken oder geborgene Tierkadaver. Die Krankheit bei Tieren variiert von akuten bis zu chronischen Formen. Akute Formen entwickeln sich innerhalb weniger Tagezu einer Sepsis und dem Tod. Die chronischen Formen hängen von der Infektionsdosis ab.
Zu den Symptomen bei den Tieren gehören hohes Fieber, Lethargie, Muskel- und Gelenkschmerzen. Manchmal treten auch Durchfall und Husten auf. Bei Wildtieren ist über die Tularämie wenig bekannt. Eine hohe Sterblichkeit bei Hasen deutet jedoch auf Epidemien hin.
Wie wird sie übertragen?
Die Tularämie wird auf verschiedenen Wegen übertragen, hauptsächlich durch direkten Kontakt mit infizierten Tieren oder durch Arthropoden-Vektoren wie Zecken und Mücken. Die Übertragung kann über die Haut, die Atemwege, die Bindehaut oder den Verdauungstrakt erfolgen.
Über die Haut kann das Bakterium durch direkten Kontakt mit kontaminierten Tieren, Pelzen, Organen oder durch eine Wunde (Dorn, Splitter) oder einen Zeckenbiss durch die gesunde Haut eindringen. Dieser Weg ist häufig bei Jägern, Wildhütern und Forstarbeitern, die regelmäßig mit Wild umgehen.
Über dieAtemwege kann Tularämie auch durch das Einatmen von Staub übertragen werden, der mit dem Kot von Kleinsäugern oder Kadavern kontaminiert ist. Diese Übertragung ist in Arbeitsumgebungen üblich, in denen häufig mit verunreinigtem Futter, Getreide oder Einstreu umgegangen wird.
Überden Verdauungstrakt ist der Verzehr von kontaminiertem Wasser oder unzureichend gegartem Fleisch von infizierten Tieren ein weiterer Übertragungsweg. Dieser Ansteckungsweg ist in Regionen mit begrenzten Trinkwasserressourcen besonders besorgniserregend.
Zu den gefährdeten Personen gehören Berufsgruppen, die in direktem Kontakt mit wilden Nagetieren oder Kleinwild arbeiten, Tierverkäufer, Mitarbeiter von Veterinärlabors und Tierpräparatoren. Eine Übertragung kann auch durch die Aufnahme von kontaminierten Lebensmitteln oder Wasser, durch Bisse oder Stiche von infizierten Arthropoden oder durch das Einatmen von kontaminierten Aerosolen oder Staub erfolgen.
Tularämie ist hochgradig ansteckend, es gibt jedoch keine direkte Übertragung von Mensch zu Mensch. Das Bakterium kann in der Umwelt und bei Arthropoden-Vektoren wie Zecken ein Leben lang überdauern.
Welche Symptome hat diese Infektion beim Menschen?
Beim Menschen tritt die Tularämie je nach Eintrittsweg in zwei Hauptformen auf. Die lokale Infektion erfolgt nach einem Stich oder dem Kontakt mit infizierten Tieren. Sie ist durch Geschwüre oder Abszesse und geschwollene Lymphknoten gekennzeichnet. Die generalisierte Infektion tritt nach Verschlucken oder Einatmen des Erregers auf. Sie kann zu schweren Komplikationen wie dem Befall der Lunge, des Verdauungstrakts oder des Gehirns führen. Die Krankheit beginnt nach einer Inkubationszeit von 3 bis 15 Tagen mit hohem Fieber, Schüttelfrost, grippeähnlichem Syndrom, Myalgien, Arthralgien, Kopfschmerzen, manchmal Übelkeit, Erbrechen und Durchfall.
Die klinischen Formen der Tularämie hängen von der Eintrittspforte des verursachenden Erregers ab :
- Die ulzero-ganglionäre Form (80-90 % der Fälle): lokale Entzündung an der Eindringstelle, die sich zu einer nekrotischen Ulzeration und einer regionalen Lymphadenopathie entwickelt.
- Die ganglionäre Form: regionale Lymphadenopathie ohne Hautbeteiligung.
- Die okulo-ganglionäre Form: Konjunktivitis mit regionalen Lymphadenopathien nach Augenkontakt.
