Echinococcosi alveolare: un pericolo poco conosciuto

L’echinococcosi alveolare, una malattia parassitaria potenzialmente mortale, sta suscitando un interesse crescente a causa della sua complessità e rarità. Causata dal verme Echinococcus multilocularis, questa patologia colpisce principalmente le persone che vivono a stretto contatto con ospiti serbatoio, come volpi e cani, nelle regioni in cui il parassita è endemico. Sebbene relativamente rara, l’echinococcosi alveolare rappresenta una sfida diagnostica a causa della sua sintomatologia insidiosa e della necessità di un approccio multidisciplinare per una gestione efficace.

Qual è l’agente patogeno?

L’echinococcosi alveolare è causata dalla larva di un verme piatto della famiglia dei Taeniidae: Echinococcus multilocularis. Il ciclo di vita del parassita prevede tre compartimenti principali:

• gli ospiti definitivi (principalmente carnivori come le volpi e, in misura minore, cani e gatti),
• ospiti intermedi (roditori)
• e l’ambiente.

I carnivori sono i principali serbatoi del verme echinococco adulto.

Il ciclo di sviluppo è il seguente:

1. I vermi adulti risiedono nell’intestino degli ospiti definitivi (principalmente volpi), dove producono uova. Le uova vengono espulse nell’ambiente con le feci.
2. Gli ospiti intermedi (spesso roditori) ingeriscono accidentalmente le uova del parassita mangiando piante contaminate da escrementi.
3. Le uova ingerite si schiudono in larve di echinococco(metacestodi) che si sviluppano nel fegato o nei polmoni degli ospiti intermedi.
4. Quando i carnivori (volpi, cani o gatti) predano i roditori infetti, il ciclo vitale del parassita si conclude. I carnivori ingeriscono i protoscolici presenti nei tessuti dei roditori, dove si sviluppano rapidamente in vermi adulti.

Cani e gatti possono essere contaminati da Echinococcus multilocularis, ma svolgono un ruolo minore nel ciclo epidemiologico del parassita. Le uova di Echinococcus sono altamente resistenti e possono sopravvivere nell’ambiente per oltre un anno. Anche il lavaggio intensivo non garantisce l’eliminazione totale delle uova del parassita e solo la cottura di frutta e verdura a oltre 60°C può eliminare il rischio di contaminazione. Il congelamento domestico non inattiva le uova del parassita.

Quali sono i sintomi negli animali?

L’Echinococcus multilocularis può infettare diverse specie, in particolare carnivori come volpi, cani e talvolta gatti. I carnivori svolgono un ruolo cruciale nel ciclo di vita del parassita in quanto ospiti definitivi. Ospitano i vermi adulti nel loro intestino e rilasciano le uova del parassita nell’ambiente attraverso le feci. Inoltre, i roditori selvatici, in particolare le arvicole, fungono da ospiti intermedi nel ciclo del parassita, ospitando le larve di echinococco e contribuendo così alla diffusione della malattia.

La distribuzione geografica dell’Echinococcus multilocularis è limitata all’emisfero settentrionale, soprattutto nelle regioni a clima freddo. In Europa, i casi di infezione sono più frequenti nei Paesi settentrionali e orientali come Svizzera,Germania, Belgio eItalia, oltre che in alcune regioni della Francia. In Francia, i focolai sono concentrati soprattutto nel nord-est e nel Massiccio Centrale, dove le condizioni ambientali favoriscono la sopravvivenza e il ciclo di trasmissione del parassita.

I sintomi dell’infezione da Echinococcus multilocularis spesso non sono evidenti negli animali. Nelle volpi, la malattia rimane generalmente asintomatica, rendendo difficile l’individuazione dell’infezione senza studi epidemiologici approfonditi. Nei cani, i sintomi possono includere segni digestivi come diarrea e coprofagia, anche se nella maggior parte dei casi la presenza di echinococchi adulti nell’intestino non porta a manifestazioni cliniche evidenti. È quindi essenziale effettuare analisi delle feci per rilevare la presenza del parassita negli animali domestici.

Come si trasmette questo parassita?

