Hantavirus: una minaccia virale silenziosa

L’hantavirus è una malattia virale potenzialmente grave, trasmessa principalmente dai roditori. I suoi sintomi sono simili a quelli dell’influenza nelle fasi iniziali, ma possono evolvere in complicazioni gravi come la sindrome polmonare da hantavirus (HPS) o la febbre emorragica con sindrome renale (HFRS).

Questa malattia animale non è considerata contagiosa. La legislazione non la include tra le malattie umane notificabili. I regimi agricolo e generale la elencano come malattia professionale rispettivamente nelle tabelle 56 e 96. Il lavoratore o i suoi eredi devono fare la dichiarazione. Il Codice del Lavoro francese classifica il virus Puumala nel gruppo di rischio 2 (R. 231-61-1).

Quale virus è responsabile?

Il termine febbre emorragica con sindrome renale (HFRS ) comprende malattie simili causate dagli Orthohantavirus della famiglia Hantaviridae. Conosciuta anche come febbre emorragica coreana, febbre emorragica epidemica o nefropatia epidemica, è causata da virus come Hantaan, Dobrava-Belgrado, Saaremaa, Seoul e Puumala, presenti in Europa, Asia e Africa. I virus Hantaan e Dobrava causano le forme più gravi di HSRF.

L’HFRS e la sindrome polmonare da hantavirus (HPS) sono legate a fenomeni immunopatologici, in cui i mediatori infiammatori svolgono un ruolo fondamentale. La HPS, causata da virus come Black Creek Canal (BCCV), New York (NYV ) e Sin Nombre (SNV), è endemica negli Stati Uniti e in Canada. I principali ospiti di questi virus sono il topo ispanico in Florida, il topo cervo in Canada e negli Stati Uniti occidentali e il topo dai piedi bianchi negli Stati Uniti orientali.

Gli ortovirus sono virus avvolti con RNA a singolo filamento a polarità negativa, con un diametro compreso tra 180 e 115 nm. Infettano una varietà di roditori, a seconda della regione: Apodemus spp. (virus Hantaan e Dobrava-Belgrado in Asia e nei Balcani), Clethrionomys (virus Puumala in Europa e Cina), Peromyscus e Microtus (virus Sin Nombre negli Stati Uniti) e Rattus spp. (virus Seoul in tutto il mondo).

Gli hantavirus causano due sindromi principali nell’uomo: FHSR e SPH. In Francia, il virus Puumala causa una forma lieve di HSRF nota come nefropatia epidemica. Gli hantavirus americani causano la HPS, con circa 200 casi all’anno e un tasso di mortalità del 40%. L’HFRS, con 150.000-200.000 casi all’anno, ha un tasso di mortalità compreso tra l’1% e il 12%, soprattutto in Cina.

Come si manifesta la malattia negli animali?

Il virus Puumala infetta principalmente le arvicole di banca. In Francia è presente nell’Europa nord-orientale e centrale, dalla Scandinavia alla Russia e alla Germania. Altri hantavirus sono presenti negli Stati Uniti e in Eurasia.

Il virus Puumala si trasmette attraverso il contatto con la saliva e le feci di roditori infetti. I sintomi negli animali serbatoio non sono generalmente evidenti.

Gli ospiti del virus variano da regione a regione:

• Apodemus spp. ospita i virus Hantaan e Dobrava-Belgrado in Corea, Cina e Balcani.
• I Clethrionomys ospitano il virus Puumala in Scandinavia, nella Comunità degli Stati Indipendenti e in Cina.
• Peromyscus e Microtus sono portatori del virus Sin Nombre negli Stati Uniti.
• Rattus spp. è portatore del virus Seoul in tutto il mondo.

In Belgio, l’arvicola di banca è il principale ospite degli hantavirus. Vive nelle foreste decidue, nelle macchie, ai margini dei boschi e nei parchi e talvolta entra nelle case in inverno. Questo piccolo roditore misura dagli 8 ai 12 cm, ha il dorso bruno-rossastro e i fianchi grigiastri.

Il genere Apodemus comprende piccoli roditori della famiglia Muridae, spesso chiamati topi di campagna. Sono vivaci e veloci, buoni corridori e saltatori, con una lunga coda e grandi orecchie. In Europa, le specie conosciute includono il topo striato(Apodemus agrarius), il topo dal collare (Apodemus flavicollis) e il topo dei boschi (Apodemus sylvaticus). Questi roditori possono veicolare l’hantavirus.

