Febbre Q: capire una malattia batterica poco conosciuta

La febbre Q, una malattia batterica causata da Coxiella burnetii, è spesso trascurata nonostante la sua potenziale gravità. Questo batterio infetta una varietà di animali, tra cui pecore, capre, bovini e animali selvatici, rendendola un’importante zoonosi. La trasmissione all’uomo avviene principalmente per inalazione di particelle aeree contaminate. Queste possono provenire dagli escrementi, dall’urina o dai prodotti dell’aborto degli animali infetti. Sono possibili anche altre modalità di trasmissione. La febbre Q presenta una serie di sintomi, da forme acute simili all’influenza a forme croniche più gravi. Possono verificarsi complicazioni potenzialmente fatali, come infezioni cardiache o epatiche. Sebbene sia relativamente rara, una corretta vigilanza è essenziale per diagnosticare e trattare rapidamente questa malattia al fine di evitare gravi complicazioni.

Quali batteri causano la febbre Q?

La febbre Q, nota anche come coxiellosi, è una malattia causata dal batterio Coxiella burnetii. Questo batterio è diffuso in tutto il mondo, con numerosi serbatoi nei mammiferi selvatici e domestici come bovini, ovini e caprini, oltre che nei gatti e nei cani. La C. burnetii può essere rilevata in una varietà di ambienti, con le notevoli eccezioni dell’Antartide e della Nuova Zelanda.

Il batterio entra nelle cellule, in particolare nei monociti e nei macrofagi, passivamente per fagocitosi. Una volta all’interno, prolifera nell’ambiente acido del fagosoma utilizzando una serie di meccanismi, tra cui la produzione di enzimi ad alto punto isoelettrico, l’inibizione della produzione di radicali liberi e la secrezione di superossido dismutasi.

La febbre Q è notevolmente infettiva: un singolo batterio è sufficiente a causare l’infezione. Ha anche la capacità di modulare l’apoptosi, contribuendo alla sua virulenza. La sopravvivenza e la moltiplicazione di C. burnetii nel vacuolo acido lo proteggono dagli antibiotici . Ciò la rende una specie batterica unica.

Il vacuolo che contiene il batterio, inizialmente considerato un “grande fagolisoma“, è ora riconosciuto come un compartimento specializzato. È noto come “vacuolo parasitoforo“(PV), attivamente modificato da C. burnetii. Questo vacuolo è distinto da altri compartimenti cellulari.

C. burnetii ha un ciclo di sviluppo che comprende una forma intracellulare e una forma extracellulare, prodotta dalla pseudosporulazione. Queste pseudospore, metabolicamente inattive, sono estremamente resistenti all’ambiente esterno. Ciò contribuisce alla persistenza del batterio nell’ambiente.

I linfociti T assicurano il controllo immunitario di C. burnetii. Tuttavia, l’infezione può evolvere in una forma cronica, caratterizzata da una batteriemia prolungata nonostante la presenza di anticorpi. Vari fattori, come l’immunosoppressione e gli ormoni femminili, possono favorire questa cronicizzazione.

Come si manifesta la malattia negli animali?

In Francia, la febbre Q è una malattia particolarmente diffusa nelle regioni ad alta produzione di piccoli ruminanti. La maggior parte delle specie animali, soprattutto i ruminanti domestici come pecore, capre e bovini, contraggono l’infezione. I prodotti del parto, le feci e l’urina degli animali infetti sono i principali vettori di trasmissione della malattia. Essi trasportano i batteri inalando particelle contaminate.

I segni clinici della febbre Q sono generalmente lievi. Nei piccoli ruminanti si possono osservare aborti, parti prematuri e nascite di animali malati. Nei bovini, i segni includono aborti, vitelli zoppi o malati, parto prematuro, problemi di fertilità ed endometrite. Gli animali infetti, anche senza sintomi, possono espellere i batteri nei prodotti del parto, nelle secrezioni vaginali, nelle feci, nell’urina e nel latte. Anche i cani e i gatti possono essere infettati da febbre Q. Ciò li rende una fonte di infezione sia per gli animali che per gli esseri umani.

