Mycobacterium marinum: Aufkommende dermatologische Zoonose

Hauterkrankungen durch Mycobacterium marinum stellen eine zunehmende diagnostische und therapeutische Herausforderung in der medizinischen Dermatologie dar. Diese Infektion entsteht durch den Kontakt mit gewöhnlichen Mykobakterien, die in aquatischen Umgebungen vorkommen. Sie ist auch als Zoonose anerkannt. Sie betrifft häufig Menschen, die in direktem Kontakt mit infizierten Tieren oder deren Umgebung stehen.

Wie sieht die Krankheit bei Tieren aus?

Die Infektion mit Mycobacterium marinum, die oft als “Fischtuberkulose” bezeichnet wird, befällt vor allem Aquarien- und Zuchtfischarten, insbesondere tropische Arten. Weniger häufig können auch Schildkröten, Krokodile und Frösche mit dieser Krankheit infiziert werden. Die Infektion ist weltweit in aquatischen Umgebungen verbreitet, sowohl in Süß- als auch in Salzwasser. Ihre Häufigkeit ist unbekannt.

Die Übertragung von Mycobacterium marinum erfolgt hauptsächlich durch die Aufnahme von kontaminierten Lebensmitteln oder Abfällen von Wassertieren. Sie kann auch durch Inokulation über die Haut erfolgen. Die Symptome einer Hautinfektion können anfangs viele Jahre lang unbemerkt bleiben. Später äußert sie sich durch Hautläsionen wie Schuppenabwurf, Geschwüre, Verfärbungen, Bauchschwellung oder Exophthalmus. In akuten Fällen kann die Infektion zu einem plötzlichen Tod führen.

Die Diagnose der Fischtuberkulose ist aufgrund der unspezifischen Symptome oft schwierig und erfordert langwierige und teure Laboruntersuchungen. Zu den anfälligsten Arten in der Aquaristik gehören Cypriniden, Cichliden, Characiden, Labyrinthiden und Meerestiere. Die verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten sind nach wie vor begrenzt und die Infektion bleibt für den betroffenen Fisch oft tödlich. Aufgrund des zoonotischen Risikos und der Resistenz von Mycobacterium marinum gegen herkömmliche Behandlungen sind Behandlungen mit Sulfonamiden und Antibiotika spezialisierten Tierärzten vorbehalten. Unmittelbar nach dem Nachweis wird empfohlen, die infizierten Fische zu isolieren. Das Aquarium sollte gründlich gereinigt werden, um eine Ausbreitung der Infektion zu verhindern.

Wie wird sie vom Tier auf den Menschen übertragen?

Die Ansteckung mit Mycobacterium marinum erfolgt in der Regel durch den Kontakt mit einer Wunde oder einem Stich (z. B. einer Fischgräte). Dies setzt Fischer somit einem Berufsrisiko aus. Derzeit zieht man sich die Krankheit vor allem zu, wenn Aquarianer ohne Schutzhandschuhe mit Fischen hantieren oder Aquarien reinigen. Früher wurde sie mit Granulomausbrüchen nach dem Schwimmen in Schwimmbädern in Verbindung gebracht. Dieser Übertragungsweg ist dank einer besseren Chlorierung der Schwimmbäder zurückgegangen.

In Thailand wurde eine retrospektive Studie durchgeführt, bei der 123 Fälle von Hautinfektionen durch atypische Mykobakterien untersucht wurden. Die Studie ergab, dass 65 % auf M. fortuitum/chelonae und nur 30 % auf M. marinum zurückzuführen waren. Letzteres ist ausschließlich für den Befall der Extremitäten verantwortlich. In Frankreich wird jedoch geschätzt, dass M. marinum fast die Hälfte aller Mykobakterieninfektionen ausmacht. Aufgrund seiner klinischen Seltenheit wird es jedoch selten im Labor identifiziert.

Die durchschnittliche Inkubationszeit der Krankheit beträgt etwa zwei Wochen. Die Übertragung von Mycobacterium marinum erfolgt durch eine Verletzung oder den Kontakt einer noch so kleinen Hautläsion mit einem infizierten Fisch, mitkontaminiertem Material oderWasser (Aquarium, Schwimmbad usw.).

Obwohl die Infektion auch durch direkte Verletzungen durch Stiche (z. B. von Dornen) oder Bisse von Fischen verursacht werden kann, tritt sie hauptsächlich bei der Pflege von Aquarien auf. Es wurden auch Fälle von indirekten Infektionen gemeldet, z. B. durch die Verwendung von Badeutensilien von Kindern, die mit kontaminiertem Wasser aus Aquarien in Berührung gekommen waren.

Wie äußert sich die Krankheit beim Menschen?