Le arvicole, che appartengono alla sottofamiglia Arvicolinae, sono spesso confuse con i topi di campagna o i toporagni. Sono di colore marrone, più tozzi, con una coda più corta e spesso vivono sottoterra. Il genere Peromyscus, o topo dalle zampe bianche, appartiene alla famiglia Cricétidés.

Come vengono infettati?

L’hantavirus si trasmette principalmente attraverso l’inalazione di polvere contaminata dagli escrementi dei roditori infetti. In Francia si registrano ogni anno tra i 50 e i 100 casi, di cui circa il 50% nelle Ardenne, con una frequenza maggiore negli anni in cui la popolazione di arvicola di monte è in aumento.

Le professioni a rischio comprendono i lavori forestali, i lavori di sterro, la ristrutturazione o la pulizia di locali disabitati (fienili, capannoni). Tra i fattori di rischio vi sono la manipolazione del legno e lo spazzamento a secco di locali non occupati per lunghi periodi, soprattutto se si trovano all’interno o in prossimità di boschi. La trasmissione per via aerea degli escrementi dei roditori è la principale modalità di contaminazione. L’inalazione di particelle virali dall’urina, dalle feci o dalla saliva dei roditori infetti è il mezzo più comune di trasmissione all’uomo.

I roditori infetti rimangono portatori del virus per tutta la vita, espellendolo nelle urine e nelle feci senza sviluppare la malattia. I casi di hantavirus aumentano quando la popolazione locale di roditori è abbondante e/o fortemente infetta.

Non è nota la trasmissione da uomo a uomo. Gli esseri umani contraggono l’infezione inalando goccioline di saliva o urina trasportate dall’aria o polvere di escrementi. La trasmissione può avvenire anche attraverso il contatto diretto tra materiale contaminato e pelle rotta, o attraverso l’ingestione di cibo o acqua contaminati, anche se questo è meno comune.

In Europa non vi è alcun rischio di trasmissione da uomo a uomo.

Come si presenta l’hantavirus nell’uomo?

Le caratteristiche cliniche dei pazienti con malattia da hantavirus variano da asintomatiche a gravi. Il periodo di incubazione è generalmente di 2 o 3 settimane, ma può estendersi fino a sei settimane. Nelle aree endemiche, si sospetta un’infezione da hantavirus se la febbre acuta è accompagnata da trombocitopenia, forte cefalea e dolori addominali e dorsali senza chiari sintomi respiratori. Dopo una settimana, il decorso clinico può variare a seconda del tipo di hantavirus: febbre emorragica con insufficienza renale acuta (HFRS), nefrite (NE ) o sindrome cardiopolmonare da hantavirus (HPS).

Gli hantavirus colpiscono principalmente i polmoni (SCPH) e i reni (FHSR). Il virus Puumala ha un tasso di mortalità dello 0,1-0,4%. La sindrome renale è comune in Europa, Corea, Cina e Russia, e il virus di Seul si è diffuso a livello globale attraverso i ratti sulle imbarcazioni. Casi di infezione da hantavirus trasmessi da ratti domestici o da laboratorio sono stati segnalati negli Stati Uniti, in Canada e in Europa.

Febbre emorragica con sindrome renale

La febbre emorragica con sindrome renale (HFRS ) può variare da lieve a grave a seconda dell’agente causale. I sintomi della HSRF compaiono generalmente da 1 a 2 settimane dopo l’esposizione al virus, ma possono richiedere fino a 8 settimane per manifestarsi. L’esordio è improvviso. Se progrediscono, possono manifestarsi sintomi più gravi, come abbassamento della pressione sanguigna, shock acuto, stravaso vascolare e insufficienza renale acuta.

