Leptospirose: Uma Zoonose Negligenciada com Implicações Graves

A leptospirose é uma doença infecciosa bacteriana que afecta principalmente os animais, mas que também pode afetar os seres humanos. Causada por bactérias do género Leptospira, esta zoonose é frequentemente subestimada, apesar das suas implicações potencialmente graves para a saúde pública. É transmitida principalmente através da exposição à água ou ao solo contaminados pela urina de animais infectados, em especial roedores.

Qual é a bactéria responsável?

A leptospirose é uma doença infecciosa de gravidade variável, causada por bactérias do género Leptospira, da ordem Spirochetes. As bactérias patogénicas do género Leptospira incluem várias espécies, incluindo a Leptospira interrogans, para a qual existem mais de 250 variedades conhecidas como serovares. As mais comuns em França continental são a L. icterohaemorrhagiae, a L. australis, a L. sejroe e a L. grippotyphosa.

Trata-se de antropozoonoses, doenças comuns ao homem e aos animais (mamíferos). Os principais reservatórios são os roedores selvagens (portadores saudáveis), seguidos dos cães e do gado (suínos, cavalos, bovinos). O género Leptospira inclui também espécies saprófitas, não patogénicas, como a L. biflexa, que vivem no solo e na água doce e não infestam os animais. Ao longo da evolução, algumas espécies adaptaram-se aos túbulos renais dos mamíferos. Provocam a leptospirose no homem e nos animais domésticos.

A Leptospira interrogans é o agente patogénico responsável pela leptospirose. Em 2017, o género Leptospira compreendia 22 espécies, incluindo 10 agentes patogénicos, e mais de 300 serovares divididos em 24 serogrupos. Os serogrupos mais importantes são icterohaemorragiae, canicola, pomona, australis, grippotyphosa, hyos e sejroe. Esta diversidade torna difícil a conceção de vacinas eficazes contra todas as leptospiras.

A bactéria Leptospira tem entre 6 e 20 micrómetros de comprimento e 0,1 micrómetros de diâmetro. É aeróbica e cresce lentamente a 27-30°C em meios especiais. Apresenta-se como um filamento em espiral, flexível e móvel, com extremidades em gancho e um endoflagelo terminal constituído por um par de flagelos periplasmáticos. Esta estrutura confere-lhe mobilidade e velocidade. Isto facilita a sua difusão nos tecidos e a sua capacidade de escapar aos mecanismos de defesa imunitária, como a fagocitose.

Desde o início do século XXI, uma nova classificação baseada no genoma tende a complementar a classificação tradicional baseada nos antigénios.

Como é que a doença se manifesta nos animais?

A leptospirose é uma doença infecciosa causada por bactérias patogénicas do género Leptospira. Está disseminada por todo o mundo, com uma incidência particularmente elevada nas zonas tropicais. Na Europa, a situação varia de país para país.

Todos os mamíferos podem ser infectados por leptospiras. As espécies susceptíveis, como o gado, os animais de estimação e os animais de passatempo, podem desenvolver a doença, sendo o cão a espécie mais suscetível. As espécies com pouca ou nenhuma suscetibilidade, principalmente roedores, podem excretar a bactéria através da sua urina. Algumas espécies susceptíveis, como os castores e as raposas, podem albergar a bactéria, embora a sua suscetibilidade não seja bem conhecida.

A transmissão ocorre principalmente através do contacto das membranas mucosas ou da pele ferida com água doce, solo ou um ambiente contaminado pela urina de animais infectados. As leptospiras podem sobreviver durante várias semanas em água doce. A transmissão também pode ocorrer através de fluidos biológicos contaminados, principalmente aurina de animais infectados.

Os sinais clínicos variam de espécie para espécie. Nos cães, as lesões hepáticas e renais podem causar a morte em poucos dias sem tratamento. Os cavalos, os bovinos e os suínos podem apresentar problemas reprodutivos. Os roedores são geralmente assintomáticos, com exceção dos castores, hamsters e porquinhos-da-índia, mas são portadores renais.

Nos cães, a leptospirose deve-se principalmente à Leptospira canicola e à L. interrogans. Os cães infectados desenvolvem rapidamente febre e vómitos. O tratamento baseia-se na terapia com antibióticos. Está disponível uma vacina veterinária, embora a sua eficácia possa ser limitada contra determinadas leptospiras.

Nos bovinos e ovinos, a leptospirose pode causar perdas económicas aos agricultores ao afetar a reprodução e a produção de leite. Nos cavalos, podem ocorrer complicações oculares.

Como é que se transmite?

