Hantavirus: una amenaza vírica silenciosa

El hantavirus es una enfermedad vírica potencialmente grave, transmitida principalmente por roedores. Sus síntomas son similares a los de la gripe en las primeras fases, pero puede evolucionar hacia complicaciones graves como el síndrome pulmonar por hantavirus (SPH) o la fiebre hemorrágica con síndrome renal (FHSR).

Esta enfermedad animal no se considera contagiosa. La legislación no la incluye entre las enfermedades humanas de declaración obligatoria. Los regímenes agrícola y general la incluyen como enfermedad profesional en los cuadros 56 y 96, respectivamente. El trabajador o sus herederos deben efectuar la declaración. El Código del Trabajo francés clasifica el virus Puumala en el grupo de riesgo 2 (R. 231-61-1).

¿Cuál es el virus responsable?

El término fiebre hemorrágica con síndrome renal (FHSR ) engloba enfermedades similares causadas por ortohantavirus de la familia Hantaviridae. También conocida como fiebre hemorrágica coreana, fiebre hemorrágica epidémica o nefropatía epidémica, está causada por virus como Hantaan, Dobrava-Belgrade, Saaremaa, Seoul y Puumala, que se encuentran en Europa, Asia y África. Los virus Hantaan y Dobrava causan las formas más graves de FHSR.

La FHSR y el síndrome pulmonar por hantavirus (SPH ) están relacionados con fenómenos inmunopatológicos, en los que los mediadores inflamatorios desempeñan un papel clave. El SPH, causado por virus como Black Creek Canal (BCCV), New York (NYV ) y Sin Nombre (SNV), es endémico en Estados Unidos y Canadá. Los principales hospedadores de estos virus son la rata hispánica del algodón en Florida, el ratón ciervo en Canadá y el oeste de Estados Unidos, y el ratón de patas blancas en el este del país.

Los ortohantavirus son virus envueltos con ARN monocatenario de polaridad negativa, de 180 a 115 nm de diámetro. Infectan a una gran variedad de roedores, dependiendo de la región: Apodemus spp. (virus Hantaan y Dobrava-Belgrado en Asia y los Balcanes), Clethrionomys (virus Puumala en Europa y China), Peromyscus y Microtus (virus Sin Nombre en Estados Unidos) y Rattus spp. (virus Seúl en todo el mundo).

Los hantavirus causan dos síndromes principales en humanos: FHSR y SPH. En Francia, el virus Puumala causa una forma leve de FHSR conocida como nefropatía epidémica. Los hantavirus americanos causan la SPH, con unos 200 casos al año y una tasa de mortalidad del 40%. La HFRS, con 150.000 a 200.000 casos al año, tiene una tasa de mortalidad del 1% al 12%, principalmente en China.

¿Cómo se manifiesta la enfermedad en los animales?

El virus Puumala infecta principalmente a los topillos campesinos. Se encuentra en el noreste y centro de Europa, desde Escandinavia hasta Rusia y Alemania. Otros hantavirus se encuentran en Estados Unidos y Eurasia.

El virus Puumala se transmite por contacto con la saliva y las heces de roedores infectados. Los síntomas en los animales reservorio no suelen ser aparentes.

Los hospedadores del virus varían de una región a otra:

• Apodemus spp. albergan los virus Hantaan y Dobrava-Belgrado en Corea, China y los Balcanes.
• Clethrionomys albergan el virus Puumala en Escandinavia, la Comunidad de Estados Independientes y China.
• Peromyscus y Microtus albergan el virus Sin Nombre en Estados Unidos.
• Rattus spp. son portadores del virus Seúl en todo el mundo.

En Bélgica, el topillo campesino es el principal hospedador de los hantavirus. Vive en bosques caducifolios, matorrales, bordes de bosques y parques, y a veces entra en las casas en invierno. Este pequeño roedor mide entre 8 y 12 cm, tiene el dorso marrón rojizo y los flancos grisáceos.

El género Apodemus incluye pequeños roedores de la familia Muridae, a menudo llamados ratones de campo. Son vivaces y rápidos, buenos corredores y saltadores, con cola larga y orejas grandes. En Europa, las especies conocidas son el ratón rayado (Apodemusagrarius), el ratón de collar(Apodemus flavicollis) y el ratón de bosque(Apodemus sylvaticus). Estos roedores pueden ser portadores del hantavirus.