L’Echinococcus multilocularis si trasmette principalmente attraverso il tratto digestivo. I carnivori contraggono il parassita mangiando piccoli roditori infettati da Echinococcus multilocularis. Una volta infettati, i carnivori ospitano il verme nell’intestino tenue ed espellono nelle feci le microscopiche uova del parassita, che aderiscono saldamente alle piante e al terreno, essendo altamente resistenti alle condizioni ambientali.

I carnivori fungono da ospiti definitivi, ospitando la tenia matura nel loro intestino dopo aver ingerito i visceri di ospiti intermedi contenenti le larve del parassita. I roditori contribuiscono alla trasmissione ingerendo cibo o acqua contaminati dagli escrementi dei carnivori, che contengono le uova del parassita.

Esistono diversi genotipi di Echinococcus granulosus, alcuni con preferenze specifiche in termini di ospiti intermedi. Sebbene l’echinococcosi alveolare derivi generalmente da un ciclo che coinvolge animali selvatici come volpi e piccoli mammiferi, anche cani e gatti domestici possono fungere da ospiti definitivi per il parassita.

Nell’uomo la trasmissione avviene principalmente per via orale. Gli individui ingeriscono accidentalmente le uova del parassita presenti su piante contaminate, come verdure, funghi o bacche selvatiche, o portando alla bocca mani contaminate da uova presenti sulla pelliccia di animali portatori come cani e gatti. Gli esseri umani fungono quindi da ospiti intermedi accidentali, sostituendosi ai roditori nel ciclo di trasmissione.

Come si presenta l’echinococcosi alveolare nell’uomo?

L’echinococcosi alveolare è una malattia rara, limitata alle aree colpite dalla malattia animale. I casi sono quindi poco frequenti e si concentrano nelle aree in cui il parassita è presente, principalmente nelle regioni in cui prevalgono ospiti definitivi come le volpi.

Nelle regioni colpite, chiunque lavori a contatto con animali infetti come volpi, cani e gatti, o manipoli terra e piante a bassa crescita come denti di leone, fragole e mirtilli, è a maggior rischio di infezione. Le persone che lavorano nell’agricoltura, nel giardinaggio o nella silvicoltura in queste aree sono particolarmente a rischio.

Il periodo di incubazione dell’echinococcosi alveolare è spesso asintomatico per diversi anni, fino a 10-15 anni. Tuttavia, una volta comparsi i sintomi, la malattia può progredire rapidamente. I sintomi più evidenti sono l’ingrossamento del fegato (epatomegalia), i dolori addominali e talvolta l’ittero dovuto al danno epatico.

La malattia è caratterizzata dal lento sviluppo di una lesione primaria simile a un tumore, generalmente localizzata nel fegato. Le cisti larvali possono diffondersi ad altri organi adiacenti o distanti, come milza, polmoni o cervello, attraverso il sangue o il sistema linfatico. Nell’uomo, la forma larvale della malattia colpisce gravemente i tessuti infetti, portando all’insufficienza d’organo e alla morte se non trattata.

La diagnosi di echinococcosi alveolare viene spesso fatta incidentalmente durante esami di diagnostica per immagini eseguiti per altri motivi medici. La malattia può essere confermata da tecniche di diagnostica per immagini come l’ecografia, la TAC o la risonanza magnetica, nonché da specifici esami del sangue per rilevare la presenza di anticorpi contro il parassita.

Come viene diagnosticata la malattia?

L’echinococcosi viene diagnosticata con diversi metodi, tra cui la diagnostica per immagini, i test sierologici e l’esame del liquido delle cisti.

La tomografia computerizzata(TC), la risonanza magnetica (RM) e l’ecografia dell’addome sono strumenti essenziali per la diagnosi di echinococcosi. Queste tecniche possono rivelare la presenza di cisti figlie e di sabbia idatidea nel fegato, ma distinguere tra cisti idatidee semplici e altre lesioni addominali può essere difficile. La presenza di sabbia idatidea nel liquido aspirato dalle cisti è diagnostica e i criteri dell’OMS sono utilizzati per classificare le cisti in base alla loro attività. Le manifestazioni polmonari assumono generalmente la forma di masse polmonari rotonde o irregolari.