A leptospirose é transmitida por contacto com membranas mucosas ou pele ferida. Ocorre principalmente através da exposição àágua doce, ao solo ou a um ambiente contaminado pela urina de animais infectados, onde as leptospiras podem sobreviver durante várias semanas. Os fluidos biológicos contaminados, nomeadamente a urina, são também vectores de transmissão.

As profissões de risco incluem o trabalho em contacto com água doce ou solo húmido sujo com urina de roedores (ratazanas, coipus, ratos almiscarados e ratos). Os trabalhadores dos esgotos, o pessoal das estações de tratamento de água, os trabalhadores da manutenção das margens dos rios, os piscicultores, os guardas de pesca e os trabalhadores em ambientes aquáticos estão particularmente em risco. Os criadores, veterinários, trabalhadores de matadouros, transformadores e manipuladores de animais que entram em contacto com roedores domésticos também podem estar em risco.

A bactéria entra geralmente na pele . Parece ser facilitada por uma fratura na pele ou por uma pele amolecida pela exposição prolongada à água. A contaminação pode também ocorrer através das membranas mucosas, por salpicos de água suja na boca, nariz ou olhos. A inalação de aerossóis é menos comum. As actividades de lazer como a natação, a pesca, o caiaque e o rafting também aumentam o risco de transmissão.

Após penetrarem na pele ou nas mucosas, as leptospiras passam para a corrente sanguínea e migram para todos os tecidos. O período de incubação e a gravidade da infeção dependem da quantidade de leptospiras inoculadas.

As leptospiras, presentes na água após os excrementos de animais contaminados, entram no corpo através de feridas, erosões cutâneas, membranas mucosas ou por inalação. Os seres humanos são hospedeiros ocasionais de leptospiras patogénicas, que circulam entre animais selvagens e domésticos.

Como é que a leptospirose se manifesta nos seres humanos?

Operíodo de incubação da leptospirose varia de 1 a 3 semanas, geralmente entre 7 e 14 dias. A doença apresenta uma série de formas clínicas. Estas podem variar desde sintomas semelhantes aos da gripe até à doença multivisceral com síndrome hemorrágico, o que dificulta o diagnóstico. A taxa de mortalidade situa-se entre 5% e 20% na ausência de tratamento ou se o tratamento for retardado. A leptospirose é tipicamente bifásica, mas pode por vezes ser monofásica e fulminante. O diagnóstico é mais provável no verão, quando as pessoas estão expostas à água doce ou às margens dos rios para trabalho ou lazer.

As duas fases da leptospirose

A leptospirose começa com uma fase septicémica, na qual as leptospiras se multiplicam no sangue e danificam os pequenos vasos sanguíneos através de vasculite. Isto provoca febre grave e dores generalizadas. De seguida, as leptospiras fixam-se em vários órgãos (fígado, rins, cérebro, coração), o que dificulta o diagnóstico. Esta fase começa de forma abrupta, com dores de cabeça, mialgias intensas, arrepios, febre, tosse e, por vezes, hemoptise. Os olhos ficam vermelhos, geralmente por volta do 3º ou 4º dia. A fase septicémica dura de 4 a 9 dias.

Após a fase septicémica, ocorre uma fase imunitária entre os dias 6 e 12, marcada pelo aparecimento de anticorpos no soro. Os sintomas reaparecem, com febre renovada e sinais de meningite. Podem também ocorrer perturbações oculares, como iridociclite, neurite ótica e neuropatia periférica. As complicações pulmonares podem ser graves em caso de hemorragia pulmonar. Esta fase dura geralmente de 4 a 30 dias.

O envolvimento renal leva à excreção de leptospiras na urina, mas isto ocorre demasiado tarde para ajudar ao diagnóstico. Nos seres humanos, não existem portadores saudáveis e estes não constituem um reservatório de transmissão.

Se for infetada durante a gravidez, a leptospirose pode provocar um aborto espontâneo, mesmo durante a convalescença. A doença nos seres humanos pode ser grave se não for tratada, com uma taxa de mortalidade de 5% a 20%. As formas graves podem incluir insuficiência renal, perturbações neurológicas (convulsões, coma) e hemorragia potencialmente fatal.

É vital consultar um médico se desenvolver febre nas duas semanas seguintes a nadar ou brincar em água doce, e comunicar qualquer atividade desse tipo.

Forma clássica: doença de Weil

A leptospirose iterícia-hemorrágica ou doença de Weil é a forma clínica clássica da leptospirose. Combina iterícia e lesões renais (hepatonefrite) com perturbações hemorrágicas. A Leptospira interrogans, principalmente o serovar icterohaemorrhagiae, causa a doença, embora sejam possíveis outros serovares.

Outrora considerada a forma mais grave de leptospirose, os especialistas consideram atualmente a doença de Weil como uma forma mais comum e menos grave nos países desenvolvidos.

