Febre Q: Compreender uma doença bacteriana pouco conhecida

A febre Q, uma doença bacteriana causada pela Coxiella burnetii, é frequentemente ignorada apesar da sua potencial gravidade. Esta bactéria infecta uma variedade de animais, incluindo ovinos, caprinos, bovinos e animais selvagens, o que a torna uma importante zoonose. A transmissão aos seres humanos faz-se principalmente por inalação de partículas contaminadas no ar. Estas podem provir de excrementos, urina ou produtos de aborto de animais infectados. São também possíveis outros modos de transmissão. A febre Q apresenta uma série de sintomas, desde formas agudas semelhantes à gripe até formas crónicas mais graves. Podem ocorrer complicações potencialmente fatais, como infecções cardíacas ou hepáticas. Embora relativamente rara, é essencial uma vigilância adequada para diagnosticar e tratar esta doença rapidamente, a fim de evitar complicações graves.

Que bactérias causam a febre Q?

A febre Q, também conhecida como coxielose, é uma doença causada pela bactéria Coxiella burnetii. Esta bactéria está disseminada por todo o mundo, com numerosos reservatórios em mamíferos selvagens e domésticos, como bovinos, ovinos e caprinos, bem como gatos e cães. A C. burnetii pode ser detectada numa variedade de ambientes, com as notáveis excepções da Antárctida e da Nova Zelândia.

A bactéria entra nas células, particularmente nos monócitos e macrófagos, de forma passiva por fagocitose. Uma vez lá dentro, prolifera no ambiente ácido do fagossoma utilizando uma variedade de mecanismos, incluindo a produção de enzimas de ponto isoelétrico elevado, a inibição da produção de radicais livres e a secreção de superóxido dismutase.

A febre Q é notavelmente infecciosa, sendo uma única bactéria suficiente para causar a infeção. Tem também a capacidade de modulara apoptose, contribuindo para a sua virulência. A sobrevivência e a multiplicação da C. burnetii no vacúolo ácido protegem-na dos antibióticos . Este facto torna-a uma espécie bacteriana única.

O vacúolo que contém a bactéria, inicialmente considerado como um “grande fagolisoma“, é atualmente reconhecido como um compartimento especializado. É o chamado “vacúolo parasitóforo“(VP), ativamente modificado pela C. burnetii. Este vacúolo é distinto de outros compartimentos celulares.

A C. burnetii tem um ciclo de desenvolvimento que inclui uma forma intracelular e uma forma extracelular, produzida por pseudoporulação. Estes pseudoesporos, que são metabolicamente inactivos, são extremamente resistentes no ambiente externo. Este facto contribui para a persistência da bactéria no ambiente.

Os linfócitos T asseguram o controlo imunitário da C. burnetii. No entanto, a infeção pode evoluir para uma forma crónica, caracterizada por bacteriemia prolongada apesar da presença de anticorpos. Vários factores, como a imunossupressão e as hormonas femininas, podem favorecer esta cronicidade.

Como é que a doença se manifesta nos animais?

Em França, a febre Q é uma doença que está particularmente disseminada em regiões com elevada produção de pequenos ruminantes. A maior parte das espécies animais, nomeadamente os ruminantes domésticos como os ovinos, os caprinos e os bovinos, contraem a infeção. Os produtos do parto, as fezes e a urina dos animais infectados são os principais vectores de transmissão da doença. Os animais transportam a bactéria através da inalação de partículas contaminadas.

Os sinais clínicos da febre Q são geralmente ligeiros. Nos pequenos ruminantes, podem ser observados abortos, partos prematuros e nascimentos de animais doentes. Nos bovinos, os sinais incluem abortos, vitelos moles ou doentes, parto prematuro, problemas de fertilidade e endometrite. Os animais infectados, mesmo sem sintomas, podem excretar a bactéria nos produtos do parto, secreções vaginais, fezes, urina e leite. Os cães e os gatos também podem ser infectados com febre Q. Isto torna-os uma fonte de infeção tanto para os animais como para os seres humanos.

Nos pequenos ruminantes, os abortos tardios são os sinais clínicos mais frequentes, ocorrendo em casos isolados ou maciços em até 90% dos animais prenhes. Também foram registados casos de pneumonia, queratoconjuntivite e nados-mortos ou crias fracas. Nos bovinos, não é sobretudo o aborto que se observa, mas sim perturbações como a infertilidade, a metrite, a retenção de placenta e o nascimento de vitelos fracos. A infeção por C. burnetii também foi detectada em muitas outras espécies animais, com manifestações clínicas que variam de espécie para espécie.

Como é que se transmite?

