Hantavírus: uma ameaça viral silenciosa

O hantavírus é uma doença viral potencialmente grave, transmitida principalmente por roedores. Os seus sintomas são semelhantes aos da gripe nas fases iniciais, mas pode evoluir para complicações graves, como a síndrome pulmonar por hantavírus (SPH) ou a febre hemorrágica com síndrome renal (FHRS).

Esta doença animal não é considerada contagiosa. A legislação não a inclui entre as doenças humanas de declaração obrigatória. O regime agrícola e o regime geral incluem-na como doença profissional nos quadros 56 e 96, respetivamente. A declaração deve ser efectuada pelo trabalhador ou pelos seus herdeiros. O Código do Trabalho francês classifica o vírus Puumala no grupo de perigo 2 (R. 231-61-1).

Qual é o vírus responsável?

O termo febre hemorrágica com síndrome renal (HFRS ) abrange doenças semelhantes causadas por Orthohantavírus da família Hantaviridae. Também conhecida como febre hemorrágica coreana, febre hemorrágica epidémica ou nefropatia epidémica, é causada por vírus como o Hantaan, o Dobrava-Belgrade, o Saaremaa, o Seoul e o Puumala, presentes na Europa, na Ásia e em África. Os vírus Hantaan e Dobrava causam as formas mais graves de FHSR.

A SHRF e a síndrome pulmonar por hantavírus (SPH) estão ligadas a fenómenos imunopatológicos, nos quais os mediadores inflamatórios desempenham um papel fundamental. A HPS, causada por vírus como o Black Creek Canal (BCCV), o New York (NYV ) e o Sin Nombre (SNV), é endémica nos Estados Unidos e no Canadá. Os principais hospedeiros destes vírus são a ratazana híspida do algodão na Florida, o rato de veado no Canadá e na parte ocidental dos Estados Unidos e o rato de patas brancas na parte oriental dos Estados Unidos.

Os ortohantavírus são vírus envelopados com ARN de cadeia simples de polaridade negativa, com 180 a 115 nm de diâmetro. Infectam uma variedade de roedores, dependendo da região: Apodemus spp. (vírus Hantaan e Dobrava-Belgrado na Ásia e nos Balcãs), Clethrionomys (vírus Puumala na Europa e na China), Peromyscus e Microtus (vírus Sin Nombre nos Estados Unidos) e Rattus spp. (vírus Seoul em todo o mundo).

Os hantavírus causam duas síndromes principais nos seres humanos: FHSR e SPH. Em França, o vírus Puumala causa uma forma ligeira de FHSR conhecida como nefropatia epidémica. Os hantavírus americanos causam HPS, com cerca de 200 casos por ano e uma taxa de mortalidade de 40%. A HFRS, com 150.000 a 200.000 casos por ano, tem uma taxa de mortalidade de 1% a 12%, particularmente na China.

Como é que a doença se manifesta nos animais?

O vírus Puumala infecta principalmente ratazanas de banco. Em França, encontra-se no Nordeste e na Europa Central, desde a Escandinávia até à Rússia e à Alemanha. Outros hantavírus estão presentes nos Estados Unidos e na Eurásia.

O vírus Puumala é transmitido por contacto com a saliva e as fezes de roedores infectados. Os sintomas nos animais reservatórios não são geralmente aparentes.

Os hospedeiros do vírus variam de região para região:

• Apodemus spp. são hospedeiros dos vírus Hantaan e Dobrava-Belgrado na Coreia, na China e nos Balcãs.
• Os Clethrionomys são hospedeiros do vírus Puumala na Escandinávia, na Comunidade de Estados Independentes e na China.
• Peromyscus e Microtus são portadores do vírus Sin Nombre nos Estados Unidos.
• Os Rattus spp. são portadores do vírus Seoul em todo o mundo.

Na Bélgica, a ratazana das margens é o principal hospedeiro dos hantavírus. Vive em florestas de folha caduca, matagais, orlas de bosques e parques, entrando por vezes nas casas durante o inverno. Este pequeno roedor mede 8 a 12 cm, com o dorso castanho-avermelhado e os lados acinzentados.