As manifestações clínicas variam em intensidade. Na maioria dos casos, não são muito graves, mas podem evoluir de forma imprevisível para doenças graves com uma taxa de mortalidade superior a 10%.

O início é súbito, com uma síndrome infecciosa grave (febre alta, arrepios, astenia) e dor (cefaleias, dores musculares). A iterícia aparece após 2 a 8 dias, atingindo o seu pico em 2 dias, produzindo uma “iterícia flamboyant”. Esta fase dura cerca de 10 dias, seguida de um período de acalmia e de uma eventual recaída.

A lesão renal, caracterizada poralbuminúria e redução da produção de urina, pode progredir para uma insuficiência renal aguda que requer hemodiálise. As perturbações hemorrágicas incluem petéquias, epistaxes e hemorragias gengivais, com trombocitopenia frequente. Podem ocorrer hemorragias graves nos tractos respiratório, digestivo e urogenital.

Complicações raras como a meningite e a lesão de múltiplos órgãos (cardiovascular, pulmonar, choque sético) podem exigir uma reanimação específica. A síndrome de Weil pode provocar febre, iterícia, insuficiência renal e tendências hemorrágicas. Os pulmões e o coração podem também ser gravemente afectados.

Na ausência de iterícia, a recuperação é completa. Na presença de iterícia, a taxa de mortalidade é de 5-10%, aumentando para 40% em casos graves, especialmente em doentes com mais de 60 anos. O risco de morte aumenta com complicações como a insuficiência renal, a insuficiência respiratória e a hemorragia interna.

Forma gripal

A forma gripal da leptospirose, que representa cerca de 80% dos casos, é mais frequente do que a forma clássica. O início da doença é súbito, com um estado infecioso grave: febre superior a 39°C, arrepios, dores de cabeça, acompanhadas de mialgias e dores difusas predominantemente nos membros inferiores, nomeadamente dores incapacitantes na barriga da perna, agravadas pela pressão.

O exame clínico pode revelar vários sinais distintivos, incluindo hemorragia conjuntival, herpes labial e, por vezes, hepatomegalia dolorosa. Mais raramente, pode aparecer um exantema no tronco. Esta fase inicial da doença dura de 3 a 7 dias, durante os quais a febre regressa progressivamente ao normal.

Se não for tratada, pode ocorrer uma recaída. Os sintomas iniciais reaparecem, geralmente menos intensos, mas acompanhados de sinais meníngeos e de perturbações neurológicas. Estes sinais incluem rigidez no pescoço, dores de cabeça fortes e, por vezes, sintomas mais graves, como convulsões. Podem também surgir mais tarde complicações oculares, nomeadamenteuveítes de origem imunológica, causadas por auto-anticorpos.

A fase inicial da doença semelhante à gripe é marcada por febre alta, dores musculares fortes, dores de cabeça e arrepios. Estes sintomas podem imitar os da gripe. Isto torna o diagnóstico clínico difícil sem uma história de exposição a factores de risco de leptospirose.

A forma gripal da leptospirose caracteriza-se por uma apresentação inicial grave, mas frequentemente inespecífica. Segue-se uma possível recaída com complicações neurológicas e oculares. Esta forma anictérica da leptospirose é a mais frequente. Representa a maioria dos casos e exige uma vigilância especial para um diagnóstico e tratamento precoces.

Outras formas

Qual é o tratamento adequado?

O tratamento padrão para a leptospirose é um antibiótico à base de penicilina (penicilina G ou ampicilina) ou uma ciclina como a doxiciclina. Trata-se de um tratamento antibiótico probabilístico que deve ser iniciado precocemente, com uma duração de 7 a 10 dias. Este tratamento antibiótico precoce eliminou praticamente todas as formas crónicas graves da doença, nomeadamente as complicações oculares auto-imunes.

No caso de complicações vis cerais e metabólicas, podem ser necessários métodos de reanimação, como a diálise para a insuficiência renal persistente. A reação de Jarisch-Herxheimer, devida à lise das espiroquetas, é frequente após o início do tratamento.

Se a doença for moderada, o doente recupera no prazo de 5 a 6 semanas. No entanto, as bactérias podem ainda estar presentes na urina várias semanas após o desaparecimento dos sintomas. As formas graves de leptospirose têm uma taxa de mortalidade superior a 10% em todo o mundo, mas em países com infra-estruturas médicas modernas, a mortalidade é próxima de zero.

Nas formas graves, os médicos administram corticosteróides, embora a sua eficácia seja discutível. O tratamento com antibióticos é administrado precocemente para uma eficácia máxima. Não é necessário o isolamento, mas devem ser tomadas precauções para eliminar a urina.