In Frankreich gibt es jährlich mehrere Dutzend Fälle von Hautläsionen, die durch Mycobacterium marinum verursacht werden.

Es gibt drei Hauptmanifestationsformen:

Weiche, vorstehendeHautläsionen werden oft als “Aquarium-” oder “Schwimmbadgranulom” bezeichnet. Sie entwickeln sich zu Ulzerationen und betreffen vor allem die Hände und Unterarme. Wenn sie nicht behandelt werden, können sie zu schweren Infektionen der Handsehnen führen.
Weniger häufig kommt es zugeneralisierten Infektionen, vor allem bei immungeschwächten Personen. Die anfängliche Läsion, die oft papulodullär und schmerzlos ist, sitzt hauptsächlich an der Inokulationsstelle, die sich in der Regel an den Extremitäten befindet, wie die obere Extremität bei der “Aquarienkrankheit” oder manchmal die untere Extremität bei “Schwimmbadgranulomen”. Die Läsionen entwickeln sich unterschiedlich und können ulzeriert, abszediert, warzig oder vegetativ werden, mit einer linearen Anordnung auf der Extremität entlang der Lymphbahnen, die für die sporotrichoide Form charakteristisch ist.
Osteoartikuläre Komplikationen, insbesondere an den Händen, sind recht häufig und werden insbesondere durch die Verwendung von Kortikosteroidtherapie begünstigt. Lymphknotenbefall ist selten, und eine systemische Dissemination ist außergewöhnlich. Diese Komplikation wurde bei Kindern mit hämatologischen Erkrankungen und bei HIV-Infizierten beobachtet.

Zu den Symptomen gehören schmerzlose, gegen herkömmliche Behandlungen resistente Knotenketten an den Extremitäten mit papulo-nodulären Läsionen, die ulzerieren, eitern oder keratotisch werden können. Diese Knötchen folgen einem sporotrichoiden Muster entlang des Lymphabflusses, das für die Krankheit charakteristisch ist. Komplikationen können Sehnen, Synovialscheiden und Gelenke betreffen, was zu einer Amputation führen kann.

Die Diagnose wird aufgrund der Seltenheit der Infektion und des Vergessens der Wasserexposition oft verzögert. Sie erfordert einen hohen Verdachtsindex mit einer detaillierten Anamnese und einer spezifischen Kultur von Mycobacterium marinum. Es werden auch DNA-basierte Nachweismethoden zur Klassifizierung von Mykobakterien verwendet.

Zoom auf das Bakterium Mycobacterium marinum

Mycobacterium marinum ist ein Wasserbakterium, das zur Familie der atypischen Mykobakterien gehört. Es ist für opportunistische Infektionen beim Menschen verantwortlich. Es ist eine Zoonose, die von Fischen auf den Menschen übertragen werden kann, aber für immunkompetente Personen in der Regel nicht tödlich ist und in den meisten Fällen spontan ausheilt.

Dieser Mikroorganismus tritt in Form von etwa 4 μm langen Bazillen mit Zebramuster auf.

M. marinum ist weltweit weit verbreitet und besiedelt verschiedene aquatische Umgebungen wie Süß- und Salzwasser. Er infiziert auch kaltblütige Tiere wie Fische, Amphibien und verschiedene Reptilien, die gesund oder krank sind. Obwohl auch bei anderen Tierarten wie Rindern, Schweinen, europäischen Igeln und Amazonas-Seekühen Infektionen gemeldet wurden, ist M. marinum hauptsächlich für seine Rolle als Zoonose, die den Menschen betrifft, bekannt.

Die erste Isolierung von M. marinum erfolgte 1926 durch Joseph D. Aronson aus einem kranken Fisch. Erst 1951 wurde es von Linell und Norden als Krankheitserreger beim Menschen identifiziert. Früher wurden Infektionen des Menschen mit diesem atypischen Mykobakterium häufig mit dem Schwimmen in Verbindung gebracht. In Schwimmbädern ist die Inzidenz jedoch aufgrund verbesserter Bau- und Wartungspraktiken erheblich zurückgegangen.

Der erste Fall einer Infektion im Zusammenhang mit einem Fischteich wurde 1962 gemeldet. Fischtuberkulose wird als Berufsrisiko für bestimmte Gruppen von Arbeitnehmern angesehen, insbesondere für Hobby-Aquarianer, bei denen die meisten Infektionen auftreten. Die Symptome einer Hautinfektion mit M. marinum können unspezifische Läsionen umfassen, die häufig eine histologische Untersuchung zur Bestätigung erfordern. Die in Kulturen gewonnenen Kolonien dieses Bakteriums weisen unverwechselbare Merkmale wie ein schleimiges Aussehen und eine gelbe Farbe auf.

Wie wird die Krankheit diagnostiziert?