A bactéria sobrevive no ambiente numa forma resistente. Pode ser transportada a longas distâncias, especialmente em tempo seco e em áreas expostas ao vento. A contaminação ocorre principalmente por via respiratória, através da inalação de partículas contaminadas pelos produtos de parto, fezes e urina de animais infectados. As pessoas expostas a actividades profissionais de alto risco, como trabalhar na presença de animais infectados ou no seu ambiente contaminado, são particularmente vulneráveis. Isto inclui criadores, veterinários, tratadores de jardins zoológicos e trabalhadores de matadouros.

Os ovinos e caprinos são os principais portadores da bactéria responsável pela febre Q. O gado bovino também pode transmitir a infeção, embora com menos frequência.

A febre Q pode ser transmitida por contacto direto com animais infectados ou com os seus produtos, bem como por inalação de bactérias e poeiras transportadas pelo ar ou pelo vento. Outros modos de contaminação, como o consumo de leite cru de animais infectados ou a transmissão por carraças, são considerados menos eficazes.

Os animais infectados, mesmo sem sintomas aparentes, podem excretar bactérias nas secreções vaginais, na placenta, no leite e nas fezes. A principal via de infeção para os seres humanos é a respiratória. As bactérias podem ser inaladas depois de serem transportadas pelo ar.

A caraterística distintiva da Coxiella burnetii é a sua capacidade de desenvolver formas de resistência que lhe permitem sobreviver no ambiente durante várias semanas ou meses. Estas formas resistentes, semelhantes a esporos, podem ser dispersas por vários factores que encorajam a sua propagação pelo ar. O risco de infeção após a ingestão de alimentos contaminados ainda está a ser discutido. No entanto, os conhecimentos actuais indicam que pode levar a uma resposta imunitária sem qualquer manifestação clínica.

Quais são os sintomas da febre Q nos seres humanos?

A febre Q apresenta geralmente um quadro clínico semelhante ao da gripe, com um início súbito caracterizado por febre, mal-estar, dor de cabeça intensa, mialgia (dor muscular), perda de apetite, tosse seca, dor no peito, arrepios, confusão e sintomas gastrointestinais como náuseas, vómitos e diarreia. A febre persiste geralmente durante 7 a 14 dias. A doença pode evoluir para uma pneumonia atípica. Esta pode ser fatal devido à síndrome de dificuldade respiratória aguda (SDRA), normalmente nos primeiros 4-5 dias.

Mais raramente, pode causar hepatite granulomatosa, caracterizada por febre, hepatomegalia, dor abdominal e possivelmente iterícia. A forma crónica pode levar a endocardite infecciosa em pessoas com doença valvular cardíaca pré-existente. O risco de mortalidade é estimado em 10% sem tratamento adequado.

Febre Q aguda

Operíodo de incubação da febre Q dura em média 18 a 21 dias (mas pode variar de 9 a 28 dias) e precede frequentemente uma fase aguda marcada por uma variedade de sintomas. Alguns doentes podem ser assintomáticos, enquanto outros apresentam um início súbito de sintomas semelhantes aos da gripe. Esta fase caracteriza-se por uma febre alta até 40°C, suores, dores de cabeça intensas, arrepios, mal-estar profundo, dores musculares e perda de apetite. Os sintomas respiratórios, como a tosse seca e as dores no peito, surgem geralmente 4 a 5 dias após o início da doença. Podem ser graves em indivíduos frágeis ou idosos. Por vezes, a febre Q aguda pode complicar-se com encefalite ou meningoencefalite.

A lesão hepática aguda, semelhante à hepatite viral, manifesta-se em alguns doentes como febre associada a mal-estar geral, hepatomegalia, dor no hipocôndrio direito e, eventualmente, iterícia. A síndrome de fadiga pós-febre Q, observada em até 20% dos doentes, caracteriza-se por fadiga grave, dores musculares, dores de cabeça, fotofobia e perturbações do sono. Ocorre geralmente 9 a 28 dias após a exposição ao agente patogénico.

Nas crianças, a febre Q caracteriza-se frequentemente por uma duração mais curta da febre (7 a 10 dias), uma maior prevalência de sintomas digestivos (até 80%), a presença de erupção cutânea em metade dos casos e sintomas respiratórios menos pronunciados do que nos adultos. Estas manifestações variadas sublinham a complexidade do espetro clínico da febre Q. É por isso que requer uma atenção especial para garantir a identificação e o tratamento adequados da doença.

Febre Q crónica

A febre Q crónica é uma complicação grave que ocorre em aproximadamente 1-5% dos indivíduos que tiveram febre Q aguda. Pode ocorrer vários anos após a infeção inicial. Caracteriza-se principalmente por endocardite, afectando as válvulas cardíacas. Esta forma da doença conduz a uma mortalidade significativa se for diagnosticada tardiamente. Os sintomas da forma crónica podem incluir febre intermitente, fadiga persistente e falta de ar. Qualquer caso inexplicável de endocardite deve levantar a suspeita de febre Q crónica. Esta requer uma intervenção terapêutica imediata para evitar complicações graves. As pessoas com antecedentes de doença das válvulas cardíacas, aneurismas arteriais ou transplantes vasculares estão particularmente em risco de desenvolver uma forma crónica da doença. A gravidez e a imunossupressão são também factores de risco.