I test sierologici, come il test di immunoassorbimento enzimatico e il test di emoagglutinazione indiretta, sono sensibili nel rilevare l’infezione. La conferma dell’infezione può essere ottenuta con la rilevazione degliantigeni echinococcici mediante immunodiffusione o immunoblot. L’iper-eosinofilia può essere rilevata da un emocromo (CBC).

L’esame del liquido aspirato dalle cisti conferma la diagnosi identificando la presenza di sabbia idatidea e altre caratteristiche specifiche dell’echinococcosi.

La diagnosi precoce di echinococcosi è fondamentale per orientare le opzioni terapeutiche. Attualmente, i progressi nella consapevolezza dei medici e l’uso diffuso degli ultrasuoni hanno permesso una diagnosi più precoce della malattia. Le diagnosi accidentali sono diventate più frequenti, spesso grazie a esami di diagnostica per immagini o esami del sangue effettuati per altri motivi medici.

La sierologia dell’echinococcosi alveolare è generalmente richiesta come test di seconda linea e può confermare la diagnosi nella maggior parte dei casi. Ulteriori esami morfologici possono spesso confermare la diagnosi nei casi dubbi. La biopsia ecoguidata è raramente necessaria per stabilire la diagnosi, dati i rischi associati a questa procedura.

Qual è il trattamento appropriato?

Il trattamento dell’echinococcosi alveolare si basa su principi fondamentali . Ovvero, diagnosi precoce seguita da chirurgia radicale e profilassi antinfettiva con albendazolo. Quando i medici diagnosticano la malattia in fase precoce e possono intervenire chirurgicamente, eseguono un’exeresi completa delle lesioni per consentire la guarigione. Tuttavia, in molti casi la malattia è già progredita al momento della diagnosi. Ciò rende necessaria la chirurgia palliativa. Tuttavia, i medici devono accompagnarla con un trattamento antinfettivo completo ed efficace per ridurre il rischio di recidiva.

Tuttavia, il trattamento con albendazolo può causare effetti collaterali come la soppressione del midollo osseo, la tossicità epatica e la perdita temporanea dei capelli. Pertanto, durante il trattamento è necessario un attento monitoraggio dell’emocromo e degli enzimi epatici. Per i pazienti che non possono essere sottoposti a chirurgia escissionale, negli ultimi decenni sono stati compiuti progressi significativi che hanno portato a un netto miglioramento della prognosi.

Se la malattia è troppo avanzata per l’intervento chirurgico, o se la chirurgia non è un’opzione, il trattamento antiparassitario a vita può stabilizzare la malattia. In casi eccezionali, questo trattamento può persino eliminare completamente il parassita.

Il monitoraggio regolare dei pazienti con echinococcosi alveolare è fondamentale e un approccio personalizzato alla gestione è essenziale a causa della complessità della malattia. In alcuni casi, in caso di fallimento del trattamento, può essere preso in considerazione il trapianto di fegato. È inoltre importante che i pazienti mantengano uno stile di vita sano ed evitino l’esposizione al tabacco, oltre a ricevere le vaccinazioni raccomandate per prevenire le complicazioni infettive.

In caso di danni polmonari gravi, può essere necessaria l’ossigenoterapia o addirittura il trapianto di polmone nei casi più gravi. Un’altra opzione terapeutica attualmente in fase di valutazione è la terapia sostitutiva, che prevede infusioni regolari di alfa-1 antitripsina.

Come si può prevenire la contaminazione?

Per prevenire la contaminazione umana da echinococcosi, è fondamentale adottare precauzioni specifiche:

• Evitare di mangiare frutti di bosco e verdure non lavate e cucinarle correttamente. È importante notare che il congelamento a -20°C non è sufficiente a eliminare le uova di echinococco.
• Lavarsi accuratamente le mani dopo aver maneggiato la terra del giardino o aver accarezzato un cane.
• Evitare di maneggiare cadaveri di volpe.
• Non somministrare ai cani frattaglie crude.
• Somministrare ogni 4-6 settimane ai cani esposti al parassita un dewormer efficace contro l’echinococco. Questo vale in particolare per i cani che vivono nel nord della Francia, per quelli che viaggiano nell’Europa orientale e che hanno accesso all’aria aperta e per quelli che mangiano piccoli roditori. Nelle regioni meridionali, questo vale per i cani che hanno accesso alle carcasse di erbivori o che mangiano frattaglie crude.
• Somministrare un trattamento sverminante ai cani che hanno viaggiato in aree ad alto rischio durante le vacanze, per evitare contaminazioni accidentali.