O género Apodemus inclui pequenos roedores da família Muridae, frequentemente designados por ratos do campo. São vivos e rápidos, bons corredores e saltadores, com uma cauda longa e orelhas grandes. Na Europa, as espécies conhecidas incluem o rato riscado(Apodemus agrarius), o rato de colar inho(Apodemus flavicollis) e o rato do bosque(Apodemus sylvaticus). Estes roedores podem ser portadores do hantavírus.

As ratazanas, que pertencem à subfamília Arvicolinae, são frequentemente confundidas com ratos do campo ou musaranhos. São castanhas, mais corpulentas, com uma cauda mais curta e vivem frequentemente debaixo da terra. O género Peromyscus, ou rato de patas brancas, pertence à família Cricétidés.

Como são infectados?

O hantavírus é transmitido principalmente por inalação de poeiras contaminadas pelos excrementos de roedores infectados. Em França, registam-se anualmente entre 50 e 100 casos, cerca de 50% dos quais nas Ardenas, com uma frequência mais elevada nos anos em que a população de ratazanas das margens aumenta.

As profissões de risco incluem trabalhos florestais, trabalhos de terraplanagem, renovação ou limpeza de instalações desabitadas (celeiros, barracões). Os factores de risco incluem o manuseamento de madeira e a varredura a seco de instalações que tenham estado desocupadas durante longos períodos, especialmente se estiverem dentro ou perto de florestas. A transmissão por aerossol de excrementos de roedores é o principal modo de contaminação. Ainalação de partículas virais da urina, fezes ou saliva de roedores infectados é o meio mais comum de transmissão aos seres humanos.

Os roedores infectados permanecem portadores do vírus durante toda a sua vida, excretando-o na sua urina e fezes sem desenvolver a doença. Os casos de hantavírus aumentam quando a população local de roedores é abundante e/ou está fortemente infetada.

Não se conhece qualquer transmissão entre humanos. Os seres humanos contraem a infeção através da inalação de gotículas de saliva ou urina transportadas pelo ar, ou de poeiras de excrementos. A transmissão também pode ocorrer através do contacto direto entre material contaminado e pele ferida, ou através da ingestão de alimentos ouágua contaminados, embora isto seja menos comum.

Na Europa, não há risco de transmissão entre seres humanos.

Qual é o aspeto do hantavírus nos seres humanos?

As características clínicas dos pacientes com hantavírus variam de assintomáticas a graves. O período de incubação é geralmente de 2 a 3 semanas, mas pode prolongar-se até às seis semanas. Nas zonas endémicas, suspeita-se de infeção por hantavírus se a febre aguda for acompanhada de trombocitopenia, dores de cabeça fortes e dores abdominais e nas costas sem sintomas respiratórios evidentes. Após uma semana, a evolução clínica pode ser diferente consoante o tipo de hantavírus: febre hemorrágica com insuficiência renal aguda (HFRS), nefrite (NE ) ousíndrome cardiopulmonar por hantavírus (HPS).

Os hantavírus afectam principalmente os pulmões (SCPH) e os rins (FHSR). O vírus Puumala tem uma taxa de mortalidade de 0,1-0,4%. A síndrome renal é comum na Europa, Coreia, China e Rússia, com o vírus de Seul a propagar-se globalmente através de ratos em barcos. Foram registados casos de infeção por hantavírus transmitidos por ratazanas domésticas ou de laboratório nos Estados Unidos, no Canadá e na Europa.

Febre hemorrágica com síndroma renal

A febre hemorrágica com síndroma renal ( FHSR) pode variar de ligeira a grave, dependendo do agente causador. Os sintomas da FHSR aparecem geralmente 1 a 2 semanas após a exposição ao vírus, mas podem demorar até 8 semanas a aparecer. Começam subitamente. Se progredirem, podem ocorrer sintomas mais graves, como queda da pressão arterial, choque agudo, extravasamento vascular e insuficiência renal aguda.