- Die oropharyngeale Form (vor allem bei Kindern): Aufnahme von kontaminierten Lebensmitteln oder Wasser, Stomatitis, ulzerative Pharyngitis und zervikale Lymphadenopathie.
- Die pleuro-pulmonale Form: Inhalation kontaminierter Aerosole, trockener Husten, Bronchiolitis, Pleuropneumonie und Atemnot.
- Die typhoide oder septische Form: hohes Fieber, Kopfschmerzen, Unwohlsein, Erbrechen, Durchfall und Bauchschmerzen.
Die Letalität der Infektion mit der Unterart tularensis kann ohne Behandlung bis zu 30 % betragen, während die Letalität der Unterart holarctica unter 1 % liegt. Die Immunantwort mit den spezifischen Antikörpern IgM, IgA und IgG ist für die Abwehr dieses Bakteriums von entscheidender Bedeutung.
Wie wird die Diagnose gestellt?
Die Diagnose der Tularämie stellt große Herausforderungen dar. Die Isolierung des Bakteriums durch direkte Kultur ist nach wie vor schwierig. Selbst bei großen Mengen im Lymphknotenpust ist es selten, eine Entwicklung auf Kulturmedium zu erzielen. Blutkulturen sind in der Regel negativ. Um die Empfindlichkeit und Schnelligkeit der Diagnose zu verbessern, wird empfohlen, die Probe einer Maus oder einem Meerschweinchen zu inokulieren. Anschließend wird die Milz des geopferten Tieres subkultiviert.
Die Serodiagnostik ist entscheidend für die Diagnose der Tularemie. Serologische Tests sind jedoch erst nach einer Krankheitsdauer von zwei Wochen positiv. Häufig wird die Seroagglutinationsmethode nach Wright verwendet, bei der eine Suspension von abgetöteten Francisella tularensis verwendet wird. Die Serologie kann mehrere Jahre lang positiv bleiben. Daher muss ein signifikanter Anstieg der Antikörpertiter beobachtet werden, um eine akute Infektion zu diagnostizieren.
Zu den biologischen Proben für das bakteriologische Labor gehören auch die Seren an der Inokulationsstelle. Außerdem werden Exsudate aus den Augen oder dem Rachen, Sputum und Pleuraflüssigkeit entnommen. Das Bakterium kann durch direkte Immunfluoreszenz oder Immunhistochemie identifiziert werden, diese Techniken sind jedoch selten.
Die PCR (polymerase chain reaction) amplifiziert und weist die DNA von F. tularensis nach und ermöglicht so eine frühe Diagnose bei starkem klinischem Verdacht. Diese Methode verringert das mit Bakterienkulturen verbundene Kontaminationsrisiko. Die Isolierung des Bakteriums aus klinischen Proben (Hautläsionen, Lymphknotenpunktionen, Blut, Rückenmarksflüssigkeit) ist weiterhin möglich. Dies erfordert jedoch Hochsicherheitslabore (P3).
Welche Behandlung ist geeignet?
Die Behandlung der Tularämie beruht auf einer geeigneten Antibiotikatherapie, die so schnell wie möglich nach der Diagnose erfolgen sollte, um schwere Komplikationen zu vermeiden. Zu den Antibiotika der ersten Wahl gehören Aminoglykoside (Gentamicin, Streptomycin), Fluorchinolone (Ciprofloxacin) und Tetracycline (Doxycyclin).
Aminoglycoside behandeln schwere systemische Formen der Tularemie wirksam, während Fluorchinolone und Tetracycline für weniger schwere Formen oder zur Überbrückung per os geeignet sind. Streptomycin und Gentamicin sind die Antibiotika der Wahl, obwohl für Francisella tularensis bislang keine erworbene Resistenz bekannt ist.
Mäßige klinische Formen erfordern eine orale Behandlung mit einem Fluorchinolon (Ciprofloxacin 500 mg zweimal täglich oder Ofloxacin 400 mg zweimal täglich) oder Doxycyclin (100 mg zweimal täglich) über 14 Tage. Bei schweren Formen kann die Kombination von zwei Antibiotika erforderlich sein, z. B. ein Aminoglykosid und ein Fluorchinolon.
