Hidatidose: uma infeção parasitária silenciosa

A hidatidose, também conhecida como quisto hidático, é uma zoonose parasitária causada principalmente pelo parasita Echinococcus granulosus. Embora rara nos países desenvolvidos, esta infeção continua a ser um problema de saúde pública em muitas partes do mundo. Afecta principalmente o fígado e os pulmões, mas também pode afetar outros órgãos. Pode levar a complicações graves se não for diagnosticada e tratada a tempo.

O que é o agente patogénico?

A hidatidose, também conhecida como equinococose hidática ou quisto hidático, é uma doença causada pela ingestão acidental de ovos deEchinococcus granulosus de cães, o hospedeiro definitivo da ténia equinocócica. Esta doença potencialmente fatal pode afetar uma variedade de animais selvagens e domésticos, bem como os seres humanos.

O ciclo de vida doEchinococcus granulosus envolve hospedeiros definitivos (carnívoros, como os cães) e hospedeiros intermédios (herbívoros, como os ovinos e os bovinos). Os seres humanos também podem atuar como hospedeiros intermediários, embora não contribuam para a propagação do parasita.

A doença começa com a infestação do intestino do cão pela ténia adulta. A ténia põe ovos, que são expelidos nas fezes. Os hospedeiros intermediários são infectados pela ingestão desses ovos. Nos seus corpos, os ovos eclodem, libertando embriões que atravessam a parede intestinal e viajam pela corrente sanguínea. Fixam-se em órgãos como o fígado, os pulmões ou os rins, onde formam quistos hidáticos. Estes quistos contêm milhares de larvas que, quando o hospedeiro intermediário é comido pelo hospedeiro definitivo, se desenvolvem em ténias adultas no intestino do carnívoro, completando o ciclo.

O E. granulosus ocorre em três formas evolutivas:

1. Verme adulto: vive no intestino delgado do cão, mede de 4 a 7 mm de comprimento e vive cerca de 24 meses.
2. Ovos: medem 30 a 50 microns de diâmetro e são resistentes no ambiente externo.
3. Forma larvar ou quisto hidático: formação esférica cheia de líquido hidático, com 1 a 25 cm de diâmetro, que se desenvolve em hospedeiros intermédios.

Na natureza, o ciclo efectua-se através daeliminação dos ovos nas fezes dos cães, da ingestão pelos herbívoros e, em seguida, da ingestão das vísceras dos herbívoros contaminadas pelos cães, completando assim o ciclo do parasita.

Como é que se manifesta nos animais?

Os canídeos, em particular os cães, bem como muitos herbívoros domésticos (ovinos, bovinos, equinos, caprinos) e selvagens, e os suínos podem ser infectados.

A infeção por Echinococcus granulosus ocorre em todo o mundo, com surtos particularmente activos na bacia do Mediterrâneo. Em França, encontra-se principalmente no sul e na Córsega (ciclo cão-ovelha), e mais raramente noutras regiões (ciclos cão-ovelha, cão-equídeo).

É transmitida através do trato digestivo:

• Canídeos: através da ingestão de órgãos ou vísceras de animais infectados com Echinococcus granulosus. Os canídeos albergam o verme no seu intestino delgado e excretam os seus ovos microscópicos nas fezes. Os ovos aderem fortemente às plantas e ao solo e são altamente resistentes às condições ambientais.
• Herbívoros: ao ingerir alimentos ou água contaminados com excrementos caninos contendo ovos do parasita. Estes ovos transformam-se em larvas que formam quistos, inicialmente no fígado.

A hidatidose é frequentemente assintomática nos canídeos. Os sintomas nos cães e nos gatos são praticamente inexistentes, sendo designados por porte saudável. Em caso de infestação intensa, pode observar-se diarreia e perda de peso.

Os cães são infectados através da ingestão de vísceras de bovinos, ovinos ou outros herbívoros portadores de larvas de equinococos. Os parasitas adultos multiplicam-se no trato digestivo do cão e os seus ovos são evacuados aos milhares nas fezes. Os ovos aderem às plantas e podem infetar outros herbívoros, completando o ciclo do parasita.