Nei piccoli ruminanti, i segni clinici più frequenti sono gli aborti tardivi, che si verificano in casi isolati o massicci fino al 90% delle femmine gravide. Sono stati segnalati anche polmonite, cheratocongiuntivite e piccoli nati morti o deboli. Nei bovini non si osserva principalmente l’aborto, ma disturbi quali infertilità, metrite, placenta ritenuta e nascita di vitelli deboli. L’infezione da C. burnetii è stata riscontrata anche in molte altre specie animali, con manifestazioni cliniche che variano da specie a specie.

Come si trasmette?

Il batterio sopravvive nell’ambiente in forma resistente. Può essere trasportato su lunghe distanze, soprattutto con tempo secco e in aree esposte al vento. La contaminazione avviene principalmente per via respiratoria, attraverso l’inalazione di particelle contaminate da prodotti da parto, feci e urine di animali infetti. Le persone esposte ad attività professionali ad alto rischio, come lavorare in presenza di animali infetti o nel loro ambiente contaminato, sono particolarmente vulnerabili. Tra questi vi sono allevatori, veterinari, guardiani di zoo e lavoratori dei macelli.

Gli ovini e i caprini sono i principali portatori dei batteri responsabili della febbre Q. Anche i bovini possono trasmettere l’infezione. Anche i bovini possono trasmettere l’infezione, sebbene con minore frequenza.

La febbre Q può essere trasmessa attraverso il contatto diretto con animali infetti o con i loro prodotti, nonché attraverso l’inalazione di batteri e polveri trasportati dall’aria o dal vento. Altre modalità di contaminazione, come il consumo di latte crudo di animali infetti o la trasmissione tramite zecche, sono considerate meno efficaci.

Gli animali infetti, anche senza sintomi apparenti, possono espellere i batteri nelle secrezioni vaginali, nella placenta, nel latte e nelle feci. La principale via di infezione per l’uomo è quella respiratoria. I batteri possono essere inalati una volta trasportati dall’aria.

La caratteristica distintiva di Coxiella burnetii è la sua capacità di sviluppare forme di resistenza che le consentono di sopravvivere nell’ambiente per diverse settimane o mesi. Queste forme resistenti, simili a spore, possono essere disperse da vari fattori che ne favoriscono la diffusione per via aerea. Il rischio di infezione in seguito all’ingestione di alimenti contaminati è ancora oggetto di discussione. Tuttavia, le conoscenze attuali indicano che può portare a una risposta immunitaria senza alcuna manifestazione clinica.

Quali sono i sintomi della febbre Q nell’uomo?

La febbre Q presenta generalmente un quadro clinico simil-influenzale, con un esordio improvviso caratterizzato da febbre, malessere, cefalea intensa, mialgia (dolore muscolare), perdita di appetito, tosse secca, dolore toracico, brividi, confusione e sintomi gastrointestinali come nausea, vomito e diarrea. La febbre persiste generalmente per 7-14 giorni. La malattia può evolvere in polmonite atipica. Questa è pericolosa per la vita a causa della sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), di solito entro i primi 4-5 giorni.

Più raramente, può causare un’epatite granulomatosa, caratterizzata da febbre, epatomegalia, dolore addominale ed eventualmente ittero. La forma cronica può portare all’endocardite infettiva in persone con preesistenti malattie delle valvole cardiache. Il rischio di mortalità è stimato al 10% in assenza di un trattamento adeguato.

Febbre Q acuta

Il periodo di incubazione della febbre Q dura in media 18-21 giorni (ma può variare da 9 a 28 giorni) e spesso precede una fase acuta caratterizzata da una serie di sintomi. Alcuni pazienti possono essere asintomatici, mentre altri presentano un’improvvisa insorgenza di sintomi simil-influenzali. Questa fase è caratterizzata da febbre alta fino a 40°C, sudorazione, mal di testa intenso, brividi, malessere profondo, dolori muscolari e perdita di appetito. I sintomi respiratori, come tosse secca e dolore toracico, compaiono generalmente 4 o 5 giorni dopo l’inizio della malattia. Possono essere gravi nei soggetti fragili o anziani. Talvolta, la febbre Q acuta può essere complicata da encefalite o meningoencefalite.