Il decorso clinico è suddiviso in cinque fasi:

1. Fase prodromica: esordio improvviso con febbre alta, brividi, cefalea, visione offuscata, malessere, anoressia, dolore addominale e dorsale, sintomi gastrointestinali, arrossamento del viso, petecchie e rash cutaneo eritematoso. Dura da 3 a 7 giorni.
2. Fase ipotensiva: è caratterizzata da ipotensione improvvisa, che può evolvere in shock ed emorragia. Dura da poche ore a diversi giorni.
3. Fase oligurica: la pressione arteriosa può tornare normale o aumentare. La gittata urinaria diminuisce e può verificarsi una grave emorragia. Dura da 3 a 7 giorni.
4. Fase diuretica: la diuresi aumenta fino a 3-6 litri al giorno, segnando l’inizio del recupero. Può durare da alcuni giorni a qualche settimana.
5. Fase di convalescenza: i sintomi diminuiscono gradualmente. Il recupero completo può richiedere settimane o mesi.

Le infezioni da virus Hantaan e Dobrava sono generalmente più gravi, mentre i virus Seoul, Saaremaa e Puumala causano sintomi più lievi. Il tasso di mortalità per l’HFRS varia dal 5% al 15%. In alcuni pazienti l’insufficienza renale può essere una conseguenza permanente. Il recupero può richiedere fino a 6 mesi.

Sindrome polmonare da hantavirus

La sindrome polmonare da Hantavirus presenta quattro fasi cliniche: prodromica, cardiopolmonare, diuretica e convalescente.

1. Fase prodromica: caratterizzata da febbre, mialgia, malessere, cefalea, vertigini, dolori addominali e sintomi gastrointestinali, generalmente della durata di 3-6 giorni.
2. Fase cardiopolmonare: insorgenza rapida con edema polmonare non cardiogeno, ipossiemia, tosse, versamento pleurico, tachipnea, tachicardia, depressione miocardica e shock cardiogeno. Esiste anche il rischio di ipotensione e oliguria. Questa fase porta spesso a un’insufficienza respiratoria acuta, nonostante l’assistenza respiratoria e i potenti diuretici. La mortalità è di circa il 30%.
3. Fase diuretica: caratterizzata da un rapido riassorbimento dell’edema polmonare, risoluzione della febbre e dello shock.
4. Fase di convalescenza: rapido miglioramento delle condizioni di salute, con recupero completo in 2 o 3 settimane per coloro che sopravvivono ai primi giorni.

I sintomi prodromici comprendono sintomi simil-influenzali come febbre, tosse, mialgie, cefalea, letargia e dispnea. La dispnea progredisce rapidamente in edema polmonare acuto, spesso fatale. Il tasso di mortalità varia dal 30% al 60%.

I pazienti sviluppano tosse e mancanza di respiro che possono peggiorare nel giro di poche ore, con accumulo di liquido intorno ai polmoni e calo della pressione sanguigna. La mortalità è di circa il 50%. I pazienti che sopravvivono migliorano rapidamente.

I principali hantavirus responsabili sono Sin Nombre, Andes e Choclo. Altri includono Black Creek Canal, Muleshoe, Bayou, New York virus, Convict Creek e Isla Vista in Nord America, e Laguna Negra, Andes-like, Lechiguanas, Oran, Central Plata e altri in Sud America.

La sindrome inizia con l’insorgenza improvvisa di febbre, mialgie, mal di testa e sintomi gastrointestinali, seguita da 2 a 15 giorni dopo da edema polmonare acuto non cardiogeno e ipotensione. Sono possibili casi moderati di sindrome polmonare da hantavirus, talvolta associati a febbre emorragica e sindrome renale.

Come viene diagnosticata questa condizione?

La diagnosi della malattia da hantavirus si basa principalmente sulla rilevazione di anticorpi mediante test di immunofluorescenza (IFA) o test immunoenzimatici (EIA). Nella fase acuta, la bassa avidità degli anticorpi IgG e la fluorescenza granulare possono distinguere le infezioni recenti da quelle vecchie. Recentemente sono stati sviluppati test immunocromatografici IgM con lettori ottici. Si utilizza anche la RT-PCR del sangue del paziente. La diagnosi si basa su test sierologici, sulla rilevazione di antigeni o sulla rilevazione del genoma mediante PCR. Deve essere confermata dalla presenza di anticorpi specifici contro il virus nel sangue del paziente. I sintomi clinici e gli esami di laboratorio, come l’ipoplachia, sono essenziali. Il danno renale è spesso rilevato da esami di laboratorio che mostrano proteinuria e creatinina elevata.