La scelta del dewormer appropriato deve essere fatta su consiglio del veterinario e le istruzioni per l’uso devono essere seguite alla lettera.

È fondamentale fornire una formazione adeguata ai lavoratori esposti al rischio di echinococcosi. È necessario sottolineare le buone pratiche igieniche e le misure preventive individuali e collettive. Questa formazione comprende l’accesso all’acqua potabile, al sapone, ai materiali di pulizia monouso e a una cassetta di pronto soccorso ben attrezzata. Si raccomanda di osservare le norme igieniche, in particolare lavandosi regolarmente le mani con acqua e sapone e indossando guanti durante le attività all’aperto e la toelettatura degli animali. Si dovrebbe anche evitare di mangiare piante o frutti selvatici crudi nelle aree ad alto rischio.

Alcuni dati epidemiologici…

Per quanto riguarda la salute degli animali, l’echinococcosi non è considerata una malattia animale contagiosa. Per quanto riguarda la salute pubblica, l’echinococcosi non è una malattia umana notificabile. Attualmente non esiste una tabella delle malattie professionali specifica per questa malattia. L’Echinococcus multilocularis è classificato nel gruppo di rischio 3 del Codice del Lavoro francese.

Situazione epidemiologica

In Francia è stato istituito un osservatorio dell’echinococcosi alveolare per registrare i casi umani della malattia. Questo registro, noto come Registro FrancEchino, è stato istituito nel 1997, contemporaneamente alla rete di sorveglianza europea Eurechinoreg. Ha rivelato diverse tendenze importanti.

Il Belgio ha istituito un gruppo multidisciplinare per la valutazione e il trattamento dell’echinococcosi alveolare, denominato ECHINO-Liegi. Ha sede presso l’Università di Liegi e l’Ospedale Universitario di Liegi.

Le diagnosi sembrano essere più precoci. Questo potrebbe spiegare un aumento statistico delle forme strettamente epatiche della malattia e una diminuzione del numero di forme metastatiche. FrancEchino ha registrato 417 casi tra il 1982 e il 2009. Ciò corrisponde a una media annuale di 8-29 casi a seconda dell’anno, con un’incidenza media annuale di 0,26 casi per milione di abitanti. La maggior parte dei pazienti era sintomatica al momento della diagnosi. In genere presentavano dolore addominale e segni di colestasi. Nel 97% dei casi, la malattia aveva origine nel fegato, mentre l’8% presentava metastasi extraepatiche.

Le variazioni regionali nella prevalenza e nella carica parassitaria sono significative. Queste sono influenzate da fattori quali l’altitudine e l’ecologia del paesaggio. In Francia, ad esempio, cinque dipartimenti hanno registrato il 60% dei casi tra il 1982 e il 2009. Volpi, coyote e cani sono i principali ospiti dell’Echinococcus multilocularis. I piccoli roditori selvatici ospitano le forme larvali del parassita. L’echinococcosi alveolare è diffusa soprattutto in Europa centrale, Alaska, Canada e Siberia. È presente anche in alcune regioni della Cina, della Russia, dell’Europa continentale e del Nord America.

Questa malattia, sia essa cistica o alveolare, rappresenta un onere significativo a livello mondiale. Colpisce più di un milione di persone in tutto il mondo. I costi annuali associati al trattamento dei casi e alle perdite nel settore zootecnico sono stimati in 3 miliardi di dollari.