Il danno epatico acuto, simile a quello dell’epatite virale, si manifesta in alcuni pazienti con febbre associata a malessere generale, epatomegalia, dolore all’ipocondrio destro e, eventualmente, ittero. La sindrome da affaticamento post febbre Q, osservata in un massimo del 20% dei pazienti, è caratterizzata da grave affaticamento, dolori muscolari, mal di testa, fotofobia e disturbi del sonno. In genere si manifesta da 9 a 28 giorni dopo l’esposizione all’agente patogeno.

Nei bambini, la febbre Q è spesso caratterizzata da una durata più breve della febbre (da 7 a 10 giorni), da una maggiore prevalenza di sintomi digestivi (fino all’80%), dalla presenza di un’eruzione cutanea nella metà dei casi e da sintomi respiratori meno pronunciati rispetto agli adulti. Queste diverse manifestazioni sottolineano la complessità dello spettro clinico della febbre Q. Per questo motivo è necessario prestare particolare attenzione alla sua diagnosi. Per questo motivo richiede un’attenzione particolare per garantire un’identificazione e una gestione appropriate della malattia.

Febbre Q cronica

La febbre Q cronica è una complicazione grave che si verifica in circa l’1-5% dei soggetti che hanno avuto la febbre Q acuta. Può verificarsi diversi anni dopo l’infezione iniziale. È caratterizzata principalmente da endocardite, che colpisce le valvole cardiache. Questa forma della malattia comporta una mortalità significativa se diagnosticata tardivamente. I sintomi della forma cronica possono includere febbre intermittente, affaticamento persistente e mancanza di respiro. Qualsiasi caso inspiegabile di endocardite dovrebbe far sorgere il sospetto di febbre Q cronica. Richiede un intervento terapeutico immediato per evitare gravi complicazioni. Le persone con una storia di malattie delle valvole cardiache, aneurismi arteriosi o trapianti vascolari sono particolarmente a rischio di sviluppare una forma cronica della malattia. Anche la gravidanza e l’immunosoppressione sono fattori di rischio.

L’endocardite associata alla febbre Q si manifesta generalmente come endocardite batterica subacuta, coltura-negativa. Colpisce principalmente la valvola aortica, ma può interessare anche altre valvole cardiache. I sintomi possono includere caratteristiche ippocratiche digitali, emboli arteriosi, epatomegalia, splenomegalia ed esantema purpurico. Solo il 20-40% dei pazienti presenta sintomi di infezione acuta quando si sviluppa questa complicanza.

Il tasso di mortalità della febbre Q acuta non trattata è basso, circa l’1%. Al contrario, l’endocardite cronica associata alla febbre Q è spesso fatale se non trattata. Tuttavia, un’adeguata gestione antibiotica può ridurre la mortalità a meno del 5%. Alcune persone con danni neurologici possono soffrire di sequele dopo il trattamento. La febbre Q cronica rimane quindi una condizione grave che richiede un attento monitoraggio e un trattamento adeguato per evitare gravi complicazioni.

Come viene diagnosticata questa malattia?

La diagnosi di febbre Q si basa su una serie di segni clinici, biologici, radiologici e istologici specifici. Clinicamente, la malattia si manifesta generalmente come una sindrome infettiva. Questa è caratterizzata da febbre alta, mialgie, astenia e segni respiratori come tosse secca e dolore toracico. Si possono osservare anche alterazioni dello stato generale e danni al fegato.

Dal punto di vista biologico, i pazienti presentano spesso una marcata sindrome infiammatoria e citolisi epatica . Ciò si riflette in transaminasi ALAT e ASAT elevate. Tuttavia, per diagnosticare con certezza l’epatite da febbre Q è necessaria una biopsia epatica. La sierologia, basata sulla rilevazione di anticorpi contro Coxiella burnetii, è un metodo diagnostico comunemente utilizzato per identificare l’infezione . In particolare, viene utilizzata per distinguere tra infezioni acute e croniche.