Como ocorre a contaminação?

A hidatidose transmite-se principalmente através do trato digestivo:

• Manual: Colocando na boca as mãos contaminadas com ovos do parasita presentes no pelo dos cães, no solo ou nas plantas.
• Alimentação: pela ingestão de plantas contaminadas (legumes, frutas, bagas silvestres e alface, cogumelos), consumidas cruas ou mal cozinhadas.
• Inoculação acidental: Por contacto com quistos presentes nos órgãos ou vísceras de herbívoros infectados.

Em França, os casos de hidatidose são raros e concentram-se principalmente no sudeste e na Córsega.

As pessoas que exercem determinadas actividades estão mais expostas ao risco de contaminação:

• Contacto com cães: pastores, criadores, veterinários.
• Manuseamento de órgãos ou vísceras de herbívoros: trabalhadores de matadouros, de instalações de transformação de subprodutos animais e de laboratórios veterinários.
• Trabalho ao ar livre: contacto com o solo e plantas rasteiras.

As ténias can inas são transmitidas através da ingestão de ovos depois de tocar no pelo de um cão contaminado com vísceras de ovelha infectadas, ou através da ingestão de água ou vegetais crus contaminados com fezes de cão. Os gatos também podem transmitir este parasita. As ténias da raposa podem ser apanhadas através da ingestão de bagas silvestres (framboesas, mirtilos, morangos silvestres) contaminadas com fezes de raposa.

As ténias do cão encontram-se em regiões onde coexistem cães e ovelhas, nomeadamente no Mediterrâneo, na América do Sul, na Austrália, no Norte de África e na Ásia.

Quais são os sintomas de um quisto hidático nos seres humanos?

A hidatidose é frequentemente assintomática durante vários anos. Os órgãos mais frequentemente afectados são o fígado e os pulmões. O tratamento é essencialmente cirúrgico e é geralmente muito eficaz. A doença é frequentemente detectada na fase de complicações devido à compressão ou rutura do quisto, deixando o hospedeiro intermediário assintomático.

As hidátides hepáticas causam frequentemente dores abdominais, náuseas e vómitos. Os quistos hepáticos podem apresentar-se com dor abdominal ou uma massa palpável. Pode ocorrer iterícia se os canais biliares estiverem obstruídos. A rutura do quisto para o ducto biliar, para a cavidade peritoneal ou para os pulmões pode provocar febre,urticária ou uma reação anafilática.

Os quistos pulmonares podem causar hemoptise, tosse e dispneia. Embora a infeção seja frequentemente contraída na infância, pode permanecer latente durante anos, a menos que os quistos se desenvolvam em órgãos vitais.

Os quistos pulmonares podem romper-se, causando tosse, dor torácica e hemoptise. Os quistos hidáticos localizados no fígado e nos pulmões são os mais comuns, mas também podem aparecer nos ossos, nos rins, no baço, nos músculos e no sistema nervoso central. O período de incubação assintomático pode durar vários anos até que os quistos estejam suficientemente desenvolvidos para desencadear sinais clínicos.

No caso de envolvimento pulmonar, os sinais clínicos são tosse crónica, dor no peito e falta de ar. Outros sinais incluemanorexia, perda de peso eastenia.

As localizações invulgares dos quistos incluem a pleura, o peritoneu, o rim e, menos frequentemente, os tecidos moles subcutâneos, a tiroide, o pâncreas, os ovários, as articulações e os olhos. A imagiologia médica, como aecografia, a TC e aRMN, é essencial para o diagnóstico, a avaliação pré-operatória e o acompanhamento do doente.

Ampliar a estrutura dos quistos hidáticos

As veias pulmonares transportam os embriões, que passam através do filtro pulmonar para o coração esquerdo e depois para a aorta, juntando-se à circulação principal para se instalarem em vários órgãos. Uma vez fixado num órgão (fígado, pulmão, etc.), o embrião é destruído por uma resposta inflamatória ou desenvolve-se num quisto.