Die Diagnose von Hauterkrankungen mit Mycobacterium marinum wird häufig verzögert, was größtenteils auf die Seltenheit der Infektion und die mangelnde Erkennung der Wasserexposition zurückzuführen ist. Ein hoher Verdachtsgrad und eine detaillierte Anamnese sind für die Diagnose einer M.-marinum-Infektion von entscheidender Bedeutung. Eine übermäßige Verzögerung der Diagnose kann zu schweren Schäden führen. Im Labor wächst M. marinum auf einem Lowenstein-Jensen-Hang bei 30-33 °C innerhalb von 7-21 Tagen und zeigt unter Lichteinwirkung eine cremefarbene bis gelbe Färbung (photochromogen). Im Gegensatz zu M. tuberculosis wachsen die meisten Stämme von M. marinum nicht bei der üblichen Inkubationstemperatur von 37 °C. Nach der Kultivierung ist M. marinum mit den herkömmlichen Methoden zur Charakterisierung von Mykobakterien leicht zu identifizieren und zeichnet sich insbesondere durch seine Photochromogenität und sein relativ schnelles Wachstum (1-2 Wochen) aus.

Bei der ärztlichen Befragung sollte jeder potenzielle Kontakt des Patienten mit Aquarien, Schwimmbädern oder Gewässern aufgedeckt werden. Die Diagnose einer Infektion mit M. marinum ist komplex und kann mehrere Monate in Anspruch nehmen, da sie in der Regel auf dem spezifischen Nachweis dieses Bakteriums beruht. Die Proben für den Nachweis von M. marinum werden in der Regel aus der Haut entnommen, können aber auch aus den Lymphknoten oder der Synovia stammen. Da der Nachweis von säurefesten Bazillen (BAAR) unzuverlässig ist, kann das Vorhandensein von M. marinum nur durch das Anlegen einer Kultur bestätigt werden. Da sich das Bakterium bei 37 °C schlecht entwickelt, sollte die Kultur bei 30 °C angelegt werden.

Manchmal kann die Kultur auch negativ ausfallen. Die Diagnose kann jedoch aufgrund von klinischen Anzeichen, die durch typische histologische Merkmale unterstützt werden, gestellt werden. Da M. marinum eine häufige Hautinfektion ist, die durch ein atypisches Mykobakterium verursacht wird, werden verschiedene DNA-basierte Techniken zu ihrer Klassifizierung eingesetzt. Die Differentialdiagnose umfasst mehrere andere Hauterkrankungen, wobei häufig eine histologische Untersuchung erforderlich ist, um das Vorhandensein von tuberkuloiden Granulomen zu bestätigen.

Wie sieht die Behandlung aus?

Wenn nach dem Umgang mit einem Aquarium Hautläsionen an den Händen oder Unterarmen auftreten, sollten Sie unbedingt schnell Ihren Hausarzt aufsuchen. Denn eine frühzeitige Diagnose ermöglicht es, eine gezielte Antibiotikatherapie einzuleiten und so die Behandlungsdauer zu verkürzen. Für diese Infektion gibt es keine festgelegte Standardbehandlung. Außerdem erschwert die Möglichkeit einer Spontanheilung die Beurteilung ihrer Wirksamkeit. Mycobacterium marinum (M. marinum) weist in vitro eine natürliche Resistenz gegen viele Antibiotika auf. Der Erwerb von Resistenzen unter einer Behandlung wurde bisher nicht beschrieben.

Zu den antibiotischen Optionen gehören Ethambutol in Kombination mit Rifampicin, Cotrimoxazol, Cyclinen oder Tetracyclinen, während Isoniazid, Betalaktam-Antibiotika, Ciprofloxacin, PAS und Streptomycin häufig unwirksam sind. Die Dauer der Antibiotikabehandlung ist unterschiedlich und liegt in der Regel bei etwa 5 Monaten. In manchen Fällen kann sie jedoch auf das Doppelte oder Dreifache verlängert werden. Obwohl eine chirurgische Entfernung bei einer einzelnen Läsion in Betracht gezogen werden kann, ist ihre Wirksamkeit umstritten. Die klinische Heilung wird häufig beobachtet.

Es gibt keinen vorbeugenden Impfstoff gegen Infektionen mit M. marinum, was die Bedeutung von Gesundheitsmaßnahmen für die Prävention unterstreicht. Der französische Verband für Aquaristik (Fédération française d’aquariophilie) empfiehlt Profis und Amateuren einfache Maßnahmen zur Vorbeugung dieser Infektionen. Verschiedene Antibiotika können bei dieser Erkrankung über längere Zeiträume eingesetzt werden, darunter Rifampicin, Rifabutin, Cycline (insbesondere Minocyclin), Clarithromycin, Cotrimoxazol, Sparfloxacin, Amikacin und Ethambutol. Dagegen scheinen Isoniazid, Streptomycin und Betalaktam-Antibiotika nur eine begrenzte Wirksamkeit zu haben. Eine Operation kann bei sehr begrenzten Formen (einzelner Knoten) oder im Gegenteil bei sehr fortgeschrittenen Formen mit osteoartikulärem Befall in Betracht gezogen werden.

