Mycobacterium marinum: una zoonosi dermatologica emergente

Le malattie cutanee da Mycobacterium marinum rappresentano una crescente sfida diagnostica e terapeutica nel campo della dermatologia medica. Questa infezione deriva dall’esposizione ai comuni micobatteri presenti negli ambienti acquatici. È anche riconosciuta come zoonosi. Spesso colpisce persone a diretto contatto con animali infetti o con il loro ambiente.

Come si presenta la malattia negli animali?

L’infezione da Mycobacterium marinum, spesso definita “tubercolosi dei pesci”, colpisce soprattutto le specie ittiche d’acquario e d’allevamento, in particolare quelle tropicali. Meno frequentemente, la malattia può infettare anche tartarughe, coccodrilli e rane. Questa infezione è presente in tutto il mondo in ambienti acquatici sia d’acqua dolce che salata. La sua frequenza rimane sconosciuta.

Il Mycobacterium marinum si trasmette principalmente attraverso l’ingestione di cibo contaminato o di detriti di animali acquatici. Può anche avvenire attraverso l’inoculazione della pelle. I sintomi dell’infezione cutanea possono inizialmente passare inosservati per molti anni. In seguito, possono manifestarsi come lesioni cutanee quali perdita di squame, ulcerazioni, scolorimento, gonfiore dell’addome o esoftalmo. Nei casi acuti, l’infezione può portare a morte improvvisa.

La diagnosi di tubercolosi nei pesci è spesso difficile a causa dei sintomi aspecifici e richiede esami di laboratorio costosi e lunghi. Le specie più suscettibili in acquario includono ciprinidi, ciclidi, caracidi, labirintidi e specie marine. I trattamenti disponibili sono limitati e l’infezione è spesso fatale per i pesci colpiti. A causa del rischio zoonotico e della resistenza del Mycobacterium marinum ai trattamenti convenzionali, si raccomandano trattamenti a base di sulfamidici e antibiotici, riservati a veterinari specializzati. Subito dopo il rilevamento, si raccomanda di isolare i pesci infetti. L’acquario deve essere pulito accuratamente per evitare che l’infezione si diffonda.

Come si trasmette dagli animali all’uomo?

La contaminazione da Mycobacterium marinum avviene generalmente attraverso il contatto con una ferita o un morso (ad esempio una lisca di pesce). Questo espone i pescatori a un rischio professionale. Attualmente si contrae soprattutto quando gli acquariofili maneggiano i pesci senza usare guanti protettivi o quando puliscono gli acquari. In passato, era associata a epidemie di granulomi dopo il bagno in piscina. Questa modalità di trasmissione è stata ridotta grazie a una migliore clorazione delle piscine.

In Thailandia è stato condotto uno studio retrospettivo su 123 casi di infezioni cutanee causate da micobatteri atipici. Ha rivelato che il 65% era attribuibile a M. fortuitum/chelonae e solo il 30% a M. marinum. Il M. marinum è l’unico responsabile dei danni alle estremità. Tuttavia, in Francia si stima che M. marinum sia responsabile di quasi la metà di tutte le infezioni da micobatteri. D’altra parte, è raramente identificato in laboratorio a causa della sua rarità clinica.

Il periodo medio di incubazione della malattia è di circa 2 settimane. Il Mycobacterium marinum si trasmette attraverso una ferita o il contatto con una lesione cutanea, anche minima, su un pesce infetto, oppure attraverso attrezzature o acqua contaminate (acquario, piscina, ecc.).

Sebbene l’infezione possa derivare da ferite dirette causate da punture (ad esempio di spine) o morsi di pesce, si verifica soprattutto durante la manutenzione dell’acquario. Sono stati segnalati anche casi di infezione indiretta, in particolare attraverso l’uso di utensili da bagno da parte di bambini che sono stati a contatto con l’acqua contaminata degli acquari.

Come colpisce l’uomo?

