Mycobacterium marinum: Uma zoonose dermatológica emergente

As doenças cutâneas causadas pelo Mycobacterium marinum representam um desafio diagnóstico e terapêutico crescente no domínio da dermatologia médica. Esta infeção resulta da exposição a micobactérias comuns encontradas em ambientes aquáticos. É também reconhecida como uma zoonose. Afecta frequentemente pessoas em contacto direto com animais infectados ou com o seu ambiente.

Como é que a doença se manifesta nos animais?

A infeção pelo Mycobacterium marinum, frequentemente designada por “tuberculose dos peixes”, afecta principalmente espécies de peixes de aquário e de viveiro, sobretudo espécies tropicais. Menos frequentemente, a doença pode também infetar tartarugas, crocodilos e rãs. Esta infeção encontra-se em todo o mundo, tanto em ambientes aquáticos de água doce como de água salgada. A sua frequência permanece desconhecida.

A Mycobacterium marinum é transmitida principalmente através da ingestão de alimentos contaminados ou de detritos de animais aquáticos. Também pode ocorrer através da inoculação da pele. Os sintomas da infeção cutânea podem inicialmente passar despercebidos durante muitos anos. Mais tarde, podem manifestar-se sob a forma de lesões cutâneas, tais como perda de escamas, ulceração, descoloração, inchaço do abdómen ou exoftalmia. Em casos agudos, a infeção pode levar à morte súbita.

O diagnóstico da tuberculose nos peixes é frequentemente difícil devido a sintomas não específicos, exigindo testes laboratoriais morosos e dispendiosos. As espécies mais susceptíveis nos aquários incluem os ciprinídeos, ciclídeos, characídeos, labirintídeos e espécies marinhas. Os tratamentos disponíveis são limitados e a infeção é frequentemente fatal para os peixes afectados. Devido ao risco zoonótico e à resistência do Mycobacterium marinum aos tratamentos convencionais, os tratamentos à base de sulfonamidas e antibióticos são recomendados e reservados a veterinários especializados. Imediatamente após a deteção, recomenda-se que os peixes infectados sejam isolados. O aquário deve ser cuidadosamente limpo para evitar a propagação da infeção.

Como é que a doença é transmitida dos animais para os seres humanos?

A contaminação por Mycobacterium marinum ocorre geralmente através do contacto com uma ferida ou mordedura (por exemplo, uma espinha de peixe). Este facto expõe os pescadores a um risco profissional. Atualmente, é contraída principalmente quando os aquariofilistas manuseiam peixes sem usar luvas de proteção ou quando limpam os aquários. No passado, estava associada a epidemias de granulomas após a natação em piscinas. Este modo de transmissão foi reduzido graças a uma melhor cloração das piscinas.

Foi efectuado um estudo retrospetivo na Tailândia sobre 123 casos de infecções cutâneas causadas por micobactérias atípicas. Este estudo revelou que 65% eram atribuíveis ao M. fortuitum/chelonae e apenas 30% ao M. marinum. O M. marinum é o único responsável pelas lesões nas extremidades. No entanto, em França, estima-se que o M. marinum seja responsável por quase metade de todas as infecções por micobactérias. Por outro lado, é raramente identificado no laboratório devido à sua raridade clínica.

O período médio de incubação da doença é de cerca de 2 semanas. O Mycobacterium marinum é transmitido através de uma ferida ou do contacto com uma lesão cutânea, mesmo que ligeira, num peixe infetado, ou através de equipamento ouágua contaminados (aquário, piscina, etc.).

Embora a infeção possa resultar de feridas directas causadas por picadas (por exemplo, de espinhos) ou mordeduras de peixes, ocorre principalmente durante a manutenção do aquário. Foram também notificados casos de infeção indireta, nomeadamente através da utilização de utensílios de banho por crianças que estiveram em contacto com água contaminada de aquários.

Como afecta os seres humanos?

Em França, registam-se várias dezenas de casos por ano de lesões cutâneas causadas pelo Mycobacterium marinum.

Existem três formas principais de manifestação:

As lesões cut âneas moles salientes são frequentemente designadas por “granuloma de aquário” ou “granuloma de piscina”. Evoluem para ulceração, afectando principalmente as mãos e os antebraços. Se não forem tratadas, podem levar a infecções graves dos tendões da mão.
São menos frequentes os casos deinfeção generalizada, sobretudo em indivíduos imunocomprometidos. A lesão inicial, frequentemente papulonodular e indolor, localiza-se principalmente no ponto de inoculação, geralmente nas extremidades, como o membro superior no caso da “doença do aquário”, ou por vezes no membro inferior no caso dos “granulomas de piscina”. As lesões podem evoluir de várias formas, tornando-se ulceradas, abcedadas, verrucosas ou vegetantes, com uma disposição linear no membro ao longo dos linfáticos, caraterística da forma esporotricóide.
As complicações osteoarticulares, nomeadamente nas mãos, são bastante frequentes, favorecidas sobretudo pela utilização de corticosteróides. O envolvimento dos gânglios linfáticos é raro e a disseminação sistémica é excecional. Esta complicação foi observada em crianças com hemopatia e em indivíduos infectados pelo VIH.