I segni radiologici includono spesso una polmonite atipica. L’ecocardiografia può rivelare l’endocardite in pazienti con malattie delle valvole cardiache. Le biopsie epatiche spesso rivelano granulomi caratteristici della febbre Q.

Sebbene le emocolture e le colture dell’espettorato siano spesso negative, la PCR può essere utilizzata per identificare ilDNA batterico nei campioni bioptici e di sangue. Tuttavia, un risultato negativo della PCR non esclude la diagnosi. Le radiografie del torace possono rivelare anomalie come atelettasie, opacità pleuriche e versamenti pleurici, spesso riscontrabili nella polmonite associata alla febbre Q.

Quale trattamento deve essere somministrato?

Il trattamento principale per la febbre Q è la terapia antibiotica, adattata in base alla forma clinica della malattia e agli eventuali fattori di rischio per le complicanze. Le linee guida HCSP forniscono raccomandazioni per la gestione dei casi complessi. Durante la fase acuta, uno specialista in malattie infettive deve supervisionare la somministrazione essenziale di antibiotici. In genere si utilizzano le cicline, in particolare la doxiciclina e la tetraciclina, oltre ad altri antibiotici come il cloramfenicolo, la ciprofloxacina e l’ofloxacina in combinazione con l’idrossiclorochina.

Il trattamento della forma cronica può essere più complesso e richiedere un ciclo prolungato fino a quattro anni, con doxiciclina combinata con chinoloni o idrossiclorochina. Tuttavia, durante la gravidanza, l’uso di doxiciclina e ciprofloxacina è controindicato. In questo caso, si raccomanda il cotrimoxazolo per cinque settimane.

Il trattamento della febbre Q acuta prevede generalmente la somministrazione di doxiciclina fino a quando il paziente non mostra un significativo miglioramento clinico, non è apiretico da circa cinque giorni e non ha ricevuto il trattamento per almeno 14 giorni. Nei casi di malattia grave può essere necessaria una durata maggiore.

Il trattamento dell’endocardite da febbre Q richiede un ciclo prolungato, in genere di almeno 18 mesi, con una combinazione di doxiciclina e idrossiclorochina. Gli effetti cardiaci negativi dell’idrossiclorochina richiedono un monitoraggio regolare dell’intervallo QTc mediante ripetuti ECG. La decisione di interrompere il trattamento si basa sulla valutazione dei segni clinici, dei risultati degli esami del sangue e dei titoli anticorpali.

Nel caso dell’epatite granulomatosa cronica, il protocollo di trattamento ottimale rimane indeterminato. La somministrazione prolungata di doxiciclina è generalmente raccomandata fino a due o tre settimane dopo la scomparsa della febbre.

Infine, anche se il trattamento antibiotico può essere parzialmente efficace, spesso è necessario un intervento chirurgico per sostituire le valvole cardiache colpite, in particolare nei casi di endocardite da febbre Q.

Come si può prevenire la contaminazione?

I vaccini si sono dimostrati efficaci, in particolare in Australia, dove è disponibile in commercio un vaccino contro la febbre Q. La vaccinazione è raccomandata per le persone esposte a rischi professionali. Tra questi vi sono i lavoratori dei macelli, i lavoratori dell’industria lattiero-casearia, gli agricoltori, gli allevatori di bestiame e gli addetti alla manipolazione della lana. Prima di somministrare il vaccino, vengono effettuati test cutanei e del sangue per individuare l’immunità preesistente. La vaccinazione di individui già immuni può provocare gravi reazioni locali.

Le misure preventive contro la febbre Q includono principalmente pratiche sanitarie adeguate e test per la ricerca del batterio negli stabilimenti in cui si allevano ovini, bovini e caprini. Si raccomanda inoltre il consumo esclusivo di latte pastorizzato e prodotti lattiero-caseari per ridurre il rischio di infezione.

