Encefalite transmitida por carraças: uma doença potencialmente fatal

A encefalite transmitida por carraças é uma doença viral inflamatória do cérebro, transmitida principalmente pela picada de carraças infectadas. Esta doença, que está frequentemente associada a regiões geográficas específicas onde as carraças estão presentes, apresenta sintomas que variam em gravidade, desde dores de cabeça ligeiras a complicações neurológicas graves.

Qual é o agente patogénico?

A encefalite transmitida por carraças da Europa Central, causada pelo vírus da encefalite transmitida por carraças (TBE), é uma doença neurológica grave. É transmitida principalmente pela picada de carraças, nomeadamente das espécies Ixodes persulcatus e Ixodes ricinus, que proliferam nas florestas que se estendem desde a Alsácia até à costa do Pacífico da Rússia asiática e até ao norte da China. Existem duas variantes do vírus, uma no leste (vírus da encefalite vernal estival russa ou febre de Taiga) que apresenta formas mais graves da doença do que a do oeste, e que se diz ser menos sensível às vacinas preventivas.

Este flavivírus da família Flaviviridae tem um ciclo natural que envolve carraças do género Ixodes e micro-mamíferos florestais, como ratazanas e ratos do campo. A encefalite transmitida por carraças, também conhecida como meningoencefalite transmitida por carraças ou meningoencefalite vernal transmitida por carraças (TBE), afecta os seres humanos e a maioria dos mamíferos.

O vírus da encefalite transmitida por carraças pertence ao género Flavivirus, que também inclui vírus como o da dengue, o da febre amarela e o da encefalite japonesa. A sua estrutura é constituída por um envelope exterior que contém duas proteínas, M e E, que estão envolvidas na sua identificação e imunogenicidade. O vírus é sensível ao calor e pode ser destruído por pasteurização. No entanto, pode sobreviver em certos ambientes, o que torna a sua transmissão potencialmente perigosa.

Com cerca de dez mil casos estimados por ano em todo o mundo, a vigilância continua a ser primordial face a esta ameaça viral. Com o seu genoma a codificar uma poliproteína estrutural e sete proteínas não estruturais, a replicação viral é um processo complexo que permanece largamente inexplorado. A produção de viriões imaturos e parcialmente maduros é interpretada como uma estratégia de evasão imunitária. Este facto sublinha a necessidade de investigação contínua para melhor compreender e combater esta doença.

Carraças em foco

As carraças duras do género Ixodes desempenham um papel central na propagação do vírus TBE, actuando como vectores e reservatórios da infeção. Na Eurásia, mais de 8 espécies foram identificadas como capazes de transmitir o vírus, incluindo Ixodes ricinus e Ixodes hexagonus na Europa, Ixodes persulcatus na Sibéria e Haemaphysalis concinna na Ásia.

O ciclo biológico da carraça desenrola-se em três fases (larva, ninfa, adulto) durante um período médio de um ano, embora possa variar em função das condições climáticas. As carraças preferem hibernar em matos húmidos, onde as fêmeas põem centenas de ovos potencialmente infectados.

Depois de eclodirem, as larvas tornam-se activas assim que a temperatura sobe acima dos 5°C e esperam pelo seu potencial hospedeiro, frequentemente um pequeno animal como um rato ou um esquilo. Durante a sua refeição de sangue, podem transmitir o vírus ao seu hospedeiro ou infetar-se a si próprias se o hospedeiro for portador do vírus. Pode também ocorrer um fenómeno de “co-alimentação”, em que as larvas ou ninfas infectadas transmitem o vírus a outras larvas ou ninfas não infectadas.

Após a sua refeição, as larvas metamorfoseiam-se em ninfas e depois em adultos após outra refeição de sangue, 1 a 2 anos mais tarde. As carraças adultas, com apenas alguns milímetros de comprimento, podem subir até 80 cm para alcançar um animal maior. Após uma nova refeição de sangue, a carraça acasala, põe ovos e o ciclo recomeça.

O vírus multiplica-se e espalha-se pelo corpo da carraça, incluindo nas glândulas salivares, facilitando a transmissão por picada, e nos ovários, permitindo a transmissão transovariana da fêmea para a sua descendência. Embora as carraças infectadas não desenvolvam a doença, continuam a ser portadoras do vírus durante toda a sua vida.

Como é que a doença se manifesta nos animais?

A encefalite transmitida por carraças da Europa Central afecta uma variedade de espécies animais, tanto selvagens como domésticas. Estas incluem mamíferos como roedores, veados, javalis e lebres, bem como animais domésticos como cães, gado, ovelhas, cabras e cavalos. As aves domésticas ou selvagens e até os répteis não são poupados. As carraças desempenham um papel importante como vectores e reservatórios do vírus.