In Francia si registrano diverse decine di casi all’anno di lesioni cutanee causate dal Mycobacterium marinum.

Esistono tre forme principali di manifestazione:

Le lesioni cutanee molli e sporgenti sono spesso definite “granuloma da acquario” o “granuloma da piscina”. Progrediscono fino all’ulcerazione, colpendo soprattutto le mani e gli avambracci. Se non trattate, possono portare a gravi infezioni dei tendini della mano.
Meno frequenti sono i casi diinfezione generalizzata, soprattutto nei soggetti immunocompromessi. La lesione iniziale, spesso papulonodulare e indolore, è localizzata principalmente nel punto di inoculazione, generalmente alle estremità, come l’arto superiore nel caso della “malattia dell’acquario”, o talvolta all’arto inferiore nel caso dei “granulomi da piscina”. Le lesioni possono svilupparsi in vari modi, diventando ulcerate, ascessuate, verrucose o vegetanti, con una disposizione lineare sull’arto lungo i linfatici, caratteristica della forma sporotrichoide.
Le complicanze osteoarticolari, in particolare alle mani, sono abbastanza comuni, favorite in particolare dall’uso di corticosteroidi. Il coinvolgimento dei linfonodi è raro e la diffusione sistemica è eccezionale. Questa complicanza è stata osservata in bambini con emopatia e in soggetti infetti da HIV.

I sintomi comprendono stringhe di noduli alle estremità, indolori e resistenti ai trattamenti convenzionali, con lesioni papulo-nodulari che possono ulcerarsi, suppurare o diventare cheratotiche. Questi noduli seguono un andamento sporotrico lungo il drenaggio linfatico, caratteristico della malattia. Le complicazioni possono interessare i tendini, le guaine sinoviali e le articolazioni, portando all’amputazione.

La diagnosi è spesso ritardata a causa della rarità dell’infezione e dell’omissione dell’esposizione acquatica. Richiede un alto indice di sospetto, con un’anamnesi dettagliata e una coltura specifica per Mycobacterium marinum. Per classificare i micobatteri si utilizzano anche metodi di rilevamento basati sul DNA.

Zoom sul batterio Mycobacterium marinum

Il Mycobacterium marinum è un batterio acquatico appartenente alla famiglia dei micobatteri atipici. È responsabile di infezioni opportunistiche nell’uomo. È una zoonosi trasmissibile dai pesci all’uomo, ma in genere non è fatale per gli individui immunocompetenti e guarisce spontaneamente nella maggior parte dei casi.

Questo microrganismo si presenta sotto forma di bacilli lunghi circa 4 μm, dall’aspetto zebrato.

M. marinum è diffuso in tutto il mondo e colonizza vari ambienti acquatici, come l’acqua dolce e salata. Infetta anche animali a sangue freddo come pesci, anfibi e vari rettili, sia sani che malati. Sebbene siano state segnalate infezioni in altre specie animali come bovini, suini, ricci europei e lamantini amazzonici, M. marinum è riconosciuto principalmente per il suo ruolo di zoonosi che colpisce l’uomo.

M. marinum è stato isolato per la prima volta nel 1926 da Joseph D. Aronson, da un pesce malato. Linell e Norden lo identificarono come patogeno umano solo nel 1951. In passato, le infezioni umane legate a questo micobatterio atipico erano spesso associate al nuoto. Tuttavia, la loro incidenza è diminuita notevolmente nelle piscine grazie al miglioramento delle pratiche di costruzione e manutenzione.

Il primo caso di infezione associata a un acquario è stato riportato nel 1962. La tubercolosi nei pesci è considerata un rischio professionale per alcune categorie di lavoratori, in particolare per gli acquariofili amatoriali, nei quali si verifica la maggior parte delle infezioni. I sintomi dell’infezione cutanea da M. marinum possono includere lesioni aspecifiche, che spesso richiedono un esame istologico per essere confermate. Le colonie di questo batterio, ottenute in coltura, presentano caratteristiche distintive come l’aspetto mucoso e il colore giallo.