Vermeidung von Ansteckung

Kollektive Präventionsmaßnahmen gegen Hauterkrankungen durch Mycobacterium marinum sind entscheidend, um das Risiko einer Übertragung sowohl für Tiere als auch für Menschen zu verringern. Für Tiere empfehlen wir :

fische zu isolieren, bevor sie in ein Gesellschaftsaquarium eingesetzt werden,
moribunde oder tote Tiere schnell zu entfernen,
die Wasserqualität regelmäßig zu kontrollieren
und eine Überpopulation zu vermeiden.

Die Bereitstellung geeigneter Mittel wie Trinkwasser, Seife, Einwegwischmittel und Erste-Hilfe-Kästen ist notwendig. Empfohlen werden außerdem separate Spinde, um eine Kontamination der persönlichen Gegenstände zu vermeiden, sowie das Tragen von geeigneter Arbeitskleidung und persönlicher Schutzausrüstung, die in gutem Zustand sind und gut gepflegt werden.

Bei Tierseuchen ist die Verbesserung der Hygiene in der Tierhaltung von entscheidender Bedeutung, ebenso wie die Kennzeichnung und Beschränkung des Zugangs zu infizierten Gebieten. Weiterhin wird empfohlen:

kranke Fische nicht zu behandeln,
infizierte Chargen zu vernichten,
aquarien und deren Inhalt zu desinfizieren,
den kontaminierten Sand zu entsorgen,
und zusätzliche Vorsichtsmaßnahmen zu ergreifen, wie z. B. das Tragen von Handschuhen und Stiefeln bei der Arbeit mit Fischen.

Die Fédération française d’aquariophilie empfiehlt einfache Maßnahmen zur Bekämpfung dieser Infektionen. Dazu gehören insbesondere die Einhaltung der Hygienevorschriften, die regelmäßige Pflege des Aquariums und die Desinfektion des Zubehörs. Es ist auch entscheidend, Wunden nicht mit Teilen des Aquariums in Berührung zu bringen. Mögliche Kontaminationsquellen sollten so weit wie möglich reduziert werden. Schließlich wird empfohlen, bei der Arbeit mit Speisefischen Handschuhe und Stiefel zu tragen, die Hygienevorschriften einzuhalten und die Hygienevorschriften zu verschärfen, wenn die Tierseuche nachgewiesen wird.

Wie ist der Seuchenstatus?

Mycobacterium marinum ist zwar von Tier zu Tier kaum übertragbar, stellt aber kein hohes Risiko für eine Ausbreitung in Tierpopulationen dar. Daher wird es nicht als wichtige ansteckende Krankheit im Bereich der Tiergesundheit aufgeführt.

Auf der Ebene der öffentlichen Gesundheit kann Mycobacterium marinum zwar Hautinfektionen beim Menschen verursachen, ist aber keine meldepflichtige Krankheit. Das bedeutet, dass Fälle nicht routinemäßig den Gesundheitsbehörden gemeldet werden. Dies könnte dazu führen, dass die tatsächliche Inzidenz dieser Erkrankung unterschätzt wird.

Unter dem Gesichtspunkt der entschädigungspflichtigen Berufskrankheiten wird Mycobacterium marinum jedoch als potenzielle Ursache für eine Berufskrankheit anerkannt. Arbeitnehmer, die kontaminierten Wasserumgebungen ausgesetzt sind, können sich mit dieser Infektion infizieren, insbesondere solche, die in der Fischerei, der Aquakultur oder der Aquarienpflege tätig sind. In Frankreich wird diese Erkrankung speziell in Tabelle Nr. 16 des landwirtschaftlichen Systems und in Tabelle Nr. 40 des allgemeinen Systems aufgelistet. Dadurch können die Betroffenen eine Entschädigung für die Folgen ihrer Krankheit erhalten.

Die Einstufung von Mycobacterium marinum in die Gefahrengruppe 2 gemäß Artikel R.4421-3 des Arbeitsgesetzes unterstreicht die Notwendigkeit, in exponierten Arbeitsumgebungen angemessene Präventionsmaßnahmen zu ergreifen. Dazu gehören strenge Sicherheitsprotokolle, wie das Tragen persönlicher Schutzausrüstung und die Einführung strikter Hygienepraktiken, um das Infektionsrisiko der Arbeitnehmer zu senken.