A distribuição geográfica dos casos de infeção permanece em grande parte desconhecida, mas o vírus é transmitido principalmente pela picada de uma carraça do género Ixodes. Estes parasitas retêm a infeção durante toda a sua vida e as fêmeas podem transmiti-la aos seus descendentes.

Nos animais, os sintomas estão frequentemente ausentes ou são ligeiros, embora alguns, como os cães e os cavalos, possam apresentar sinais nervosos. Os pequenos roedores, como o rato do campo de colarinho e a ratazana da madeira, são os principais reservatórios do vírus, apresentando viremia prolongada a níveis elevados. Os grandes mamíferos e as aves também desempenham um papel na propagação do vírus, embora a sua viremia seja mais fraca e de curta duração.

Ao contrário de outros flavivírus transmitidos por mosquitos, os seres humanos não estão ativamente envolvidos na transmissão do vírus TBE no seu ciclo natural. Em vez disso, são considerados hospedeiros ocasionais, embora o seu papel seja crucial na ecologia das carraças e na propagação do vírus.

Como é que se transmite?

A transmissão do vírus da encefalite transmitida por carraças da Europa Central é assegurada principalmente pela picada de uma carraça infetada, geralmente da espécie Ixodes ricinus, em todas as fases do seu desenvolvimento. Os animais infectados ou portadores de carraças geralmente não transmitem a doença aos seres humanos, com exceção de casos raros, nomeadamente através do consumo de leite ou queijo cru de cabra ou de ovelha.

As profissões expostas ao risco de picadas de carraças, como os lenhadores, os silvicultores e os guardas de caça, estão particularmente em risco. Os períodos de pico de transmissão do vírus são geralmente o final da primavera e o final do verão, sendo as carraças menos activas durante os Verões quentes e secos.

Nos seres humanos, as carraças escolhem geralmente zonas finas e húmidas da pele para se fixarem, como o umbigo, a axila ou a linha do cabelo na nuca. O vírus é transmitido principalmente pela injeção de saliva durante a picada, que é frequentemente indolor graças ao efeito anestésico da saliva da carraça.

Para além da transmissão por picada, a transmissão alimentar é também possível através do consumo de leite cru ou de produtos lácteos não pasteurizados provenientes de animais infectados. Embora a transmissão entre humanos seja teoricamente possível, continua a ser rara.

A prevalência do vírus nas carraças varia de região para região, com um aumento da incidência da encefalite transmitida por carraças provavelmente ligado ao aquecimento global. Apesar da existência de uma vacina eficaz, a sua subutilização entre os grupos de risco continua a ser um desafio. Em França, a vacinação não é geralmente recomendada para os residentes devido à raridade da doença, mas pode ser recomendada para os viajantes que se deslocam às zonas florestais da Europa Central e Oriental durante a primavera e o verão.

Quais são os sintomas da doença nos seres humanos?

A encefalite transmitida por carraças (TBE) caracteriza-se por sintomas semelhantes aos da gripe de verão, que ocorrem uma a duas semanas após a picada da carraça. As complicações possíveis incluem perturbaçõesdo equilíbrio, da consciência, da capacidade intelectual ou psicológica, ou mesmo meningite. Podem ocorrer sequelas neurológicas graves, incluindoincapacidade, perturbações nervosas, como paralisia, e até complicações fatais em 1 a 2% dos casos.

Não existe um tratamento específico para a TBE. As manifestações clínicas, observadas em 20-40% dos casos, incluem sintomas gripais inespecíficos, como febre, fadiga, dores de cabeça e dores, por vezes acompanhados de problemas digestivos. Num terço dos casos, estes sintomas podem evoluir para uma forma mais grave, exigindo hospitalização. A gravidade da doença varia consoante o subtipo viral e aidade do doente.A incubação dura geralmente 7 a 14 dias (extremos 2 e 28 dias) após a picada da carraça.

Incubação

Intervalo livre

Em quase 35% dos casos, o doente não recupera espontaneamente, o que marca o início de uma fase crítica da infeção. Depois de atingir diferentes tecidos e órgãos, o vírus inicia uma nova fase de duplicação, levando à multiplicação viral no organismo. Este período, que dura geralmente uma semana, é caracterizado por uma remissão assintomática, em que as manifestações clínicas da doença deixam de se manifestar. No entanto, apesar da aparente ausência de sintomas, o vírus continua ativo, reproduzindo-se ativamente nas células infectadas e continuando a propagar-se pelo organismo.

Fase neurológica

A fase neurológica da encefalite transmitida por carraças (TBE) caracteriza-se pela invasão do vírus no sistema nervoso central (SNC), levando a um aumento da febre em comparação com a fase virémica. A maioria dos casos (50%) apresenta-se como uma meningite viral de fluido claro, principalmente em crianças. Cerca de 40% dos casos desenvolvem meningoencefalite, com sintomas que incluem síndroma piramidal, síndroma cerebelar e lesões dos nervos cranianos. Metade dos doentes adultos desenvolvem encefalite. Cerca de 10% dos casos na fase neurológica manifestam-se também como mielite, com paralisia flácida do membro superior. A duração da doença varia de alguns dias a várias semanas.