Come viene diagnosticata la malattia?

La diagnosi di malattia cutanea da Mycobacterium marinum è spesso tardiva, soprattutto a causa della rarità dell’infezione e della mancanza di riconoscimento dell’esposizione acquatica. Un elevato livello di sospetto e un’anamnesi dettagliata sono fondamentali per stabilire la diagnosi di infezione da M. marinum. Un ritardo eccessivo nella diagnosi può causare gravi danni. In laboratorio, M. marinum cresce su un pendio di Lowenstein-Jensen a 30-33°C in 7-21 giorni, presentando una colorazione da crema a gialla all’esposizione alla luce (fotocromogeno). A differenza di M. tuberculosis, la maggior parte dei ceppi di M. marinum non cresce alla consueta temperatura di incubazione di 37°C. Una volta coltivato, il M. marinum è facilmente identificabile con i metodi convenzionali di caratterizzazione dei micobatteri, distinguendosi in particolare per la fotocromogenicità e la crescita relativamente rapida (da 1 a 2 settimane).

L’interrogatorio medico deve rivelare qualsiasi potenziale esposizione del paziente ad acquari, piscine o corpi idrici. La diagnosi di infezione da M. marinum è complessa e può richiedere diversi mesi, poiché si basa generalmente su test specifici per questo batterio. I campioni prelevati per il test di M. marinum sono generalmente prelevati dalla pelle, ma possono anche essere prelevati dai linfonodi o dal liquido sinoviale. Poiché il test per i bacilli acido-resistenti (AFB) non è affidabile, solo la coltura può confermare la presenza di M. marinum. Poiché il M. marinum non cresce bene a 37°C, le colture devono essere effettuate a 30°C.

Le colture possono talvolta risultare negative. Tuttavia, la diagnosi può essere fatta sulla base di segni clinici supportati da caratteristiche istologiche tipiche. Poiché il M. marinum è un’infezione cutanea comune causata da un micobatterio atipico, vengono utilizzate varie tecniche basate sul DNA per classificarlo. La diagnosi differenziale comprende diverse altre patologie cutanee, che spesso richiedono un esame istologico per confermare la presenza di granulomi tubercolari.

Qual è il trattamento?

Quando compaiono lesioni cutanee sulle mani o sugli avambracci in seguito alla manipolazione di un acquario, è essenziale consultare il medico di famiglia il prima possibile. La diagnosi precoce consente di iniziare un trattamento antibiotico mirato, riducendo la durata del trattamento. Non esiste un trattamento standard per questa infezione. Inoltre, la possibilità di guarigione spontanea rende difficile valutare l’efficacia del trattamento. Il Mycobacterium marinum (M. marinum) è naturalmente resistente a molti antibiotici in vitro. L’acquisizione della resistenza in corso di trattamento non è stata descritta.

Le opzioni antibiotiche includono l’etambutolo combinato con la rifampicina, il cotrimoxazolo, le cicline o le tetracicline, mentre l’isoniazide, i beta-lattami, la ciprofloxacina, la PAS e la streptomicina sono spesso inefficaci. La durata del trattamento antibiotico varia e generalmente si aggira intorno ai 5 mesi. In alcuni casi, tuttavia, può essere raddoppiata o triplicata. Sebbene l’asportazione chirurgica possa essere presa in considerazione per una singola lesione, la sua efficacia rimane discutibile. Di solito si osserva una guarigione clinica.