O tratamento das formas graves exige hospitalização com reanimação médica e administração de antibióticos o mais rapidamente possível. As cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona e cefotaxima) e a azitromicina são os tratamentos de primeira linha. As ciclinas podem ser propostas em caso de alergia. As leptospiras são geralmente sensíveis aos β-lactâmicos, macrólidos e ciclinas.

Está disponível uma vacina (SPIROLEPT®) para a profilaxia da leptospirose devida ao serogrupo Icterohaemorrhagiae em adultos de alto risco.

Quais são os meios de prevenção?

As acções ao nível dos reservatórios incluem:

• Controlo dos roedores: desratização, eliminação das fontes de alimentação e de abrigo, gestão do lixo em contentores fechados, conceção das instalações.
• Gestão ambiental: drenagem dos prados húmidos, eliminação das águas estagnadas.
• Vigilância sanitária: declaração e gestão dos abortos nas explorações.
• Isolamento e tratamento de animais doentes: se os animais forem mantidos, tratamento curativo.
• Vacinação dos animais: adaptada às espécies em causa.

Para limitar a transmissão, é necessário :

• Limitar o contacto com água doce em zonas frequentadas por roedores.
• Evitar qualquer contacto direto com animais selvagens, vivos ou mortos.
• Organizar os locais de trabalho: identificar os roedores e as zonas húmidas se trabalhar em ambientes húmidos ou infestados.
• Transporte seguro: de resíduos e cadáveres em contentores selados e rotulados.
• Limpeza e desinfeção: dos locais contaminados e do material de serviço reutilizável com um bactericida autorizado.
• Instalações de higiene: armários separados para o vestuário de rua e o vestuário de trabalho, água potável, sabão, material de limpeza de utilização única e um estojo de primeiros socorros acordado com o médico do trabalho.
• Informações sobre o recrutamento e regularmente actualizadas
• No laboratório, seguir as boas práticas em conformidade com a regulamentação em vigor.

Para a prevenção individual , apoiamo-nos em :

• Equipamentos de proteção individual: luvas resistentes e impermeáveis, botas ou botinas, fatos-macaco impermeáveis, óculos de proteção em função da atividade.
• Respeito das instruções de higiene

Os laboratórios em França preparam a vacina SPIROLEPT® a partir de bactérias inactivadas de L. interrogans serovar Icterohaemorrhagiae. Esta vacina destina-se a adultos de alto risco. O esquema de vacinação inclui duas injecções com 15 dias de intervalo, um reforço 4 a 6 meses mais tarde e depois de 2 em 2 anos se a exposição persistir.

Em medicina veterinária, os cães são geralmente vacinados contra quatro serogrupos: L. Canicola, L. Icterohaemorrhagiae, L. Australis e L. Grippotyphosa.

Alguns dados epidemiológicos…

A leptospirose não é uma doença animal obrigatória (Regulamento 2016/429). No entanto, é uma doença humana de declaração obrigatória. As autoridades reconhecem a leptospirose como uma doença profissional que dá direito a indemnização ao abrigo do quadro 5 do regime agrícola e do quadro 19 do regime geral. As autoridades classificam todos os serovares de Leptospira interrogans no grupo 2 (artigo R.4421-3 do Código do Trabalho francês, Despacho de 16 de novembro de 2021).

A leptospirose é uma doença mundial, com uma incidência particularmente elevada nas regiões tropicais. Em França continental, afecta cerca de 600 pessoas por ano (0,4 a 1/100.000 habitantes). A incidência é 50 a 100 vezes superior nas regiões tropicais. Estima-se que ocorram mais de um milhão de casos graves por ano em todo o mundo, com uma taxa de mortalidade superior a 10%. A doença é altamente sazonal, com picos durante a estação das chuvas nas regiões tropicais e no verão/outono nos países temperados.

Certas profissões (agricultores, criadores de gado, trabalhadores de esgotos, colectores de lixo) e actividades de lazer na água (natação, canoagem, caiaque, pesca, caça, canyoning) apresentam riscos acrescidos.

A epidemiologia varia consoante o ecossistema e as condições de vida. Em França, o número de casos aumentou de 300 para cerca de 600 por ano desde 2014. As regiões do Sul e de Franche-Comté são as mais afectadas. Nos departamentos franceses ultramarinos, a incidência é 10 a 80 vezes superior à da França continental.

As razões para este aparecimento são múltiplas: aquecimento global, aumento das populações de roedores e actividades de risco. A notificação sistemática dos casos de leptospirose desde agosto de 2023 visa avaliar melhor a doença, identificar as populações de risco e aplicar medidas de controlo adequadas.