A evolução clínica divide-se em cinco fases:

1. Fase prodrómica: Início súbito com febre alta, arrepios, dor de cabeça, visão turva, mal-estar, anorexia, dores abdominais e nas costas, sintomas gastrointestinais, rubor facial, petéquias e erupção cutânea eritematosa. Dura de 3 a 7 dias.
2. Fase hipotensiva: Caracteriza-se por hipotensão súbita, que pode evoluir para choque e hemorragia. Dura de algumas horas a vários dias.
3. Fase oligúrica: A pressão arterial pode voltar ao normal ou aumentar. O débito urinário diminui e pode ocorrer hemorragia grave. Dura 3 a 7 dias.
4. Fase diurética: A diurese aumenta para 3 a 6 litros por dia, marcando o início da recuperação. Pode durar vários dias a algumas semanas.
5. Fase de convalescença: Os sintomas diminuem gradualmente. A recuperação total pode demorar semanas a meses.

As infecções com os vírus Hantaan e Dobrava são geralmente mais graves, enquanto os vírus Seoul, Saaremaa e Puumala causam sintomas mais ligeiros. A taxa de mortalidade da RSFH varia de 5% a 15%. A insuficiência renal pode ser uma consequência permanente nalguns doentes. A recuperação pode demorar até 6 meses.

Síndrome pulmonar por hantavírus

A síndrome pulmonar por hantavírus tem quatro fases clínicas: prodrómica, cardiopulmonar, diurética e de convalescença.

1. Fase prodrómica: Caracteriza-se por febre, mialgia, mal-estar, cefaleias, tonturas, dores abdominais e sintomas gastrointestinais, durando geralmente 3 a 6 dias.
2. Fase cardiopulmonar: Início rápido com edema pulmonar não cardiogénico, hipoxemia, tosse, derrame pleural, taquipneia, taquicardia, depressão do miocárdio e choque cardiogénico. Existe também um risco de hipotensão e oligúria. Esta fase conduz frequentemente a uma insuficiência respiratória aguda, apesar da assistência respiratória e de diuréticos potentes. A mortalidade é de cerca de 30%.
3. Fase diurética: Marcada por uma rápida reabsorção do edema pulmonar, resolução da febre e do choque.
4. Fase de convalescença: Melhoria rápida do estado de saúde, com recuperação total em 2 a 3 semanas para aqueles que sobrevivem aos primeiros dias.

Os sintomas prodrómicos incluem sintomas semelhantes aos da gripe, como febre, tosse, mialgias, dores de cabeça, letargia e dispneia. A dispneia progride rapidamente para um edema pulmonar agudo, que é frequentemente fatal. A taxa de mortalidade varia entre 30% e 60%.

Os doentes desenvolvem tosse e falta de ar que podem piorar em poucas horas, com acumulação de líquido à volta dos pulmões e uma descida da pressão arterial. A mortalidade é de cerca de 50%. Os sobreviventes melhoram rapidamente.

Os principais hantavírus responsáveis são o Sin Nombre, o Andes e o Choclo. Outros incluem Black Creek Canal, Muleshoe, Bayou, New York virus, Convict Creek e Isla Vista na América do Norte, e Laguna Negra, Andes-like, Lechiguanas, Oran, Central Plata e outros na América do Sul.

A síndrome começa com um início súbito de febre, mialgias, dores de cabeça e sintomas gastrointestinais, seguidos 2 a 15 dias depois por edema pulmonar agudo não cardiogénico e hipotensão. São possíveis casos moderados de síndrome pulmonar por hantavírus, por vezes associados a febre hemorrágica e síndrome renal.

Como é que esta doença é diagnosticada?

O diagnóstico da doença por hantavírus baseia-se principalmente na deteção de anticorpos utilizando ensaios de imunofluorescência (IFA) ou ensaios imunoenzimáticos (EIA). Na fase aguda, a baixa avidez dos anticorpos IgG e a fluorescência granular podem distinguir as infecções recentes das antigas. Recentemente, foram desenvolvidos testes imunocromatográficos IgM com leitores ópticos. Também é utilizada a RT-PCR do sangue do doente. O diagnóstico baseia-se em testes serológicos, na deteção de antigénios ou na deteção do genoma por PCR. Deve ser confirmado pela presença de anticorpos específicos contra o vírus no sangue do doente. Os sintomas clínicos e os testes laboratoriais, como a hipoplaquetose, são essenciais. A lesão renal é frequentemente detectada por testes laboratoriais que revelam proteinúria e creatinina elevada.