Azione nei confronti degli animali

Le azioni a livello di bacino idrico mirano a controllare la diffusione della febbre Q nel bestiame e a ridurre il rischio di trasmissione all’uomo. Ciò include il monitoraggio regolare della salute degli allevamenti, con la segnalazione sistematica e l’indagine diagnostica degli aborti. La vaccinazione della mandria è raccomandata per limitare i rischi di aborto, contaminazione ambientale e trasmissione tra animali ed esseri umani.

Le azioni sulla trasmissione comprendono misure quali :

• isolamento degli animali durante il parto
• limitare l’accesso ai professionisti essenziali
• divieto di visita al pubblico durante i periodi di parto
• o l’isolamento delle femmine che partoriscono in aree specifiche.

Gli allevatori devono trattare con cura gli scarti del parto in attesa dell’intervento veterinario. Devono gestire correttamente gli effluenti zootecnici per evitare la diffusione del batterio. Si raccomanda inoltredi pulire e disinfettare regolarmente le strutture e le attrezzature contaminate.

La prevenzione non medica della febbre Q comprende misure quali l’isolamento degli animali abortiti, la raccolta e la distruzione dei prodotti del parto e la riduzione della formazione di aerosol durante la manipolazione degli effluenti zootecnici.

Gli esperti raccomandano anche un uso razionale degli antibiotici. Tuttavia, la loro efficacia nella prevenzione e nel trattamento della febbre Q rimane oggetto di dibattito. In alcuni allevamenti, le tetracicline sono spesso utilizzate in periodi specifici. Tuttavia, la loro capacità di eliminare completamente C. burnetii o di prevenire i segni clinici a lungo termine rimane contestata.

Infine, le autorità hanno autorizzato un vaccino di fase 1 basato su C. burnetii sul mercato europeo. Questo vaccino offre un’altra misura preventiva contro la febbre Q. Questo vaccino, simile a quello utilizzato in medicina umana, è raccomandato per tutti gli animali di età superiore ai tre mesi negli allevamenti, ad eccezione delle femmine gravide.

Prevenzione individuale

I dispositivi di protezione individuale sono essenziali per ridurre il rischio di trasmissione della febbre Q quando si maneggiano tessuti animali. Questo include:

• indossare indumenti protettivi
• stivali
• guanti e maniche monouso, soprattutto quando si maneggiano prodotti abortivi.

In caso di rischio sospetto, si raccomanda di indossare un respiratore FFP2 ben aderente, soprattutto per le attività che generano aerosol.

Anche le istruzioni igieniche sono fondamentali per prevenire la diffusione della malattia. È importante non bere, mangiare o fumare sul posto di lavoro, né mangiare con gli abiti da lavoro. Le mani devono essere lavate con sapone e acqua potabile dopo qualsiasi contatto con animali, rifiuti o feci, prima dei pasti, durante le pause e alla fine della giornata lavorativa, nonché dopo aver tolto i guanti. La formazione e l’informazione dei lavoratori sui rischi e sulla prevenzione della febbre Q sono essenziali.

La vaccinazione intradermica con un vaccino composto da organismi uccisi di Coxiella burnetii è un mezzo efficace per prevenire la febbre Q. Prima della vaccinazione, è necessario effettuare un test cutaneo e un’analisi del sangue per verificare l’esistenza di un’immunità preesistente. La vaccinazione di soggetti immunizzati può causare gravi reazioni locali.

Secondo la legge sulla salute degli animali, la febbre Q è classificata come classe E, il che la rende soggetta a sorveglianza e segnalazione obbligatoria. Non è notificabile per la salute umana. La febbre Q è anche riconosciuta come malattia professionale indennizzabile e rientra nella tabella 53 del regime generale e nella tabella 49 del regime agricolo. L’agente patogeno Coxiella burnetii è classificato nel gruppo 3 del Codice del lavoro.

Alcuni dati epidemiologici…