Los topillos, que pertenecen a la subfamilia Arvicolinae, suelen confundirse con los ratones de campo o las musarañas. Son marrones, más rechonchos, tienen la cola más corta y suelen vivir bajo tierra. El género Peromyscus, o ratón de patas blancas, pertenece a la familia Cricétidés.

¿Cómo se infectan?

El hantavirus se transmite principalmente por inhalación de polvo contaminado por los excrementos de roedores infectados. En Francia, se registran entre 50 y 100 casos al año, alrededor del 50% de ellos en las Ardenas, con una frecuencia mayor en los años en que aumenta la población de topillos campesinos.

Las ocupaciones de riesgo incluyen trabajos forestales, movimientos de tierra, renovación o limpieza de locales deshabitados (graneros, cobertizos). Los factores de riesgo incluyen la manipulación de madera y el barrido en seco de locales que han estado desocupados durante largos periodos, especialmente si se encuentran en bosques o cerca de ellos. La transmisión por aerosol de excrementos de roedores es el principal modo de contaminación. Lainhalación de partículas víricas procedentes de la orina, las heces o la saliva de roedores infectados es la vía más común de transmisión al ser humano.

Los roedores infectados siguen siendo portadores del virus durante toda su vida, excretándolo en la orina y las heces sin desarrollar la enfermedad. Los casos de hantavirus aumentan cuando la población local de roedores es abundante y/o está muy infectada.

No se conoce ninguna transmisión entre humanos. Los humanos contraen la infección al inhalar gotitas de saliva u orina en el aire, o polvo de excrementos. La transmisión también puede producirse por contacto directo entre material contaminado y piel rota, o por ingestión de alimentos oagua contaminados, aunque esto es menos frecuente.

En Europa no hay riesgo de transmisión entre humanos.

¿Qué aspecto tiene el hantavirus en el ser humano?

Las características clínicas de los pacientes con enfermedad por hantavirus van de asintomáticas a graves. El periodo de incubación suele ser de 2 a 3 semanas, pero puede prolongarse hasta seis semanas. En las zonas endémicas, se sospecha una infección por hantavirus si la fiebre aguda va acompañada de trombocitopenia, cefalea intensa y dolor abdominal y de espalda sin síntomas respiratorios claros. Después de una semana, el curso clínico puede variar según el tipo de hantavirus: fiebre hemorrágica con insuficiencia renal aguda (HFRS), nefritis (NE ) osíndrome cardiopulmonar por hantavirus (HPS).

Los han tavirus afectan principalmente a los pulmones (SCPH) y los riñones (FHSR). El virus Puumala tiene una tasa de mortalidad del 0,1-0,4%. El síndrome renal es frecuente en Europa, Corea, China y Rusia, y el virus de Seúl se propaga por todo el mundo a través de las ratas de los barcos. Se han notificado casos de infección por hantavirus transmitida por ratas domésticas o de laboratorio en Estados Unidos, Canadá y Europa.

Fiebre hemorrágica con síndrome renal

La fiebre hemorrágica con síndrome renal (FHSR) puede variar de leve a grave dependiendo del agente causal. Los síntomas de la FHSR suelen aparecer entre 1 y 2 semanas después de la exposición al virus, pero pueden tardar hasta 8 semanas en aparecer. Comienzan de forma repentina. Si progresan, pueden aparecer síntomas más graves, como descenso de la tensión arterial, shock agudo, extravasación vascular e insuficiencia renal aguda.

El curso clínico se divide en cinco fases:

1. Fase prodrómica: Inicio súbito con fiebre alta, escalofríos, cefalea, visión borrosa, malestar general, anorexia, dolor abdominal y de espalda, síntomas gastrointestinales, rubor facial, petequias y erupción cutánea eritematosa. Dura de 3 a 7 días.
2. Fase hipotensiva: se caracteriza por una hipotensión repentina, que puede evolucionar a shock y hemorragia. Dura de unas horas a varios días.
3. Faseoligúrica: la tensión arterial puede normalizarse o aumentar. La diuresis disminuye y puede producirse una hemorragia grave. Dura de 3 a 7 días.
4. Fasediurética: La diuresis aumenta de 3 a 6 litros al día, lo que marca el inicio de la recuperación. Puede durar de varios días a varias semanas.
5. Fasede convalecencia: Los síntomas disminuyen gradualmente. La recuperación total puede tardar de semanas a meses.