A endocardite associada à febre Q manifesta-se geralmente como uma endocardite bacteriana subaguda, com cultura negativa. Afecta principalmente a válvula aórtica, mas também pode afetar outras válvulas cardíacas. Os sintomas podem incluir características hipocráticas digitais, êmbolos arteriais, hepatomegalia, esplenomegalia e exantema purpúrico. Apenas 20-40% dos doentes apresentam sintomas de infeção aguda quando esta complicação se desenvolve.

A taxa de mortalidade da febre Q aguda não tratada é baixa, de cerca de 1%. Em contrapartida, a endocardite crónica associada à febre Q é frequentemente fatal se não for tratada. No entanto, o tratamento adequado com antibióticos pode reduzir a mortalidade para menos de 5%. Algumas pessoas com lesões neurológicas podem sofrer sequelas após o tratamento. Por conseguinte, a febre Q crónica continua a ser uma doença grave que requer um acompanhamento atento e um tratamento adequado para evitar complicações graves.

Como é que esta doença é diagnosticada?

O diagnóstico da febre Q baseia-se numa série de sinais clínicos, biológicos, radiológicos e histológicos específicos. Clinicamente, a doença manifesta-se geralmente como uma síndrome infecciosa. Esta caracteriza-se por febre alta, mialgias, astenia e sinais respiratórios, como tosse seca e dores no peito. Podem também ser observadas alterações do estado geral e lesões hepáticas.

Do ponto de vista biológico, os doentes apresentam frequentemente uma síndrome inflamatória acentuada e citólise hepática . Isto reflecte-se na elevação das transaminases ALAT e ASAT. No entanto, para diagnosticar com certezaa hepatite por febre Q, é necessária uma biopsia hepática. A serologia, baseada na deteção de anticorpos contra a Coxiella burnetii, é um método de diagnóstico frequentemente utilizado para identificar ainfeção . Em particular, é utilizada para diferenciar entre infecções agudas e crónicas.

Os sinais radiológicos incluem frequentemente pneumonite atípica.A ecocardiografia pode revelar endocardite em doentes com doença das válvulas cardíacas. As biopsias hepáticas revelam frequentemente granulomas característicos da febre Q.

Embora as culturas de sangue e de expetoração sejam frequentemente negativas, a PCR pode ser utilizada para identificaro ADN bacteriano em amostras de biópsia e de sangue. No entanto, um resultado negativo da PCR não exclui o diagnóstico. As radiografias do tórax podem revelar anomalias como atelectasias, opacidades pleurais e derrames pleurais, que são frequentemente observados na pneumonite associada à febre Q.

Que tratamento deve ser efectuado?

A base do tratamento da febre Q é aterapêutica antibiótica, adaptada de acordo com a forma clínica da doença e eventuais factores de risco de complicações. As directrizes do HCSP fornecem recomendações para a gestão de casos complexos. Durante a fase aguda, um especialista em doenças infecciosas deve supervisionar a administração essencial de antibióticos. As ciclinas, nomeadamente a doxiciclina e a tetraciclina, são geralmente utilizadas, juntamente com outros antibióticos como o cloranfenicol, a ciprofloxacina e a ofloxacina em associação com a hidroxicloroquina.

O tratamento da forma crónica pode ser mais complexo e requerer um tratamento prolongado de até quatro anos, com doxiciclina combinada com quinolonas ou hidroxicloroquina. No entanto, durante a gravidez, a utilização de doxiciclina e ciprofloxacina está contra-indicada. Neste caso, recomenda-se o uso de cotrimoxazol durante cinco semanas.

O tratamento da febre Q aguda consiste geralmente na administração de doxiciclina até que o doente apresente uma melhoria clínica significativa, esteja apirético há cerca de cinco dias e tenha recebido tratamento durante pelo menos 14 dias. Em caso de doença grave, pode ser necessária uma duração mais longa.

O tratamento daendocardite por febre Q requer um curso prolongado, normalmente pelo menos 18 meses, com uma combinação de doxiciclina e hidroxicloroquina. Os efeitos cardíacos adversos da hidroxicloroquina exigem a monitorização regular dointervalo QTc através de ECGs repetidos. A decisão de interromper o tratamento é tomada pelos médicos com base na avaliação dos sinais clínicos, dos resultados das análises ao sangue e dos títulos de anticorpos.

No caso dahepatite granulomatosa crónica, o protocolo de tratamento ideal permanece indeterminado. A administração prolongada de doxiciclina é geralmente recomendada durante um período máximo de duas a três semanas após o desaparecimento da febre.