No caso da formação de quistos, o embrião perde os seus ganchos e transforma-se numa massa protoplasmática, desenvolvendo-se lentamente. Ao fim de um ano, torna-se fértil e contém protoscolexos. A larva hidática é constituída por várias camadas:

• Adventícia (pericisto): concha fibro-conjuntiva que envolve o parasita, muito vascularizada, que acaba por se calcificar.
• Cutícula: membrana hialina resistente, que permite as trocas osmóticas.
• Membrana proligeral: membrana interna rica em núcleos, responsável pelo crescimento e reprodução do quisto.
• Líquido hidático: líquido claro, assético, muito rico em protoscolex, com propriedades antigénicas e tóxicas.
• Areia hid ática: elementos parasitários banhados pelo líquido hidático, incluindo protoscolex, ganchos livres, vesículas proligerais e vesículas filhas.

Nos pulmões, a hidátide cresce com menor resistência e mantém-se esférica. Pode tornar-se oval ou em forma de pera, consoante os obstáculos encontrados. Os riscos incluem:

• Compressão dos brônquios com risco de atelectasia.
• Necrose isquémica e erosão da parede brônquica, com fístulas, infecções e bronquiectasias.
• Rutura: no brônquio (72-87% dos casos), na pleura (2-10%) ou, raramente, num tronco venoso ou no pericárdio.

No fígado, o crescimento do quisto (até 15-20 cm de diâmetro) leva à rutura de estruturas adjacentes. As complicações incluem a compressão dos canais biliares e das veias supra-hepáticas, bem como rupturas nos canais biliares, na cavidade peritoneal, nos vasos ou nos órgãos ocos.

Como é que esta doença é diagnosticada?

Naecografia ou na TAC, o quisto hidático hepático apresenta-se como uma imagem quística líquida, por vezes calcificada, com ecos escamosos (areia hidática) ou múltiplas vesículas filhas. A classificação de Gharbi descreve os diferentes aspectos de acordo com o seu estádio de desenvolvimento:

• Tipo I: quisto simples, homogéneo, trans-sonoro na ecografia, hipodenso na TAC (0 a 20 HU). A parede é espessa. Na RM, o conteúdo do quisto é hipo T1, hiper T2, e a parede é hipo T2.
• Tipo II: descolamento da membrana, visível principalmente na ecografia.
• Tipo III: aparência de “favo de mel” com partições e vesículas filhas.
• Tipo IV: quisto heterogéneo de maior densidade (pseudotumor).
• Tipo V: bloco calcificado (morte do parasita). Deve ser distinguido das calcificações periféricas observadas nos tipos III e IV.

O principal diagnóstico diferencial é oabcesso amebiano hepático devido à Entamoeba histolytica. O líquido cístico pode ser analisado por punção e podem ser encontrados protoscoleces(embriões de equinococos). A análise por PCR também é possível.

Os quistos hidáticos hepáticos podem ser diagnosticados através de um teste serológico (reação de Weinberg), embora este teste seja muitas vezes falsamente negativo para quistos pulmonares.A eosinofilia está geralmente ausente, exceto em casos de rutura do quisto. A TC, a RMN e a ecografia abdominal podem ser patognomónicas para a equinococose quística hepática na presença de quistos filhos e areia hidática, mas os quistos simples podem ser difíceis de diferenciar de quistos benignos, abcessos ou tumores malignos.

Os testes serológicos (ensaio de imunoabsorção enzimática, hemaglutinação indireta) são sensíveis na deteção da infeção. A presença de antigénios equinocócicos pode ser confirmada por imunodifusão (arco 5) ou immunoblot. O hemograma pode detetar hipereosinofilia.

Que tratamento é efectuado?

Existem quatro tipos de tratamento para a equinococose quística: cirurgia, terapia com medicamentos antiparasitários, terapia de punção e umaatitude de esperar para ver.