Las infecciones por los virus Hantaan y Dobrava suelen ser más graves, mientras que los virus Seoul, Saaremaa y Puumala causan síntomas más leves. La tasa de mortalidad varía entre el 5% y el 15%. La insuficiencia renal puede ser una consecuencia permanente en algunos pacientes. La recuperación puede llevar hasta 6 meses.

Síndrome pulmonar por hantavirus

El síndrome pulmonar por hantavirus tiene cuatro fases clínicas: prodrómica, cardiopulmonar, diurética y convaleciente.

1. Faseprodrómica: Se caracteriza por fiebre, mialgias, malestar general, cefalea, mareos, dolor abdominal y síntomas gastrointestinales, y suele durar de 3 a 6 días.
2. Fasecardiopulmonar: Aparición rápida con edema pulmonar no cardiogénico, hipoxemia, tos, derrame pleural, taquipnea, taquicardia, depresión miocárdica y shock cardiogénico. También existe riesgo de hipotensión y oliguria. Esta fase conduce a menudo a una insuficiencia respiratoria aguda, a pesar de la asistencia respiratoria y de los diuréticos potentes. La mortalidad se sitúa en torno al 30%.
3. Fasediurética: Marcada por la rápida reabsorción del edema pulmonar, la resolución de la fiebre y el shock.
4. Fase deconvalecencia: Rápida mejoría del estado de salud, con recuperación completa en 2 a 3 semanas para los que sobreviven a los primeros días.

Los síntomas prodrómicos incluyen síntomas gripales como fiebre, tos, mialgias, cefalea, letargo y disnea. La disnea evoluciona rápidamente hacia un edema pulmonar agudo, que suele ser mortal. La tasa de letalidad varía entre el 30% y el 60%.

Los pacientes desarrollan tos y dificultad respiratoria que pueden empeorar en pocas horas, con acumulación de líquido alrededor de los pulmones y descenso de la presión arterial. La mortalidad ronda el 50%. Los supervivientes mejoran rápidamente.

Los principales hantavirus responsables son Sin Nombre, Andes y Choclo. Otros son Black Creek Canal, Muleshoe, Bayou, New York virus, Convict Creek e Isla Vista en Norteamérica, y Laguna Negra, Andes-like, Lechiguanas, Orán, Central Plata y otros en Sudamérica.

El síndrome comienza con una aparición súbita de fiebre, mialgias, cefaleas y síntomas gastrointestinales, seguidos de 2 a 15 días después por un edema pulmonar agudo no cardiogénico e hipotensión. Son posibles casos moderados de síndrome pulmonar por hantavirus, a veces asociados a fiebre hemorrágica y síndrome renal.

¿Cómo se diagnostica esta enfermedad?

El diagnóstico de la enfermedad por hantavirus se basa principalmente en la detección de anticuerpos mediante ensayos de inmunofluorescencia (IFA ) o enzimoinmunoanálisis (EIA). En la fase aguda, la baja avidez de los anticuerpos IgG y la fluorescencia granular permiten distinguir las infecciones recientes de las antiguas. Recientemente se han desarrollado pruebas inmunocromatográficas de IgM con lectores ópticos. También se utiliza la RT-PCR de la sangre del paciente. El diagnóstico se basa en pruebas serológicas, detección de antígenos o detección del genoma por PCR. Debe confirmarse por la presencia de anticuerpos específicos contra el virus en la sangre del paciente. Los síntomas clínicos y las pruebas de laboratorio, como la hipoplaquetosis, son esenciales. El daño renal suele detectarse mediante pruebas de laboratorio que muestran proteinuria y creatinina elevada.

FHRS

La FHSR es difícil de diagnosticar únicamente por motivos clínicos, y los resultados serológicos suelen ser esenciales. La cuadruplicación del título de anticuerpos IgG en una semana y la presencia deanticuerpos IgM contra los ortohantavirus confirman la infección aguda. La FHSR debe sospecharse en pacientes con fiebre aguda de tipo gripal, insuficiencia renal de origen desconocido y, en ocasiones, lesiones hepáticas.