Por fim, embora o tratamento com antibióticos possa ser parcialmente eficaz, é frequentemente necessário recorrer à cirurgia para substituir as válvulas cardíacas afectadas, sobretudo em casos deendocardite por febre Q.

Como se pode evitar a contaminação?

As vacinas provaram ser eficazes, particularmente na Austrália, onde está disponível comercialmente uma vacina contra a febre Q. A vacinação é recomendada para indivíduos expostos a riscos profissionais. Estes incluem trabalhadores de matadouros, trabalhadores da indústria de lacticínios, agricultores, criadores de gado e manipuladores de lã. Antes de administrar a vacina, são efectuadas análises à pele e ao sangue para detetar imunidade pré-existente. A vacinação de indivíduos que já são imunes pode levar a reacções locais graves.

As medidas preventivas contra a febre Q incluem principalmente práticas sanitárias adequadas e testes de deteção da bactéria em estabelecimentos onde são mantidos ovinos, bovinos e caprinos. Recomenda-se também o consumo exclusivo de leite pasteurizado e de produtos lácteos para reduzir o risco de infeção.

Ação em relação aos animais

As acções ao nível dos reservatórios visam controlar a propagação da febre Q no gado e reduzir o risco de transmissão aos seres humanos. Isto inclui a monitorização regular da saúde do efetivo, com a notificação sistemática e a investigação diagnóstica dos abortos. Recomenda-se a vacinação do efetivo para limitar os riscos de aborto, contaminação ambiental e transmissão entre animais e seres humanos.

As acções relativas à transmissão incluem medidas como :

• isolamento dos animais durante o parto,
• limitar o acesso aos profissionais essenciais,
• e a proibição de visitas públicas durante os períodos de parto
• ou o isolamento das fêmeas que dão à luz em zonas específicas.

Os criadores devem tratar cuidadosamente os resíduos de parição enquanto aguardam a intervenção veterinária. Devem gerir corretamente os efluentes pecuários para evitar a propagação da bactéria. Recomenda-se também a limpeza e desinfeção regulares das instalações e equipamentos contaminados.

A prevenção não médica da febre Q inclui medidas como o isolamento dos animais abortados, a recolha e destruição dos produtos de parição e a redução da formação de aerossóis aquando do manuseamento dos efluentes pecuários.

Os peritos recomendam também a utilização racional de antibióticos. No entanto, a sua eficácia na prevenção e tratamento da febre Q continua a ser objeto de debate. Em algumas explorações, as tetraciclinas são frequentemente utilizadas em alturas específicas. No entanto, a sua capacidade de eliminar completamente a C. burnetii ou de prevenir os sinais clínicos a longo prazo continua a ser contestada.

Finalmente, as autoridades autorizaram uma vacina de fase 1 baseada em C. burnetii no mercado europeu. Esta vacina oferece uma outra medida preventiva contra a febre Q. Esta vacina, semelhante à utilizada na medicina humana, é recomendada para todos os animais com mais de três meses de idade nas explorações, com exceção das fêmeas prenhes.

Prevenção individual

O equipamento de proteção individual é essencial para reduzir o risco de transmissão da febre Q ao manusear tecidos animais. Este equipamento inclui:

• usar vestuário de proteção
• botas
• luvas e mangas descartáveis, especialmente ao manusear produtos de aborto.

Em caso de suspeita de risco, recomenda-se a utilização de uma máscara respiratória FFP2 bem ajustada, especialmente para actividades que gerem aerossóis.

As instruções de higiene são também cruciais para evitar a propagação da doença. É importante não beber, comer ou fumar no local de trabalho, nem comer com a roupa de trabalho. As mãos devem ser lavadas com sabão e água potável após qualquer contacto com animais, resíduos ou fezes, antes das refeições, durante as pausas e no final do dia de trabalho, bem como depois de retirar as luvas. É essencial formar e informar os trabalhadores sobre os riscos e a prevenção da febre Q.

A vacinação intradérmica com uma vacina composta por organismos Coxiella burnetii mortos é um meio eficaz de prevenir a febre Q. Antes da vacinação, deve ser efectuado um teste cutâneo e uma análise ao sangue para verificar se existe imunidade pré-existente. A vacinação de indivíduos imunizados pode causar reacções locais graves.

Ao abrigo da Lei da Saúde Animal, a febre Q está classificada como Classe E, o que a torna sujeita a vigilância e notificação obrigatórias. Não é de notificação obrigatória para a saúde humana. A febre Q é igualmente reconhecida como uma doença profissional indemnizável, estando abrangida pelo quadro 53 do regime geral e pelo quadro 49 do regime agrícola. O agente patogénico Coxiella burnetii está classificado no grupo 3 do Código do Trabalho.

Alguns dados epidemiológicos…