1. Cirurgia: A ressecção cirúrgica consiste na remoção do(s) quisto(s). Por vezes, trata-se de uma operação complexa devido ao órgão envolvido e ao tamanho do quisto. A cirurgia é o tratamento de eleição para os quistos complicados (rotos, com fístulas biliares, comprimindo estruturas vitais, > 10 cm de diâmetro, superficiais com risco de rotura ou acompanhados de doença extra-hepática).
2. Tratamento por punção (PAIR): A técnica PAIR (aspiração percutânea, injeção de agentes escolicidas e reaspiração) é utilizada para tratar quistos sob orientação de TC. É frequentemente combinada com um tratamento medicamentosoà base de albendazol (400 mg duas vezes por dia) para prevenir a infeção metastática. No entanto, existe um risco de rutura do quisto, que pode levar a choque anafilático e/ou disseminação secundária.
3. Tratamento antiparasitário: Medicamentos comoalbendazol ou praziquantel são usados para tratar pequenos cistos uniloculares (< 5 cm) e cistos inoperáveis. O albendazol é administrado uma semana antes, durante e pelo menos 4 semanas após a cirurgia ou a PAIR, por até 6 meses, dependendo da resposta clínica. A taxa de cura apenas com o albendazol é de cerca de 30%.
4. Observação: Pode ser proposta uma vigilância simples para quistos assintomáticos que podem tornar-se inactivos naturalmente. Este tipo de atitude é adotado quando os quistos não causam sintomas.

Em casos extremos, como a equinococose causada pela ténia da raposa, pode ser necessário um transplante de fígado para salvar o doente. O tratamento passa então pela remoção cirúrgica dos quistos e pela prescrição de medicamentos antiparasitários.

Como se pode evitar a contaminação?

Para prevenir a equinococose nos animais:

• Não alimentar cães com vísceras portadoras de quistos.
• Destruir as vísceras infectadas através de esquartejamento ou enterramento profundo.
• Desparasitar sistematicamente os cães com um desparasitante eficaz, recolhendo e eliminando as suas fezes por enterramento.

As medidas preventivas para os seres humanos incluem :

• Formação e informação dos empregados sobre os riscos associados à hidatidose, regras de higiene e medidas preventivas.
• Aplicação de medidas adequadas:
  • Água potável, sabão, toalhas de papel de uso único e um kit de primeiros socorros.
  • Vestuário de trabalho e equipamento de proteção individual adequados, limpos e em bom estado de conservação.

As regras de higiene incluem :

• Lavar sistematicamenteas mãos com sabão e água potável após contacto com animais, resíduos ou excrementos de animais, antes das refeições, nos intervalos e no final do dia de trabalho.
• Em caso de ferida: lavar, ensaboar, enxaguar, desinfetar e cobrir com um penso impermeável.
• Limpar regularmente o vestuário de trabalho, as luvas e as botas.

Nas zonas de alto risco, deve :

• Usar luvas para desparasitar os cães e depois lavar as mãos.
• Evitar comer plantas ou frutos silvestres crus de crescimento baixo. Lave-os e cozinhe-os.
• Não alimentar os cãescom miudezas cruas.
• Siga as regras básicas de higiene, como cozinhar bem os alimentos e lavar as mãos antes de comer.
• Desparasitar os cãesregularmente com produtos como o praziquantel.

Estes métodos simples quase eliminaram a hidatidose na Nova Zelândia. Na Austrália, estão a ser desenvolvidas vacinas baseadas em ADN recombinante para os ovinos. Nas comunidades pobres, é crucial gerir corretamente as carcaças e as vísceras após o abate familiar. Ferver fígados e pulmões infectados durante 30 minutos é um método simples e eficaz de destruir as larvas de Echinococcus granulosus.