FHRS

A FHSR é difícil de diagnosticar apenas por motivos clínicos e os resultados serológicos são frequentemente essenciais. Um aumento de quatro vezes no título de anticorpos IgG numa semana e a presença deanticorpos IgM contra os Orthohantavírus confirmam a infeção aguda. Deve suspeitar-se de HSRF em doentes com febre aguda semelhante à da gripe, insuficiência renal de origem desconhecida e, por vezes, lesões hepáticas.

O diagnóstico baseia-se em testes serológicos ou na reação em cadeia da polimerase(PCR). A suspeita de HFRS é levantada em indivíduos expostos que apresentam febre, tendência para hemorragias e insuficiência renal. Os médicos efectuam hemograma, ionograma, testes de função renal, testes de coagulação e análises à urina.

A presença de trombocitopenia, proteinúria e microhematúria confirma rapidamente o diagnóstico presuntivo de uma infeção por hantavírus. Durante a fase hipotensiva, o hematócrito aumenta, com hiperleucocitose e trombocitopenia. Observa-sealbuminúria, hematúria e cilindros de glóbulos vermelhos e brancos entre os dias 2 e 5. Durante a fase poliúrica, são frequentes as perturbações dos fluidos e dos electrólitos.

O diagnóstico da HSRF é confirmado, em última análise, por serologia ou PCR.

HPS

Suspeita-se de infeção por hantavírus em indivíduos expostos com sintomas característicos. As análises ao sangue confirmam o diagnóstico através da identificação do vírus. O médico efectua outras análises ao sangue para avaliar o funcionamento dos rins e de outros órgãos. Se houver suspeita de síndroma cardiopulmonar, é efectuada uma radiografia do tórax e um ecocardiograma para excluir outras causas de líquido à volta dos pulmões. Os testes incluem análises serológicas e PCR (reação em cadeia da polimerase).

Suspeita-se de síndrome pulmonar por hantavírus em casos de possível exposição eedema pulmonar inexplicável, diagnosticado clinicamente ou por raio-X. A radiografia do tórax pode mostrar um aumento da malha vascular, linhas B de Kerley, infiltrados bilaterais ou derrames pleurais. É efectuado um ecocardiograma para excluir um edema pulmonar de origem cardíaca.

Os exames adicionais incluem um hemograma, testes de função hepática e urinálise. A síndrome pulmonar por hantavírus causa uma hiperleucocitose neutrofílica ligeira, hemoconcentração e trombocitopenia. É típica uma elevação modesta da desidrogenase láctica, daaspartato aminotransferase e daalanina aminotransferase, com uma diminuição daalbumina sérica. A análise da urina revela anomalias mínimas.

O diagnóstico da síndrome pulmonar por hantavírus baseia-se em testes serológicos ou na transcriptase reversa-PCR.

Qual é o tratamento?

O tratamento da doença por hantavírus é essencialmente sintomático. A manutenção doequilíbrio de fluidos é crucial, evitando a sobre-hidratação em doentes oligúricos. Em caso deinsuficiência renal, pode ser necessária diálise. Dada a ausência de transmissão entre humanos dos hantavírus europeus, não é necessário o isolamento. Não existe cura ou vacina para a HSRF ou a HPS.

No caso da HSRF, o tratamento é sintomático, com reanimação e, eventualmente, diálise renal. A ribavirina, administrada na China e na Coreia no prazo de 7 dias após o início da febre, demonstrou reduzir a mortalidade e a duração da doença.

No caso da síndrome cardiopulmonar por hantavírus, os doentes recebemoxigénio e medicação para estabilizar a pressão arterial. A ventilação mecânica pode ser necessária durante a fase respiratória crítica. Em casos graves, pode ser necessária a oxigenação por membrana extracorporal(ECMO).

Nos casos de síndrome renal, a diálise e a ribavirina intravenosa podem reduzir a gravidade dos sintomas e o risco de mortalidade.

Do mesmo modo, o tratamento da síndrome pulmonar por hantavírus é sintomático. Pode exigir ventilação mecânica, controlo meticuloso do volume sanguíneo e vasopressores. Em casos de insuficiência cardiopulmonar grave, a ECMO pode salvar a vida.

A ribavirina não demonstrou ser eficaz na síndrome pulmonar por hantavírus. A febre e as dores de cabeça são tratadas com analgésicos contendo paracetamol, evitando os anti-inflamatórios não esteróides e a aspirina para não agravar a hemorragia. O prognóstico é geralmente bom, com recuperação em 2 a 3 semanas, embora a fadiga possa persistir. Se não for tratada, a infeção pode levar ao coma e à morte.