Sorveglianza e controllo

La disponibilità di solidi dati di sorveglianza è fondamentale per valutare l’entità della morbilità e per misurare i progressi degli sforzi per controllare l’echinococcosi alveolare. Tuttavia, come per altre malattie trascurate che colpiscono popolazioni emarginate e aree remote, i dati sono spesso limitati. Inoltre, richiedono un’attenzione particolare quando si tratta di sviluppare e valutare le strategie di controllo. La complessità della lotta all’echinococcosi alveolare risiede nel suo ciclo di trasmissione. Questo coinvolge specie animali selvatiche comeospiti definitivi e intermedi.

Studi condotti in Europa e Giappone hanno dimostrato che la sverminazione mirata di ospiti selvatici e randagi con esche contenenti antielmintici riduce significativamente la prevalenza dell’echinococcosi alveolare. D’altro canto, l’abbattimento di volpi e cani randagi sembra avere un effetto limitato. L’importanza di tali misure in relazione al loro costo rimane discutibile. La Direttiva 2003/99/CE impone agli Stati membri di istituire sistemi di monitoraggio per una serie di zoonosi. L’echinococcosi, elencata nell’Allegato I.A, è una di queste.

In Francia, la sorveglianza dell’Echinococcus multilocularis si basa su indagini ad hoc incentrate principalmente sulla volpe (ospite definitivo) e sui roditori (ospiti intermedi). L’estensione geografica della zona endemica copre le regioni della Francia orientale e centrale. Dal 2000 si è verificata un’espansione verso il nord e l’ovest del Paese, nonché nelle aree urbane.

Il Laboratorio Nazionale di Riferimento (LNR) per l’echinococcosi supervisiona i programmi di ricerca epidemiologica. Contribuisce inoltre a valutare i rischi associati all’Echinococcus multilocularis. L’Entente de Lutte Interdépartementale contre les Zoonoses (ELIZ) organizza la raccolta di campioni per la sorveglianza ad hoc dell’echinococcosi in Francia. Il Centro Nazionale di Riferimento (CNR ) per l’echinococcosi alveolare, in collaborazione con l’Università di Bourgogne Franche-Comté, monitora i casi umani. Fornisce competenze biologiche. In Francia, segnala circa 30 casi all’anno.

Azione delle autorità sanitarie

La risposta dell’OMS e di altri Paesi all’echinococcosi comporta un significativo rafforzamento degli sforzi di controllo. Dal 1985, gruppi di lavoro informali su questa malattia, sotto l’egida dell’OMS, hanno incoraggiato gli scambi scientifici. Hanno anche incoraggiato la cooperazione internazionale nella ricerca. Nel 1995, questi gruppi si sono fusi per formare il Gruppo di lavoro informale dell’OMS sull’echinococcosi . Attualmente è guidato dal professor Thomas Junghanss dell’Università di Heidelberg (Germania) e dal professor Okan Akhan dell’Università di Hacettepe (Turchia).

Nel 1995 il gruppo ha elaborato una classificazione standardizzata dell’echinococcosi . Nel 2009 ha raggiunto un consenso sulla diagnosi e sul trattamento. Ciò ha portato alla pubblicazione di linee guida aggiornate. Attualmente il gruppo sta rivedendo la diagnosi e la gestione clinica, oltre a sviluppare manuali tecnici. Sta inoltre lavorando alla raccolta e alla mappatura dei dati epidemiologici.

Le misure per combattere l’echinococcosi devono tenere conto dei cani e degli ospiti intermedi, principalmente gli ovini. Nell’ambito dell’approccio “One World, One Health”, l’OMS e l’OIE sostengono lo sviluppo di programmi di controllo. Tra gli esempi vi sono la sverminazione dei cani e la vaccinazione degli ovini.

L’OMS aiuta i Paesi a sviluppare e attuare progetti pilota per convalidare strategie di controllo efficaci.

L’OMS incoraggia approcci come quello sviluppato in Patagonia, in Argentina, che prevede la partecipazione degli operatori sanitari della comunità. Anche l’ANSES sta conducendo degli studi. Un esempio è l’analisi del DNA dei vermi del parassita Echinococcus multilocularis, per comprendere la diffusione della malattia. Ad esempio, una ricerca internazionale condotta dall’ANSES ha fatto luce sul trasporto del parassita da parte delle volpi dalle Alpi all’Europa settentrionale e orientale.