Alguns dados epidemiológicos…

A equinococose cística está presente em todos os continentes, exceto naAntárctida. Nas regiões endémicas, as taxas de incidência nos seres humanos podem exceder 50 por 100.000 pessoas-ano e a prevalência pode atingir 5% a 10% em certas regiões da Argentina, Peru, África Oriental, Ásia Central e China. Nos animais de criação, a prevalência observada nos matadouros das zonas hiperendémicas da América do Sul varia entre 20% e 95%. A prevalência é mais elevada nas zonas rurais, onde os animais abatidos são mais velhos.

A equinococose cística e alveolar representa um grande peso da doença. Em todo o mundo, mais de um milhão de pessoas estão a viver com estas doenças. Muitas delas terão síndromas clínicos graves sem tratamento adequado. Mesmo com tratamento, a qualidade de vida é frequentemente reduzida.

No caso da equinococose cística, a taxa de mortalidade pós-operatória é, em média, de 2, 2%, sendo que cerca de 6, 5% dos casos recaem após a cirurgia. Em 2015, a OMS estimou que a equinococose causou 19.300 mortes e cerca de 871.000 anos de vida ajustados por incapacidade (DALY ) por ano em todo o mundo. Os custos anuais associados ao tratamento e às perdas para o sector pecuário estão estimados em 3 mil milhões de dólares.

Os principais focos a nível mundial incluem a bacia do Mediterrâneo, o Norte de África, a América do Sul, a Austrália, certas regiões da África Oriental, a Ásia Central e o Norte da China. Na Tunísia, a equinococose é um problema de saúde pública hiper-endémico. Nos homens, a incidência cirúrgica anual é de cerca de 12,6/100.000 habitantes. A prevalência serológica e/ou ecográfica de portadores assintomáticos varia de 1,5% a 4%.

Nos animais, o parasitismo canino por E. granulosus varia de 9,8% a 68, 4%, consoante a região. As ovelhas podem atingir uma prevalência de 70% em certos matadouros. As principais localizações da equinococose no homem são o fígado (60% dos casos) e os pulmões (20-40% dos casos nos adultos, 47-77% nas crianças).

Respostas das autoridades sanitárias

A equinococose cística não é uma doença animal contagiosa. Não é uma doença humana de declaração obrigatória e não está abrangida por uma tabela de doenças profissionais. O Echinococcus granulosus está classificado no grupo de perigo 3 (R. 231-61-1 do Código do Trabalho francês).

Dados de vigilância sólidos são essenciais para determinar o peso da doença e avaliar a eficácia dos programas de controlo. No entanto, tal como acontece com outras doenças negligenciadas que afectam populações mal servidas, os dados são insuficientes e requerem maior atenção.

A monitorização da equinococose cística em animais é difícil porque a infeção é assintomática em bovinos e cães. Para além disso, as comunidades ou os serviços veterinários locais não reconhecem a necessidade de vigilância.

A equinococose cística é uma doença evitável porque os hospedeiros definitivos e intermédios são espécies domésticas. Um programa que combine a vacinação de cordeiros, a desparasitação de cães e o abate de ovelhas mais velhas poderia eliminar a equinococose quística nos seres humanos em menos de dez anos.

Em 1995, a OMS criou o Grupo de Trabalho Informal sobre Equinococose para reforçar a luta contra esta doença. Este grupo trabalha com parceiros estratégicos para promover a recolha e o levantamento de dados epidemiológicos. O seu objetivo é também melhorar o diagnóstico precoce e a gestão clínica.

Estão em curso programas-piloto de luta contra a equinococose em vários países. Marrocos, por exemplo, empreendeu um projeto de descentralização das técnicas de diagnóstico e terapêutica. Do mesmo modo, a Mongólia criou um sistema de vigilância para compreender o peso da doença.

Em colaboração com as autoridades veterinárias e de segurança alimentar, a OMS está a apoiar o desenvolvimento de programas de combate à equinococose como parte de uma abordagem “Um Mundo, Uma Saúde”. Estes esforços incluem a desparasitação dos cães e a vacinação dos borregos para quebrar o ciclo de transmissão.