Que medidas preventivas estão disponíveis?

As medidas preven tivas contra as infecções por hantavírus em áreas infestadas incluem:

• Higiene geral das instalações:
  • Combater a presença de roedores: evitar atraí-los (depósitos de alimentos, instalações desarrumadas, armazenamento de madeira em divisões habitadas) e impedir o seu acesso (tapar as aberturas).
  • Limitar a exposição ao pó aquando da limpeza das instalações desocupadas.
• Formação e informação dos trabalhadores:
  • Fornecer informações sobre os riscos associados ao hantavírus, a higiene e as medidas preventivas.
  • Disponibilizar recursos adequados: água potável, sabão, material de limpeza descartável, estojo de primeiros socorros.
  • Utilizar vestuário de trabalho e equipamento de proteção individual adequados e em bom estado de conservação.
• Reduzir as fontes de contaminação:
  • Usar luvas resistentes e impermeáveis ao manusear cadáveres de roedores.
  • Respeitar as regras de higiene. Lavar e desinfetar as feridas.

Numa zona de alto risco, recomendamos :

• Usar luvas e uma máscara respiratória (no mínimo FFP2) quando manusear pilhas de madeira e limpar locais desocupados.
• Ventilar os hangares e as arrecadações antes da sua utilização, evitar o contacto direto com os excrementos dos roedores e usar uma máscara para evitar a inalação de aerossóis contaminados.

As medidas específicas para o lar incluem:

• Colocar os alimentos e provisões para animais fora do alcance dos roedores.
• Evitar que os roedores entrem nas casas, bloqueando as aberturas.
• Eliminar potenciais abrigos para roedores.
• Colocar armadilhas ou utilizar rodenticidas.
• Ao fechar uma divisão para o inverno, verificar se não há roedores na mesma. Quando abrir depois do inverno, ventile o local durante pelo menos 30 minutos antes de limpar o chão com uma solução de lixívia a 10%.

Alguns dados epidemiológicos…

Mais de 10 000 casos de RSFH são diagnosticados todos os anos na Europa, e este número está a aumentar. Em 2017, 21 países notificaram 4 239 casos de infeção por hantavírus, ou seja, 0,8 casos por 100 000 habitantes. A Finlândia e a Alemanha foram responsáveis por 70,1% dos casos registados. Na ausência de uma vacina, a prevenção baseia-se no controlo dos roedores, evitando o contacto e limpando adequadamente as áreas contaminadas.

Os dois hantavírus mais comuns na Europa são o Puumala e o Dobrava.

• Puumala: disseminado na maior parte da Europa (exceto no Reino Unido, no Mediterrâneo e no Norte).
• Dobrava: Presente no sudeste da Europa, até ao sul da República Checa e ao sul da Alemanha.
• Saarema: muito disseminada na Europa Central e Oriental e nos Estados Bálticos.
• Tula: Encontrada em ratazanas em vários países europeus. Baixo potencial patogénico para os seres humanos.

Outros hantavírus incluem :

• Seul: Ubíquo, mas com casos humanos raros na Europa.
• Tatenale, Nova, Bruges, Landiras, Seewis, Asikkala, Boginia, Brno: Detectado em vários pequenos mamíferos na Europa, com patogenicidade humana desconhecida.

Em França, o vírus Puumala é o mais disseminado, causando epidemias localizadas. O vírus de Seul causou alguns casos humanos, principalmente em Paris. O vírus Tula foi detectado num doente em 2015. Na Guiana Francesa, o vírus Maripa causou 11 casos humanos, 5 dos quais mortais. Este vírus é uma variante do Laguna Negra, encontrado na América do Sul.

Os hantavírus estão igualmente presentes nas ilhas do sudeste do Oceano Índico, como o vírus Mayotte, uma variante do vírus Thailand, associado ao rato preto. O carácter zoonótico deste vírus ainda não foi demonstrado. Nos Estados Unidos, casos esporádicos de infeção por hantavírus, como o vírus dos Andes na América do Sul, mostram também que a transmissão entre humanos é rara mas possível.