FHRS

La FHSR è difficile da diagnosticare solo su base clinica e i risultati sierologici sono spesso essenziali. Un aumento di quattro volte del titolo anticorpale IgG in una settimana e la presenza di anticorpi IgM contro gli Orthohantavirus confermano l’infezione acuta. La HSRF deve essere sospettata in pazienti con febbre acuta simil-influenzale, insufficienza renale di origine sconosciuta e talvolta danno epatico.

La diagnosi si basa su test sierologici o sulla reazione a catena della polimerasi (PCR). Il sospetto di HFRS sorge nei soggetti esposti che presentano febbre, tendenza all’emorragia e insufficienza renale. I medici eseguono emocromo, ionogramma, test di funzionalità renale, test di coagulazione e analisi delle urine.

La presenza di trombocitopenia, proteinuria e microematuria conferma rapidamente la diagnosi presuntiva di infezione da hantavirus. Durante la fase ipotensiva, l’ematocrito aumenta, con iperleucocitosi e trombocitopenia . Tra i giorni 2 e 5 si osservano albuminuria, ematuria e cilindri di globuli rossi e bianchi. Durante la fase poliurica, sono comuni i disturbi dei fluidi e degli elettroliti.

La diagnosi di HSRF viene infine confermata dalla sierologia o dalla PCR.

HPS

L’infezione da Hantavirus è sospettata in soggetti esposti con sintomi caratteristici. Gli esami del sangue confermano la diagnosi identificando il virus. Il medico esegue altri esami del sangue per valutare la funzione dei reni e di altri organi. Se si sospetta una sindrome cardiopolmonare, vengono eseguite una radiografia del torace e un’ecocardiografia per escludere altre cause di liquido intorno ai polmoni. Gli esami comprendono l’analisi sierologica e la PCR (reazione a catena della polimerasi).

La sindrome polmonare da Hantavirus viene sospettata nei casi di possibile esposizione e di edema polmonare inspiegabile, diagnosticato clinicamente o mediante radiografia. La radiografia del torace può mostrare un aumento delle maglie vascolari, linee B di Kerley, infiltrati bilaterali o versamenti pleurici. Si esegue un ecocardiogramma per escludere un edema polmonare di origine cardiaca.

Ulteriori esami comprendono l’emocromo, i test di funzionalità epatica e l’esame delle urine. La sindrome polmonare da Hantavirus causa una lieve iperleucocitosi neutrofila, emoconcentrazione e trombocitopenia. È tipico un modesto innalzamento della lattico deidrogenasi, dell’aspartato aminotransferasi e dell’alanina aminotransferasi, con una diminuzione dell’albumina sierica. L’analisi delle urine mostra anomalie minime.

La diagnosi di sindrome polmonare da hantavirus si basa su test sierologici o sulla trascrittasi inversa-PCR.

Qual è il trattamento?

Il trattamento della malattia da hantavirus è principalmente sintomatico. Il mantenimento dell’equilibrio dei liquidi è fondamentale, evitando l’iperidratazione nei pazienti oligurici. In caso di insufficienza renale, può essere necessaria la dialisi. Data l’assenza di trasmissione da uomo a uomo degli hantavirus europei, non è necessario l’isolamento. Non esiste una cura o un vaccino per la HSRF o la HPS.

Per la HSRF, il trattamento è sintomatico, con rianimazione ed eventualmente dialisi renale. È stato dimostrato che la ribavirina, somministrata in Cina e Corea entro 7 giorni dall’inizio della febbre, riduce la mortalità e la durata della malattia.

Per la sindrome cardiopolmonare da hantavirus, i pazienti ricevono ossigeno e farmaci per stabilizzare la pressione sanguigna. La ventilazione meccanica può essere necessaria durante la fase respiratoria critica. Nei casi più gravi, può essere necessaria l’ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO).

Nei casi di sindrome renale, la dialisi e la ribavirina per via endovenosa possono ridurre la gravità dei sintomi e il rischio di mortalità.

Analogamente, il trattamento della sindrome polmonare da hantavirus è sintomatico. Può richiedere ventilazione meccanica, controllo meticoloso del volume ematico e vasopressori. Nei casi di grave insufficienza cardiopolmonare, l’ECMO può essere salvavita.

La ribavirina non si è dimostrata efficace nella sindrome polmonare da hantavirus. Febbre e mal di testa vengono trattati con analgesici contenenti paracetamolo, evitando i farmaci antinfiammatori non steroidei e l’aspirina per non aggravare l’emorragia. La prognosi è generalmente buona, con guarigione in 2 o 3 settimane, anche se la stanchezza può persistere. Se non trattata, l’infezione può portare al coma e alla morte.