El diagnóstico se basa en pruebas serológicas o en la reacción en cadena de la polimerasa(PCR). La sospecha de HFRS se despierta en individuos expuestos que presentan fiebre, tendencia a la hemorragia e insuficiencia ren al. Los médicos realizan un hemograma, un ionograma, pruebas de función renal, pruebas de coagulación y análisis de orina.

La presencia de trombocitopenia, proteinuria y microhematuria confirma rápidamente el diagnóstico presuntivo de una infección por hantavirus. Durante la fase hipotensiva, el hematocrito aumenta, con hiperleucocitosis y trombocitopenia . Entre los días 2 y 5 se observaalbuminuria, hematuria y cilindros de glóbulos rojos yblancos. Durante la fase poliúrica, son frecuentes los trastornos de líquidos y electrolitos.

El diagnóstico de la FHSR se confirma en última instancia mediante serología o PCR.

HPS

La infección por hantavirus se sospecha en individuos expuestos con síntomas característicos. Los análisis de sangre confirman el diagnóstico mediante la identificación del virus. El médico realiza otros análisis de sangre para evaluar la función de los riñones y otros órganos. Si se sospecha un síndrome cardiopulmonar, se realiza una radiografía de tórax y una ecocardiografía para descartar otras causas de líquido alrededor de los pulmones. Las pruebas incluyen análisis serológicos y PCR (reacción en cadena de la polimerasa).

El síndrome pulmonar por hantavirus se sospecha en casos de posible exposición yedema pulmonar inexplicable, diagnosticado clínicamente o mediante radiografía. La radiografía de tórax puede mostrar un aumento de la malla vascular, líneas B de Kerley, infiltrados bilaterales o derrames pleurales. Se realiza un ecocardiograma para descartar un edema pulmonar de origen cardíaco.

Otras pruebas adicionales incluyen un hemograma, pruebas de la función hepática y análisis de orina. El síndrome pulmonar por hantavirus provoca una leve hiperleucocitosis de neutrófilos, hemoconcentración y trombocitopenia. Es típica una modesta elevación de la deshidrogenasa láctica, laaspartato aminotransferasa y laalanina aminotransferasa, con una disminución dela albúmina sérica. El análisis de orina muestra anomalías mínimas.

El diagnóstico del síndrome pulmonar por hantavirus se basa en pruebas serológicas o en la PCR-transcriptasa inversa.

¿Cuál es el tratamiento?

El tratamiento de la enfermedad por hantavirus es principalmente sintomático. Es fundamental mantenerel equilibrio de líquidos, evitando la sobrehidratación en pacientes oligúricos. En caso deinsuficiencia renal, puede ser necesaria la diálisis. Dada la ausencia de transmisión de persona a persona de los hantavirus europeos, no es necesario el aislamiento. No hay cura ni vacuna para la FHSR o el SPH.

En el caso de la FHSR, el tratamiento es sintomático, con reanimación y posiblemente diálisis renal. Se ha demostrado que la ribavirina, administrada en China y Corea en los 7 días siguientes a la aparición de la fiebre, reduce la mortalidad y la duración de la enfermedad.

Para el síndrome cardiopulmonar por hantavirus, los pacientes recibenoxígeno y medicación para estabilizar la presión arterial. Puede ser necesaria la ventilación mecánica durante la fase respiratoria crítica. En casos graves, puede ser necesaria la oxigenación por membrana extracorpórea(ECMO).

En casos de síndrome renal, la diálisis y la ribavirina intravenosa pueden reducir la gravedad de los síntomas y el riesgo de mortalidad.

Del mismo modo, el tratamiento del síndrome pulmonar por hantavirus es sintomático. Puede requerir ventilación mecánica, control meticuloso del volumen sanguíneo y vasopresores. En casos de insuficiencia cardiopulmonar grave, la ECMO puede salvar la vida.