Os sintomas incluem cordões de nódulos nas extremidades, indolores e resistentes aos tratamentos convencionais, com lesões pápulo-nodulares que podem ulcerar, supurar ou tornar-se queratóticas. Estes nódulos seguem um padrão esporotricóide ao longo da drenagem linfática, caraterístico da doença. As complicações podem afetar os tendões, as bainhas sinoviais e as articulações, levando à amputação.

O diagnóstico é frequentemente atrasado devido à raridade da infeção e à omissão da exposição aquática. Requer um elevado índice de suspeição, com uma história detalhada e uma cultura específica para Mycobacterium marinum. Também são utilizados métodos de deteção baseados no ADN para classificar as micobactérias.

Ampliar a bactéria Mycobacterium marinum

A Mycobacterium marinum é uma bactéria aquática que pertence à família das micobactérias atípicas. É responsável por infecções oportunistas nos seres humanos. É uma zoonose transmissível dos peixes para os seres humanos, mas geralmente não é fatal para indivíduos imunocompetentes e cura-se espontaneamente na maioria dos casos.

Este microrganismo assume a forma de bacilos com cerca de 4 μm de comprimento, com um aspeto semelhante a uma zebra.

O M. marinum está disseminado por todo o mundo, colonizando vários ambientes aquáticos, como a água doce e salgada. Também infecta animais de sangue frio, como peixes, anfíbios e vários répteis, tanto saudáveis como doentes. Embora tenham sido notificadas infecções noutras espécies animais, como bovinos, suínos, ouriços-cacheiros europeus e manatins amazónicos, o M. marinum é reconhecido principalmente pelo seu papel como zoonose que afecta os seres humanos.

O M. marinum foi isolado pela primeira vez em 1926 por Joseph D. Aronson, a partir de um peixe doente. Linell e Norden só o identificaram como agente patogénico humano em 1951. No passado, as infecções humanas ligadas a esta micobactéria atípica estavam frequentemente associadas à natação. No entanto, a sua incidência diminuiu consideravelmente nas piscinas graças a melhores práticas de construção e manutenção.

O primeiro caso de infeção associado a um tanque de peixes foi registado em 1962. A tuberculose nos peixes é considerada um risco profissional para certas categorias de trabalhadores, particularmente os aquariofilistas amadores, nos quais ocorre a maioria das infecções. Os sintomas de infeção cutânea por M. marinum podem incluir lesões inespecíficas, exigindo frequentemente um exame histológico para confirmação. As colónias desta bactéria, obtidas em cultura, apresentam características distintivas, tais como um aspeto mucoso e uma cor amarela.

Como é que a doença é diagnosticada?

O diagnóstico da doença cutânea por Mycobacterium marinum é muitas vezes tardio, em grande parte devido à raridade da infeção e à falta de reconhecimento da exposição aquática. Um elevado nível de suspeita e uma história detalhada são cruciais para estabelecer o diagnóstico da infeção por M. marinum. Um atraso excessivo no diagnóstico pode resultar em danos graves. No laboratório, o M. marinum cresce num declive de Lowenstein-Jensen a 30-33°C em 7 a 21 dias, apresentando uma coloração creme a amarela quando exposto à luz (fotocromogénico). Ao contrário do M. tuberculosis, a maioria das estirpes de M. marinum não cresce à temperatura de incubação habitual de 37°C. Uma vez cultivado, o M. marinum é facilmente identificável pelos métodos convencionais de caraterização de micobactérias, distinguindo-se em particular pela sua fotocromogenicidade e crescimento relativamente rápido (1 a 2 semanas).

O interrogatório médico deve revelar qualquer potencial exposição do doente a aquários, piscinas ou massas de água. O diagnóstico da infeção por M. marinum é complexo e pode demorar vários meses, uma vez que se baseia geralmente em testes específicos para esta bactéria. As amostras para a deteção do M. marinum são geralmente colhidas na pele, mas também podem ser colhidas nos gânglios linfáticos ou no líquido sinovial. Como a pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) não é fiável, só a cultura pode confirmar a presença de M. marinum. Como o M. marinum não se desenvolve bem a 37°C, as culturas devem ser efectuadas a 30°C.

Por vezes, as culturas podem ser negativas. No entanto, o diagnóstico pode ser efectuado com base em sinais clínicos apoiados por características histológicas típicas. Uma vez que o M. marinum é uma infeção cutânea comum causada por uma micobactéria atípica, são utilizadas várias técnicas baseadas no ADN para a classificar. O diagnóstico diferencial inclui várias outras doenças da pele, exigindo frequentemente um exame histológico para confirmar a presença de granulomas tuberculóides.

Qual é o tratamento?