Quali sono le misure preventive disponibili?

Le misure preventive contro le infezioni da hantavirus nelle aree infestate includono:

• Igiene generale dei locali:
  • Combattere la presenza dei roditori: evitare di attirarli (depositi di cibo, locali disordinati, deposito di legna nei locali abitati) e impedire il loro accesso (tappare le aperture).
  • Limitare l’esposizione alla polvere durante la pulizia dei locali non occupati.
• Formazione e informazione dei dipendenti:
  • Fornire informazioni sui rischi associati all’hantavirus, sull’igiene e sulle misure preventive.
  • Fornire risorse adeguate: acqua potabile, sapone, materiali di pulizia monouso, kit di pronto soccorso.
  • Utilizzare indumenti da lavoro e dispositivi di protezione individuale adeguati e ben tenuti.
• Ridurre le fonti di contaminazione:
  • Indossare guanti resistenti e impermeabili quando si maneggiano cadaveri di roditori.
  • Osservare le norme igieniche. Lavare e disinfettare le ferite.

In una zona ad alto rischio, si consiglia di :

• Indossare guanti e maschera respiratoria (minimo FFP2) quando si maneggiano cataste di legna e si puliscono locali non occupati.
• Ventilare i capannoni e i magazzini prima dell’uso, evitare il contatto diretto con gli escrementi dei roditori e indossare una maschera per evitare di inalare gli aerosol contaminati.

Le misure specifiche per la casa includono:

• Collocare le provviste e gli alimenti per animali fuori dalla portata dei roditori.
• Impedire ai roditori di entrare nelle case bloccando le aperture.
• Eliminare i potenziali rifugi dei roditori.
• Posizionare trappole o utilizzare rodenticidi.
• Quando si chiude una stanza per l’inverno, verificare che non vi siano roditori. Quando si apre dopo l’inverno, ventilare i locali per almeno 30 minuti prima di pulire i pavimenti con una soluzione di candeggina al 10%.

Alcuni dati epidemiologici…

Ogni anno in Europa vengono diagnosticati più di 10.000 casi di HFRS, e questo numero è in aumento. Nel 2017, 21 Paesi hanno riportato 4.239 casi di infezione da hantavirus, ovvero 0,8 casi ogni 100.000 abitanti. Finlandia e Germania hanno rappresentato il 70,1% dei casi segnalati. In assenza di un vaccino, la prevenzione si basa sul controllo dei roditori, evitando il contatto e pulendo adeguatamente le aree contaminate.

I due hantavirus più comuni in Europa sono il Puumala e il Dobrava.

• Puumala: diffuso nella maggior parte dell’Europa (ad eccezione del Regno Unito, del Mediterraneo e del nord).
• Dobrava: presente nell’Europa sud-orientale fino alla Repubblica Ceca e alla Germania meridionale.
• Saarema: diffusa in Europa centrale e orientale e negli Stati baltici.
• Tula: presente nelle arvicole di diversi Paesi europei. Basso potenziale patogeno per l’uomo.

Altri hantavirus includono :

• Seul: Ubiquitario, ma con rari casi umani in Europa.
• Tatenale, Nova, Bruges, Landiras, Seewis, Asikkala, Boginia, Brno: rilevati in vari piccoli mammiferi in Europa, patogenicità umana sconosciuta.

In Francia, il virus Puumala è il più diffuso e causa epidemie localizzate. Il virus di Seul ha causato alcuni casi umani, principalmente a Parigi. Il virus Tula è stato individuato in un paziente nel 2015. Nella Guyana francese, il virus Maripa ha causato 11 casi umani, di cui 5 fatali. Questo virus è una variante del Laguna Negra, presente in Sud America.

Gli hantavirus sono presenti anche nelle isole dell’Oceano Indiano sud-orientale, come il virus Mayotte, una variante del virus Thailandia, associato al ratto nero. La natura zoonotica di questo virus non è ancora stata dimostrata. Negli Stati Uniti, casi sporadici di infezione da hantavirus, come il virus delle Ande in Sud America, dimostrano che la trasmissione da uomo a uomo è rara ma possibile.