Na maioria dos casos (90%), a recuperação é completa sem sequelas. No entanto, cerca de 1-2% dos doentes morrem nesta fase, enquanto 10-20% ficam com sequelas neurológicas permanentes. Um terço dos doentes pode apresentar perturbações residuais vários anos após a doença, como cefaleias, perturbações sensoriais ou neurovegetativas, constituindo uma síndrome pós-encefalítica.

As mortes devido a complicações neurológicas ocorrem principalmente em doentes com mais de 60 anos. Na fase seguinte da doença, o vírus FSME ataca o SNC, com sintomas como dores de cabeça, dores no pescoço, dificuldade de concentração, perturbações da consciência, convulsões e paralisia. As sequelas duradouras, presentes em cerca de um em cada cinco doentes que sofrem de meningite com encefalite, podem incluir problemas de memória, concentração e controlo dos movimentos. Cerca de 1% dos doentes com sintomas neurológicos morrem de meningoencefalite transmitida por carraças.

Como é que a encefalite transmitida por carraças é tratada?

O diagnóstico da encefalite transmitida por carraças baseia-se principalmente em métodos biológicos laboratoriais, uma vez que os sinais clínicos não são específicos. Durante a fase virémica inicial da doença, os médicos podem detetar o vírus em culturas de sangue. Na fase neurológica, podem isolar o vírus do líquido cefalorraquidiano (LCR). Os laboratórios especializados fazem a cultura do vírus, um procedimento complexo que tende a ser substituído pela reação em cadeia da polimerase (PCR). Os médicos podem procurar anticorpos anti-TBEV, detectáveis no início da fase neurológica, no soro e no LCR, utilizando o método ELISA. Desta forma, é possível distinguir entre uma infeção em curso e uma que não foi detectada.

No que respeita ao tratamento, não existe um tratamento antiviral específico para a encefalite transmitida por carraças. O tratamento centra-se no controlo dos sintomas, sendo geralmente recomendada a hospitalização dos doentes afectados, embora não haja necessidade de isolamento devido à ausência de transmissão entre humanos. Os médicos adaptam os cuidados de reanimação de acordo com a gravidade dos sintomas, implementando medidas como a administração de analgésicos, antipiréticos, vitaminas, hidratação e electrólitos. Nos casos graves com complicações como a paralisia respiratória, aplicam o tratamento adequado, como a entubação e a ventilação assistida.

Algumas regiões, como a Federação Russa, continuam a praticar o tratamento pós-exposição com imunoglobulinas específicas, apesar dos seus efeitos secundários, que levaram ao seu abandono noutros locais. Além disso, a utilização de corticosteróides em doses elevadas está generalizada em certas regiões endémicas, embora a sua eficácia em comparação com o tratamento sintomático continue a ser discutível, de acordo com estudos retrospectivos.

Como se pode prevenir a infeção?

A prevenção da encefalite transmitida por car raças em animais envolve a remoção rápida das carraças. Para os cães, recomendamos o uso de uma coleira à prova de car raças ou um tratamento acaricida preventivo.

Para os seres humanos, é essencial sensibilizar e formar os trabalhadores para os riscos associados à encefalite transmitida por carraças. Isto inclui medidas de higiene e prevenção adequadas, tais como a disponibilização de água potável, sabão, materiais de limpeza de utilização única (como toalhas de papel) e um kit de primeiros socorros que inclua pinças para lascas ou removedor de carraças e desinfetante. Além disso, o vestuário de trabalho e o equipamento de proteção individual devem ser fornecidos, estar em bom estado, limpos e bem conservados.

As autoridades médicas recomendam a vacinação das pessoas expostas em zonas endémicas. É igualmente aconselhável usar vestuário que cubra os braços e as pernas quando se está na floresta, aplicar regularmente um repelente cutâneo e inspecionar cuidadosamente o corpo após um dia de trabalho ao ar livre para detetar e remover rapidamente as carraças.

Não existe uma vacina disponível para os animais. No entanto, a utilização de tratamentos antiparasitários eficazes contra as carraças pode limitar o risco de infeção. É também aconselhável limitar o contacto dos animais com zonas arborizadas onde existam carraças e o vírus.

No que diz respeito à vacinação contra a meningoencefalite transmitida por carraças nos seres humanos, estão disponíveis várias vacinas que oferecem uma proteção eficaz na maioria dos casos. Os calendários de vacinação variam de acordo com a vacina utilizada, mas todas requerem várias doses para garantir uma proteção óptima. Os efeitos secundários das vacinas são geralmente ligeiros, mas podem por vezes ocorrer reacções locais ou gerais.