Non esiste un vaccino preventivo contro le infezioni da M. marinum, il che sottolinea l’importanza delle misure sanitarie per la prevenzione. La Fédération française d’aquariophilie raccomanda semplici misure per professionisti e hobbisti per prevenire queste infezioni. Per trattare questa condizione per periodi prolungati si possono utilizzare diversi antibiotici, tra cui rifampicina, rifabutina, cicline (in particolare la minociclina), claritromicina, cotrimoxazolo, sparfloxacina, amikacina ed etambutolo. D’altra parte, isoniazide, streptomicina e antibiotici beta-lattamici sembrano avere un’efficacia limitata. La chirurgia può essere presa in considerazione nelle forme molto limitate (nodulo singolo) o nelle forme molto avanzate con coinvolgimento osteoarticolare.

Prevenzione della contaminazione

Le misure preventive collettive contro le infezioni cutanee da Mycobacterium marinum sono essenziali per ridurre il rischio di trasmissione sia per gli animali che per l’uomo. Per gli animali, si raccomanda :

isolare i pesci prima di introdurli in un acquario comune,
rimuovere rapidamente gli animali moribondi o morti,
controllare regolarmente la qualità dell’acqua
ed evitare la sovrappopolazione.

È necessario disporre di risorse adeguate, come acqua potabile, sapone, attrezzature monouso per la pulizia e kit di pronto soccorso. Si raccomanda anche l’uso di armadietti separati per evitare la contaminazione degli effetti personali, mentre gli indumenti da lavoro e i dispositivi di protezione individuale devono essere indossati, in buone condizioni e ben mantenuti.

In caso di malattia animale, è fondamentale rafforzare l’igiene dell’azienda, così come la segnaletica e la limitazione dell’accesso alle aree infette. Raccomandiamo inoltre:

i pesci malati non devono essere trattati
distruggere i lotti infetti
disinfettare gli acquari e il loro contenuto,
smaltire la sabbia contaminata,
e adottare ulteriori misure precauzionali, come indossare guanti e stivali quando si lavora con i pesci.

La Fédération française d’aquariophilie raccomanda una serie di semplici misure per combattere queste infezioni. Tra queste, il rispetto delle norme igieniche, la manutenzione regolare dell’acquario e la disinfezione degli accessori. È inoltre fondamentale non far entrare in contatto le ferite con nessuna parte dell’acquario. Le possibili fonti di contaminazione devono essere ridotte al minimo. Infine, si raccomanda di indossare guanti e stivali quando si lavora con i pesci da pasto, di rispettare le norme igieniche e di rafforzare le istruzioni igieniche in caso di individuazione di malattie animali.

Qual è lo stato della malattia?

Sebbene il Mycobacterium marinum non sia altamente trasmissibile tra gli animali, non presenta un rischio elevato di propagazione nelle popolazioni animali. Di conseguenza, non è elencato tra le malattie contagiose importanti nel campo della salute animale.

In termini di salute pubblica, sebbene il Mycobacterium marinum possa causare infezioni cutanee nell’uomo, non è una malattia soggetta a notifica. Ciò significa che i casi non vengono sistematicamente segnalati alle autorità sanitarie. Ciò potrebbe portare a una sottostima della reale incidenza di questa patologia.

D’altra parte, dal punto di vista delle malattie professionali indennizzabili, il Mycobacterium marinum è riconosciuto come una potenziale causa di malattia professionale. I lavoratori esposti ad ambienti acquatici contaminati possono contrarre questa infezione, in particolare quelli che lavorano nei settori della pesca, dell’acquacoltura o della manutenzione degli acquari. In Francia, questa patologia è specificamente elencata nella tabella 16 del regime agricolo e nella tabella 40 del regime generale. Ciò consente ai malati di ricevere un indennizzo per le conseguenze della loro malattia.

La classificazione del Mycobacterium marinum nel gruppo di rischio 2, ai sensi dell’articolo R.4421-3 del Codice del Lavoro francese, evidenzia la necessità di adottare misure preventive adeguate nei luoghi di lavoro esposti. Ciò include protocolli di sicurezza rigorosi, come l’uso di dispositivi di protezione individuale e l’attuazione di pratiche igieniche rigorose, per ridurre il rischio di infezione tra i lavoratori.