Bei einer Lymphknotenvereiterung kann zusätzlich zur Antibiotikabehandlung eine chirurgische Entfernung des/der befallenen Lymphknotens/Lymphknoten erforderlich sein. Das französische Gesundheitsministerium empfiehlt die Einweisung von Patienten mit schweren klinischen oder systemischen Formen der Tularämie in ein Krankenhaus.
In den USA ist ein Impfstoff gegen Tularämie erhältlich, obwohl er in Europa noch nicht für den Einsatz bei Mensch und Tier zugelassen ist. Die Hospitalisierung von Patienten hängt vom klinischen Schweregrad und dem für die Symptome verantwortlichen Subtyp von F. tularensis ab.
Welche Präventionsmöglichkeiten stehen zur Verfügung?
Die Prävention der Tularämie beruht auf kollektiven, individuellen und beruflichen Maßnahmen. Bei Tieren ist die Gesundheitskontrolle bei der Einfuhr von entscheidender Bedeutung. Ein Gesundheitszeugnis und eine Quarantäne sind erforderlich. Die Isolierung von Tieren vor dem Einbringen in eine Wildpartie oder in Tierhandlungen ist entscheidend.
Für den Menschen ist die Schulung undAufklärung der Arbeitnehmer über die Risiken der Tularämie unerlässlich.Hygiene- und Präventionsmaßnahmen müssen angewendet werden. Die Bereitstellung vonTrinkwasser, Seife, Einweghandtüchern und einer Erste-Hilfe-Ausrüstung ist erforderlich.
Zur persönlichen Schutzausrüstung gehören widerstandsfähige und flüssigkeitsdichte Handschuhe, geeignete und gut gepflegte Arbeitskleidung sowie Atemschutzgeräte (FFP2) für Hochrisikosituationen. Die strikte Einhaltung von Hygieneregeln, wie Händewaschen und regelmäßige Reinigung der Arbeitskleidung und der Behälter, ist von grundlegender Bedeutung.
Bei Verdacht auf Tularämie bei einem Tier umfassen zusätzliche Vorsichtsmaßnahmen das Tragen einer Schutzbrille und das vorherige Befeuchten des Fells mit einem Desinfektionsmittel vor der Handhabung. Abfälle und Kadaver sollten in dichten, beschrifteten Säcken oder Behältern transportiert werden.
Einige epidemiologische Daten…
Die Tularämie ist eine meldepflichtige Krankheit in Frankreich, wo sie mit 80-100 gemeldeten Fällen pro Jahr relativ selten ist. Die Krankheit ist in der gesamten nördlichen Hemisphäre endemisch, mit sporadischen Ausbrüchen in Europa, insbesondere in Skandinavien, Osteuropa und der Türkei.
In Belgien wurden zwischen 1950 und 2017 nur 14 Fälle registriert, davon 11 zwischen 2012 und 2017. Die Zahl der Fälle hat in den letzten Jahren zugenommen, wobei 2017 fünf Fälle gemeldet wurden. In Europa lag die Melderate im Jahr 2015 bei 0,25 pro 100.000 Einwohner mit 1.121 bestätigten Fällen, hauptsächlich in Schweden, Finnland, Norwegen, Ungarn und der Tschechischen Republik.
Die Unterarten von F. t ularensis besiedeln bestimmte geografische Gebiete: Die Unterart tularensis ist in Nordamerika vorherrschend, während die Unterart holarctica sich über die gesamte nördliche Hemisphäre ausbreitet und in Tasmanien und Australien auftritt. Die Unterart mediasiatica ist auf Zentralasien beschränkt.
Die Expositionsfaktoren für Tularämie sind unterschiedlich und umfassen den Kontakt mit Wildtieren, Zeckenbisse und den Kontakt mit kontaminierten Umgebungen. Tularämie ist eine anerkannte Berufskrankheit bei Viehzüchtern, Tierärzten, Schlachthofarbeitern, Wildhütern, Förstern und Laborpersonal.
Im Labor können Kontaminationen über die Haut, die Augen, den Mund oder die Atemwege erfolgen. Der Umgang mit F. tularensis-Kulturen und infizierten Tieren erfolgt in Labors der biologischen Sicherheitsstufe 3.