Alguns dados epidemiológicos…

O vírus TBE encontra-se exclusivamente na Eurásia, em zonas florestais não tropicais que se estendem desde a Alsácia-Lorena até à ilha deHokkaidō no Japão. Está distribuído de forma irregular, ocorrendo em focos dispersos que correspondem a condições óptimas para as carraças e os seus hospedeiros, principalmente dentro e à volta das florestas.

Aincidência daencefalite transmitida por carraças é significativa na Europa, com cerca de 10 000 casos notificados anualmente na Rússia e na Europa, com as incidências mais elevadas na antiga URSS e nos Estados Bálticos. A Europa Central,a Alemanha,a Áustria e a Suíça também registam um número significativo de casos. Em França, embora os casos sejam menos frequentes, o seu número está a aumentar, especialmente nos departamentosda Alsácia-Lorena.

Inicialmente, a doença afectava grupos de risco específicos, como os trabalhadores agrícolas e florestais, os caçadores e os recolectores, mas com o aumento do turismo em zonas florestais, a maioria das infecções ocorre agora durante actividades de lazer ao ar livre. Os continentes americano e australiano são poupados ao vírus TBE, mas podem ocorrer alguns casos durante as viagens. Na Áustria e na Alemanha, uma percentagem significativa da população possui anticorpos específicos, o que indica uma exposição anterior ao vírus.

Vários factores influenciam a propagação da encefalite transmitida por carraças, incluindo as alterações climáticas, que favorecem o desenvolvimento das carraças, as práticas de gestão das florestas e da vida selvagem e a adaptação das carraças aos biocidas. O recente aumento de casos em França, em particular os associados ao consumo de queijo de cabra com leite cru, sublinha a necessidade de reforçar as medidas de vigilância e prevenção, incluindo a sensibilização do público e a procura de soluções eficazes de tratamento e prevenção.

Acções ANSES

A fim de compreender melhor o risco de infeção para os seres humanos, quer através da picada de carraças quer através do consumo de alimentos, o trabalho realizado pelaANSES centra-se em várias áreas cruciais:

• Epidemiologia do vírus daencefalite transmitida por carraças (TBEV) em França: trata-se de estudar o ciclo de transmissão, o papel dos hospedeiros, a distribuição do vírus e os seus determinantes, bem como de avaliar a exposição dos ruminantes ao vírus.
• Deteção do vírus e persistência do vírus infecioso em matrizes de leite e queijo: esta parte inclui o desenvolvimento metodológico da deteção do vírus, o isolamento e a quantificação do vírus infecioso em diferentes matrizes, a identificação de produtos lácteos em risco e as condições de armazenamento que favorecem a persistência de vírus infecciosos.
• Competência vetorial da carraça em relação ao TBEV: trata-se de identificar os mecanismos moleculares que permitem à carraça infetar-se, replicar-se e transmitir o vírus TBEV, bem como de estudar as co-infecções da carraça com TBEV e Borrelia.
• Interacções entre o hospedeiro e o agente patogénico para uma melhor compreensão da transmissão e da patologia induzida, bem como da especificidade do hospedeiro do TBEV.
• Desenvolvimento de moléculas antivirais anti-TBEV para combater a infeção viral.

Além disso, as equipas da Anses estão envolvidas nainvestigação de explorações agrícolas suspeitas de serem a fonte de casos humanos na sequência do consumo de produtos não pasteurizados contaminados. Enquanto laboratório nacional de referência (NRL), a Anses efectua igualmente investigações para identificar os alimentos responsáveis por casos de Toxiinfecção Alimentar Colectiva (CFTI).

Recomendações da OMS

As recomendações daOMS baseiam-se num conhecimento aprofundado da doença, incluindo a vigilância,a avaliação dos riscos e a relação custo-eficácia. Nos países onde a doença é altamenteendémica, com pelo menos 5 casos por 100.000 habitantes por ano antes da introdução da vacina, recomenda-se a vacinação generalizada. Em todas as áreas endémicas, é crucial que a informação sobre a doença, os seus vectores, os modos de transmissão e as medidas preventivas esteja prontamente disponível ao público.

Na Europa, foram administradas quase 80 milhões de doses de vacina desde 1980. As vacinas europeias só podem ser encontradas no Canadá e nas Américas, onde são oferecidas como vacinas de viagem.A Áustria é o único país que introduziu a vacinação sistemática contra a encefalite transmitida por carraças desde 1981, tendo a cobertura vacinal atingido 88% da população em geral em 2005.

As recomendações de vacinação variam de acordo com a situação epidemiológica e a avaliação do risco noutros países europeus, e podem mudar à medida que a situação se altera. Na Suíça, a vacinação é recomendada em todos os cantões, a partir dos 6 anos de idade, exceto em Genebra e no Ticino.