Quando aparecem lesões cutâneas nas mãos ou nos antebraços após a manipulação num aquário, é essencial consultar o seu médico de família o mais rapidamente possível. O diagnóstico precoce permite iniciar um tratamento antibiótico direcionado, reduzindo a duração do tratamento. Não existe um tratamento padrão para esta infeção. Além disso, a possibilidade de recuperação espontânea torna difícil avaliar a eficácia do tratamento. O Mycobacterium marinum (M. marinum) é naturalmente resistente a muitos antibióticos in vitro. A aquisição de resistência durante o tratamento não foi descrita.

As opções antibióticas incluem o etambutol combinado com rifampicina, cotrimoxazol, ciclinas ou tetraciclinas, enquanto a isoniazida, os beta-lactâmicos, a ciprofloxacina, o PAS e a estreptomicina são frequentemente ineficazes. A duração do tratamento antibiótico é variável, sendo geralmente de cerca de 5 meses. No entanto, em alguns casos, pode ser duplicada ou triplicada. Embora a remoção cirúrgica possa ser considerada para uma única lesão, a sua eficácia continua a ser discutível. A recuperação clínica é geralmente observada.

Não existe uma vacina preventiva contra as infecções por M. marinum, o que sublinha a importância das medidas sanitárias para a prevenção. A Fédération française d’aquariophilie recomenda medidas simples para profissionais e amadores para prevenir estas infecções. Para tratar esta doença durante períodos prolongados, podem ser utilizados vários antibióticos, nomeadamente a rifampicina, a rifabutina, as ciclinas (nomeadamente a minociclina), a claritromicina, o cotrimoxazol, a esparfloxacina, a amicacina e o etambutol. Por outro lado, a isoniazida, a estreptomicina e os antibióticos beta-lactâmicos parecem ter uma eficácia limitada. A cirurgia pode ser considerada em formas muito limitadas (nódulo único) ou em formas muito avançadas com envolvimento osteoarticular.

Prevenção da contaminação

As medidas preventivas colectivas contra as infecções cutâneas por Mycobacterium marinum são essenciais para reduzir o risco de transmissão tanto para os animais como para os seres humanos. Para os animais, recomendamos :

isolar os peixes antes de os introduzir num aquário coletivo,
remover rapidamente os animais moribundos ou mortos,
controlar regularmente a qualidade da água
e evitar a sobrepopulação.

Devem existir recursos adequados, como água potável, sabão, equipamento de limpeza de uso único e kits de primeiros socorros. Recomenda-se também a existência de cacifos separados para evitar a contaminação dos pertences pessoais e o uso de vestuário de trabalho e equipamento de proteção individual adequados, em bom estado e bem conservados.

Em caso de doença animal, o reforço da higiene nas explorações é fundamental, bem como a sinalização e a limitação do acesso às zonas infectadas. Recomendamos também:

os peixes doentes não devem ser tratados
destruir os lotes infectados
desinfetar os aquários e o seu conteúdo,
eliminar a areia contaminada,
e tomar medidas de precaução adicionais, como o uso de luvas e botas quando se trabalha com peixes.

A Fédération française d’aquariophilie recomenda uma série de medidas simples para combater estas infecções. Estas incluem o cumprimento das regras de higiene, a manutenção regular do aquário e a desinfeção dos acessórios. É igualmente crucial não pôr as feridas em contacto com qualquer parte do aquário. As possíveis fontes de contaminação devem ser reduzidas ao mínimo. Por último, recomenda-se o uso de luvas e botas quando se trabalha com peixes destinados à alimentação, o cumprimento das regras de higiene e o reforço das instruções de higiene em caso de deteção de doenças animais.

Qual é o estado da doença?

Embora o Mycobacterium marinum não seja altamente transmissível entre animais, não apresenta um risco elevado de propagação nas populações animais. Consequentemente, não está listada como uma doença contagiosa importante no domínio da saúde animal.

Em termos de saúde pública, embora o Mycobacterium marinum possa causar infecções cutâneas nos seres humanos, não é uma doença de declaração obrigatória. Isto significa que os casos não são sistematicamente notificados às autoridades sanitárias. Este facto pode levar a uma subestimação da verdadeira incidência desta doença.

Por outro lado, do ponto de vista das doenças profissionais indemnizáveis, o Mycobacterium marinum é reconhecido como uma causa potencial de doença profissional. Os trabalhadores expostos a ambientes aquáticos contaminados podem contrair esta infeção, nomeadamente os que trabalham nos sectores da pesca, da aquicultura ou da manutenção de aquários. Em França, esta doença é especificamente mencionada no quadro 16 do regime agrícola e no quadro 40 do regime geral. Isto permite que os doentes recebam uma indemnização pelas consequências da sua doença.

A classificação do Mycobacterium marinum no grupo de perigo 2, ao abrigo do artigo R.4421-3 do Código do Trabalho francês, sublinha a necessidade de serem tomadas medidas preventivas adequadas nos locais de trabalho expostos. Isto inclui protocolos de segurança rigorosos, tais como a utilização de equipamento de proteção individual e a implementação de práticas de higiene rigorosas, para reduzir o risco de infeção entre os trabalhadores.