La ribavirina no ha demostrado ser eficaz en el síndrome pulmonar por hantavirus. La fiebre y las cefaleas se tratan con analgésicos que contengan paracetamol, evitando los antiinflamatorios no esteroideos y la aspirina para no agravar la hemorragia. El pronóstico suele ser bueno, con recuperación en 2 o 3 semanas, aunque puede persistir la fatiga. Si no se trata, la infección puede conducir al coma y la muerte.

¿Qué medidas preventivas existen?

Las medidas preventivas contra las infecciones por hantavirus en zonas infestadas incluyen:

• Higiene general de los locales:
  • Combatir la presencia de roedores: evitar atraerlos (depósitos de alimentos, locales desordenados, almacenamiento de madera en habitaciones habitadas) e impedir su acceso (tapar las aberturas).
  • Limitar la exposición al polvo cuando se limpien locales desocupados.
• Formación e información de los empleados:
  • Proporcionar información sobre los riesgos asociados al hantavirus, la higiene y las medidas preventivas.
  • Proporcionar los recursos adecuados: agua potable, jabón, material de limpieza desechable, botiquín de primeros auxilios.
  • Utilizar ropa de trabajo y equipos de protección individual adecuados y en buen estado.
• Reducir las fuentes de contaminación:
  • Utilizar guantes resistentes e impermeables para manipular los cadáveres de roedores.
  • Observar las normas de higiene. Lavar y desinfectar cualquier herida.

En una zona de alto riesgo, se recomienda :

• Utilizar guantes y máscara respiratoria (FFP2 como mínimo) para manipular montones de madera y limpiar locales desocupados.
• Ventilar los cobertizos y almacenes antes de utilizarlos, evitar el contacto directo con los excrementos de roedores y llevar mascarilla para evitar inhalar aerosoles contaminados.

Lasmedidas específicas para el hogar incluyen:

• Colocar las provisiones para animales y los alimentos fuera del alcance de los roedores.
• Evitar que los roedores entren en las casas bloqueando las aberturas.
• Eliminar los posibles refugios de roedores.
• Colocar trampas o utilizar rodenticidas.
• Al cerrar una habitación para el invierno, comprobar que no haya roedores en ella. Al abrir después del invierno, ventile el local durante al menos 30 minutos antes de limpiar los suelos con una solución de lejía al 10%.

Algunos datos epidemiológicos…

Cada año se diagnostican más de 10.000 casos de HFRS en Europa, y esta cifra va en aumento. En 2017, 21 países notificaron 4.239 casos de infección por hantavirus, es decir, 0,8 casos por cada 100.000 habitantes. Finlandia y Alemania representaron el 70,1% de los casos notificados. A falta de vacuna, la prevención se basa en controlar a los roedores, evitar el contacto y limpiar adecuadamente las zonas contaminadas.

Los dos hantavirus más comunes en Europa son el Puumala y el Dobrava.

• Puumala: extendido por la mayor parte de Europa (excepto el Reino Unido, el Mediterráneo y el norte).
• Dobrava: presente en el sureste de Europa, hasta la República Checa y el sur de Alemania.
• Saarema: Muy extendida en Europa Central y Oriental y en los países bálticos.
• Tula: Presente en topillos de varios países europeos. Bajo potencial patógeno para el ser humano.

Otros hantavirus son :

• Seúl: omnipresente, pero raros casos humanos en Europa.
• Tatenale, Nova, Bruges, Landiras, Seewis, Asikkala, Boginia, Brno: Detectado en varios pequeños mamíferos en Europa, patogenicidad humana desconocida.

En Francia, el virus Puumala es el más extendido, causando epidemias localizadas. El virus Seúl ha causado algunos casos humanos, principalmente en París. El virus Tula se detectó en un paciente en 2015. En la Guayana Francesa, el virus Maripa ha causado 11 casos humanos, 5 de ellos mortales. Este virus es una variante del Laguna Negra, que se encuentra en Sudamérica.

Los hantavirus también están presentes en las islas del sudeste del Océano Índico, como el virus Mayotte, una variante del virus Tailandia, asociado a la rata negra. Aún no se ha demostrado el carácter zoonótico de este virus. En Estados Unidos, los casos esporádicos de infección por hantavirus, como el virus de los Andes en Sudamérica, también demuestran que la transmisión de persona a persona es rara pero posible.